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背景及目的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）仍然是在我国高度流行的传染病之一。由于现有抗病毒药物均不能以共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA,ccc DNA）靶点,致其在肝细胞核中持续稳定存在,成为CHB患者难以根治和停药后病毒反弹和疾病复发加重的根本原因。以实现HBs Ag清除或血清学转换为终点的临床治愈是现阶段CHB患者的主要治疗目标。通过抑制逆转录酶活性,核苷（酸）类似物[nucleos（t）ide analogues,NAs]在抑制病毒复制方面具有很强的作用,但对ccc DNA的影响不大,导致HBs Ag和HBe Ag阴转率低,一旦停用将面临较高的复发风险,大部分患者需接受长期甚至终身的治疗。聚乙二醇干扰素α（polyethylene glycol interferon-alfa,Peg-IFN-α）清除ccc DNA的能力明显优于NAs,通常在HBe Ag阴性的初治患者中HBs Ag阴转率可达30%左右,并能够在长期随访中维持该应答。但是,由于Peg-IFN-α价格昂贵、不良反应较多,且仅在少部分人群中有效。因此,基于患者利益最大化的原则,在治疗前根据患者的某些临床指标筛选出适宜人群尤为重要。基线HBs Ag定量是目前应用最广泛的Peg-IFN-a疗效预测指标,基线HBs Ag水平或治疗过程中的变化趋势能够指导治疗方案的调整,并预测停药后持久应答。如前所述,肝细胞内持续稳定存在的ccc DNA是治愈慢乙肝的最大阻碍,那么ccc DNA的定性和定量检测理应是临床评价治疗效果的最优指标。但受有创性肝活检的限制,常规检测肝细胞内ccc DNA在临床上是不可行的。血清HBs Ag可由ccc DNA产生,理论上可间接反应其活性,进而评价和预测抗病毒治疗效果。然而,由于HBe Ag阴性患者病史较长,HBV DNA片段整合于人的基因组中更普遍,由肝内ccc DNA产生的HBs Ag明显减少,此时由整合的HBV DNA片段产生的HBs Ag占据绝对优势。在这种情况下,HBs Ag与ccc DNA相关性丢失,用HBs Ag来反映ccc DNA复制转录活性并用于Peg-IFN-a疗效预测存在一定的局限性。前基因组RNA（pre-genomic RNA,pg RNA）和乙型肝炎核心相关抗原（hepatitis B core-related antigen,HBcr Ag）是ccc DNA代谢过程中的两种重要中间产物。与HBs Ag的多个来源不同,血清pg RNA和HBcr Ag的唯一来源为肝细胞内ccc DNA,因而与其相关性更强,且两指标在外周血中存在的时间长,即使在患者经抗病毒治疗后HBV DNA低于检测下限的情况下仍可以在血清中检测得到。因此,血清pg RNA和HBcr Ag可能是评价和预测PEG-IFN-a治疗效果的更优指标。基于以上背景,本研究对接受Peg-IFN-a治疗的CHB患者进行前瞻性研究,观察治疗过程中血清pg RNA、HBcr Ag以及HBs Ag的变化趋势,评价基线血清pg RNA、HBcr Ag、HBs Ag等指标对治疗后HBe Ag阴转和HBs Ag消失以及HBs Ag消失后复阳的预测效果,以期为临床治疗提供指导。本研究在中国临床试验中心注册（注册号:Chi CTR-ROC-16008735）,经过陆军军医大学第一附属医院（西南医院）伦理委员会审查批准（批件号:2015年科研第28号）。该研究得到了国家重大科技专项（2017ZX10202201）的资助。方法1.选取就诊于陆军军医大学第一附属医院（西南医院）感染科门诊的初治或NAs经治的126例CHB患者进行前瞻性研究,包括25例低水平HBe Ag阳性CHB患者和101例HBe Ag阴性CHB患者,均接受至少48周的Peg-IFN-a治疗,但不超过96周。随访在疗程结束后进行,常规每3个月返院复查1次,随访时间≥48周,中位随访时间52.5周;2.分别于基线、12周、24周、停药时及随访过程中检测血清HBs Ag、HBs Ab、HBe Ag、HBe Ab、HBV DNA水平;分别于基线、12周、24周及停药时采用乙型肝炎病毒前基因组RNA定量检测试剂盒和基于LUMIPULSE G系统的乙型肝炎病毒核心相关抗原（HBcr Ag）检测试剂盒检测患者血清pg RNA和HBcr Ag水平;3.HBe Ag阳性患者依据患者停药时HBe Ag状态分为HBe Ag阴转组（＜1.00 COI）和HBe Ag未阴转组（≥1.00 COI）;HBe Ag阴性患者依据停药时HBs Ag状态分为HBs Ag消失组（HBs Ag＜0.05 IU/m L）和HBs Ag未消失组（HBs Ag≥0.05 IU/m L）,若已经实现HBs Ag消失的患者在随访过程中出现HBs Ag复阳,则将这部分人群定义为复发;4.观察患者在Peg-IFN-a治疗过程中pg RNA、HBcr Ag、HBs Ag、HBe Ag等病毒学指标的动态变化趋势以及达治疗终点时HBe Ag阴转率和HBs Ag的消失率,采用二元logistic回归分析和受试者工作特征曲线（ROC）评估基线pg RNA、HBcr Ag以及HBs Ag水平对治疗后HBe Ag阴转和HBs Ag消失方面的预测价值,并评估在HBe Ag阴性患者中停药时pg RNA、HBcr Ag和HBs Ab水平对复发的预测价值。结果1.Peg-IFN-a治疗基线HBe Ag阳性患者的疗效预测（1）停药时共有52.00%（13/25）的患者实现了HBe Ag阴转,基线时两组患者血清pg RNA、HBcr Ag水平差异具有统计学意义（z=2.348、t=2.170,P＜0.05）;（2）基线至12周,两组患者pg RNA、HBs Ag水平下降明显,其中阴转组pg RNA下降幅度高于未阴转组（P＜0.05）,12周后两指标下降速度趋于平缓。在整个治疗过程中,阴转组在不同时间点的HBe Ag水平均低于未阴转组（P＜0.05）,两组HBcr Ag水平均呈现缓慢下降趋势,仅在12-24周时阴转组表现出较大幅度的下降（P＜0.05）;（3）ROC曲线分析显示基线pg RNA、HBcr Ag是预测HBe Ag阴转的较好指标,ROC曲线下面积为0.763,截断值为2.42 log10 copies/m L,敏感度和特异度分别为69.23%和83.33%,二元logistic回归分析表明基线pg RNA是预测治疗后HBe Ag阴转的独立因素[Exp（B）=0.448,P＜0.05];2.Peg-IFN-a治疗基线HBe Ag阴性患者疗效预测（1）停药时,101例HBe Ag阴性CHB患者中有40.59%（41/101）的患者实现了HBs Ag消失,比较HBs Ag消失组与HBs Ag未消失组基线HBs Ag水平存在显著性差异（P＜0.05）;（2）在整个治疗过程中,101例患者总体HBs Ag水平呈逐渐下降趋势,其中HBs Ag消失组患者在治疗过程中不同时间点的HBs Ag水平均低于HBs Ag未消失组,差异有统计学意义（P＜0.05）。根据基线HBs Ag水平分层,基线HBs Ag≤200 IU/m L时,治疗后HBs Ag消失率最高,达66.67%（24/36）;随着基线HBs Ag水平的增加,患者HBs Ag消失率也随之下降;（3）根据患者实现HBs Ag消失的时间将HBs Ag消失组患者分成快速应答组（≤24周）、常速应答组（24-48周）及缓慢应答组（≥48周）,快速应答组、常速应答组和缓慢应答组患者基线HBs Ag水平比较差异有统计学意义（F=13.550,P=0.001）,其中快速应答组和常速应答组基线HBs Ag水平均低于缓慢应答组（P＜0.05）;（4）回归分析显示,基线HBs Ag水平是影响治疗后HBs Ag消失的独立因素（[Exp（B）=1.001,P=0.012]）,ROC曲线下面积为0.698,截断值为210.18 IU/m L,阳性和阴性预测值分别为67.57%、75.00%;（5）根据ROC曲线分析得出的HBs Ag截断值（210.18 IU/m L）,基线时将患者分为高水平HBs Ag组（＞210.18 IU/m L）与低水平HBs Ag组（≤210.18 IU/m L）,比较两组患者治疗后HBs Ag消失率差异有统计学意义（c2=17.617,P＜0.001）;对于高水平HBs Ag患者,HBcr Ag是预测治疗后HBs Ag消失的较好指标,ROC曲线下面积为0.693,截断值为3.90 log10 U/m L,阳性和阴性预测值分别为38.71%和87.88%;（6）41例实现HBs Ag消失的患者在治疗结束时HBs Ab阳性34例（83%）,其中6例在随访中HBs Ag复阳;HBs Ab阴性的7例中3例在随访中出现HBs Ab阳转,另有3例HBs Ag复阳。二元logistic回归分析显示,停药时HBcr Ag水平是预测患者停药后HBs Ag复阳的独立因素（P＜0.05）,ROC曲线下面积为0.793,阳性和阴性预测值分别为46.15%和89.29%;HBcr Ag与HBs Ab联合预测治疗停药后复发的ROC曲线下面积为0.840,阳性和阴性预测值分别为66.67%和85.71%。结论:1.基线pg RNA≤2.42 log10 copies/m L的HBe Ag低水平阳性CHB患者经Peg-IFN-a治疗后有81.82%的概率实现HBe Ag阴转;2.对于HBe Ag阴性患者,基线HBs Ag水平越低,患者治疗后实现HBs Ag消失的可能性越大,基线HBs Ag水平越高,患者则需要更长时间的Peg-IFN-a治疗才可能实现HBs Ag消失;3.基线HBs Ag≤210.18 IU/m L的患者在治疗后有67.57%的概率实现HBs Ag消失,当基线HBs Ag＞210.18 IU/m L时,患者治疗后HBs Ag消失的概率小于30%,此时联合基线HBcr Ag＜3.90 log10 U/m L能够提高预测Peg-IFN-a治疗后应答的预测效果;4.Peg-IFN-a治疗结束时,HBcr Ag＞3.8 log10 U/m L联合HBs Ab≤51.5 IU/m L预测患者在随访过程中出现HBs Ag复阳的概率约为66.67%,临床上可根据上述两项指标数值指导患者安全停药。