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背景和目的随着我国国民经济的不断发展,人民家庭收入和经济实力的增强,同时国家对人民卫生保健的重视,扩大了医保范围,因此,接受脾切断流术的肝硬化门脉高压的病人日益增多。肝硬化门静脉高压（portal hypertension PHT）的病人由于肝细胞的损害,肝脏假小叶生成,肝脏生理功能下降进而使进入机体药物的代谢、消除和作用效果都发生变化。肝硬化PHT的病人因为器官功能发生了变化,与器官功能正常的人相比,其药代动力学和药效动力学有明显的差异。因此提高肝硬化PHT病人手术时麻醉的安全性,减少围术期并发症的发生率,缩短病人住院时间,提高满意度是当今临床麻醉的重要课题之一。在现代临床麻醉中,肌松药是全身麻醉的重要辅助用药,临床麻醉过程中经常采用间断静脉注射,持续静脉输注或靶控输注等给药方式维持术中肌肉松驰。应用加速度仪对手术过程中肌松程度进行监测,可以帮助麻醉医生判断追加肌松药的时机,术后肌松恢复程度,判断术后拔出气管导管的时机。顺式阿曲库铵是一种中时效非去极化肌松药,是阿曲库铵的10个同分异构体之一,为顺式旋光异构体。它在人体内80%通过Hoffmann消除体内无蓄积,代谢产物无肌松效应,恢复迅速,目前顺式阿曲库铵已经广泛应用于临床麻醉中,但其应用于肝硬化PHT病人手术过程中的临床特点有待进一步讨论。本研究的目的观察顺式阿曲库铵用于肝硬化门脉高压病人静脉麻醉的肌松效应,提供诱导气管插管秀条件,血流动力学变化与不良反应,为准确估计术中追加肌松药,判断术后拔管时机,提高肝硬化门脉高压患者肌松给药的安全性和可控性提供参考。材料和方法拟择期全麻下行脾切断流手术的肝硬化PHT患者22例（男10例、女12例）,ASAⅡ-Ⅲ为Ⅰ组,拟择期全麻下行胃癌根治术早期胃癌患者20例（男10例,女10例）,ASAⅠ-Ⅱ为对照组Ⅱ组,术前30分钟所有患者均肌注阿托品针0.5 mg和鲁米那针0.1g。所有患者入室后安置TOF Watch SX加速度仪备肌松监测。麻醉诱导;咪达唑仑0.05mg/kg,依托咪酯0.2-0.3mg/kg,芬太尼2-4μg/kg,待病人意识消失后行肌松定标,调校TOF第一个颤搐反应的高度（T1）稳定在100%达5分钟后,5秒内静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,当T1抑制达最大时由同一熟练麻醉医师行气管内插管并评价插管条件。麻醉维持:异丙酚4-7 mg/kg.h,瑞芬太尼0.10-0.20μg/kg.min微量泵持续输注,两组病人肌松T1恢复至5%时,间断6次静脉注射顺式阿曲库铵（5s内注完）0.05 mg/kg。术中依据血流动力学变化来调整静脉麻醉药输注速率。监测及评价指标:（1）诱导剂量起效时间（顺式阿曲库铵注毕到T1下降达最大抑制时间）。（2）诱导剂量T1达最大抑制的程度（3）评价气管插管条件。（4）诱导剂量临床有效作用时间（自顺式阿曲库铵注毕至T1恢复达5%的时间）。（5）六次术中追加顺式阿曲库铵临床有效作用时间（自顺式阿曲库铵注毕至T1恢复达5%的时间）,末次临床作用时间（注药毕至T1恢复至25%时间）。（6）恢复指数（T1由25%恢复至75%时间）;T1恢复至90%时间;TOFR=0.7时间（7）记录注射诱导剂量顺式阿曲库铵即刻,注药后1、3、5、7、10分钟时的收缩压（systolic blood pressure SBP）,舒张压（diastolic blood pressure DBP）,平均动脉压（mean artery pressure MAP）和心率（heart rate HR）（8）记录麻醉期间的不良反应发生情况。统计学处理:采用SAS8.1统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示,符合正态分布采用t检验或方差分析,计数资料和分级资料分别采用四格表确切概率法和秩和检验,以a=0.05为显著性检验水准。结果1.一般资料:性别、年龄、体重、身高、手术时间、失血量、输液量组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。2.肝功能生化指标:白蛋白（albumin ALB）,总胆红素（total bilirubinTBIL）,凝血原时间（prothrombin time PT）,谷丙转氨酶（alanineaminnotransferase ALT）,谷草转氨酶（aspartate aminnotransferase AST）,Ⅰ组肝功能比较差,差异有统计学意义（P＜0.05）。3.药效学3.1诱导剂量起效时间Ⅰ、Ⅱ组分别5.03±1.01min,3.99±1.23min,Ⅰ组起效时间长,与Ⅱ组比较差异有统计学意义（P＜0.01）;临床有效作用时间Ⅰ、Ⅱ组分别为40.48±4.43 min,38.64±4.33 min,差异无统计学意（P＞0.05）。3.2六次追加剂量临床有效作用时间Ⅰ、Ⅱ组分别为:20.37±1.92min,20.26±2.00min,20.59±2.02min,20.67±1.91min,20.81±2.21 min,21.46±2.11 min;20.04±1.81min,20.05±1.69 min,20.17±2.06 min,20.19±1.64 min,20.27±1.64 min,21.09±2.24 min,组间,组内比较,均无统计学意义（P＞0.05）。3.3 T1恢复至25%时间Ⅰ、Ⅱ组分别为25.05±2.29 min,24.60±2.04 min,T1恢复至90%时间43.97±3.97min,42.55±3.94min,T4/T1=70%时间45.60±4.11 minVS 44.57±3.94min,恢复指数Ⅰ、Ⅱ组分别为14.71±2.88min,13.83±2.53min,两组比较无统计学意义（P＞0.05）。4.血流动力学4.1心率的变化:组内比较两组各时点间无统计学差异（P＞0.05）;组间比较各时点心率差异无统计学意义（P＞0.05）。4.2收缩压的变化:组内比较两组各时点差异无统计学意义（P＞0.05）;组间各时点差异无统计学意义（P＞0.05）。4.3舒张压的变化:组内比较两组各时点差异无统计学意义（P＞0.05）;组间比较各时点差异无统计学意义（P＞0.05）。4.4平均动脉动压的变化:组内各时点差异无统计学意义（P＞0.05）,组间各时点差异无统计学意义（P＞0.05）。5.气管插管条件及术中肌松情况二组气管插管条件优良率均为100%无统计学意义;T1最大阻滞程度均达100%。6.麻醉期间不良反应两组患者均未出现面部潮红,心率明显增快,血压显著下降,但在Ⅱ组发现1例在顺式阿曲库铵诱导3分钟后,胸前皮肤稀疏红点,心率血压并无明显变化,二十六分钟后恢复正常。结论1.3ED95剂量顺式阿曲库铵用于肝硬化门静脉高压患者能提供满意的插管条件,但起效时间慢。2.顺式阿曲库铵用于肝硬化门静脉高压患者血液动力学较稳定,不良反应少。3.顺式阿曲库铵长时间,多次间断追加用于肝硬化PHT患者作用时间无明显延长,恢复迅速。