第一部分七氟烷与丙泊酚麻醉对老年肿瘤患者术中血流动力学、术后认知功能及近期预后的影响目的:探讨七氟烷与丙泊酚麻醉对老年肿瘤患者术中血流动力学、术后认知功能及近期预后的影响。方法:择期行恶性肿瘤根治术患者300例,性别不限,ASA分级Ⅰ~Ⅲ,年龄65~86岁,BMI 18~25kg/m2,随机分为七氟烷组(S组)和丙泊酚组(P组),每组150例。两组均使用舒芬太尼、丙泊酚及罗库溴铵进行麻醉诱导。S组麻醉维持使用七氟烷,P组麻醉维持使用丙泊酚,两组术中麻醉深度维持在BIS值40~60。记录两组患者术前人口统计学资料、简易精神状态量表(MMSE)评分、受教育年限及术前合并症;术中血流动力学变化,包括麻醉诱导前(T0)、气管插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、切皮即刻(T3)、上拉勾或建立气腹(T4)及术毕(T5)各时点的平均动脉压(MAP)和心率(HR);术中麻醉药用量、血管活性药使用情况、BIS值变化、输液量、失血量、红细胞使用情况、尿量、手术部位、手术方式、手术时间及麻醉时间;术后睁眼时间、拔管时间、寒颤发生率、躁动发生率、麻醉复苏室(PACU)停留时间;术后肛门排气时间、并发症发生及住院时间;术后1~7d恶心呕吐(PONV)发生率、数字疼痛分级(NRS)评分、恢复质量评分量表-40(Qo R-40)总评分;术后30d全因死亡率、再次入院治疗率、二次手术发生率及术后并发症发生率;术后3个月全因死亡率、再次入院治疗率、二次手术发生率、肿瘤复发和转移发生率、欧洲癌症研究治疗组织研究的癌症患者生活质量核心量表(EORCT QLQ-C30)评分。采用意识模糊评定量表(CAM)对两组患者术前1d和术后1~7d行谵妄评估并记录术后谵妄(POD)发生情况及持续时间。S组与P组于术前1d、术后第7d和术后3个月行神经心理学测试。同时招募60名老年健康志愿者为对照组(C组),于第1d、第8d及3个月后行神经心理学测试。记录三组3个时点的神经心理学测试结果,采用Z计分法计算并判断术后认知功能障碍(POCD)发生情况。采用多因素Logistic回归分析术后7d和3个月POCD的危险因素。结果:三组基本情况差异无统计学意义(P>0.05)。T0~T5时点,S组与P组MAP、HR差异无统计学差异(P>0.05)。术中,S组与P组舒芬太尼单位时间用量、罗库溴铵单位时间用量、血管活性药使用情况、BIS平均值、输液量、失血量、红细胞使用情况、尿量、手术时间及麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)。PACU中,P组睁眼时间、拔管时间较S组明显延长(P<0.05),S组与P组PACU停留时间差异无统计学意义(P>0.05)。S组与P组术后肛门排气时间、并发症发生率及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1~3d,S组PONV发生率高于丙泊酚组,NRS评分高于P组,Qo R-40总评分低于P组(P<0.05)。术后1~7d,S组与P组POD总发生率和持续时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1~6d,两组POD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后第7d,两组无新发POD患者。与C组第8d神经心理学测试结果比较,S组和P组术后第7d视觉-语言学习测试(包括瞬时和延迟记忆)及数字-符号编码测试评分下降(P<0.05),寻迹连线测试和斯特普色词测试完成时间延长(P<0.05)。S组与P组神经心理学测试结果差异无统计学意义(P>0.05)。S组与P组POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。三组在3个月后的神经心理学测试结果差异无统计学意义(P>0.05)。S组与P组POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后30d,S组与P组的全因死亡率、再次入院治疗率、二次手术发生率及术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月,S组与P组的全因死亡率、再次入院治疗率、二次手术发生率、肿瘤复发和转移发生率、EORCT QLQ-C30评分差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logisic回归分析结果显示,年龄(≥75岁)、麻醉时间(>240min)、手术时间(>240min)、术中出血量(≥500 ml)、术中输注红细胞、术后切口感染和POD是术后7d POCD的独立危险因素;术后第7d POCD是术后3个月POCD的独立危险因素。结论:七氟烷与丙泊酚麻醉均可维持老年肿瘤患者术中血流动力学稳定。与丙泊酚麻醉比较,七氟烷麻醉缩短睁眼时间和拔管时间,降低术后早期恢复质量,但不增加POD与POCD发生率,近期预后良好。第二部分奥沙利铂术前化疗对老年肿瘤患者术后认知功能的影响目的:探讨奥沙利铂术前化疗对老年肿瘤患者术后认知功能的影响。方法:择期全凭静脉麻醉下行胃癌、结肠癌和直肠癌根治术患者100例,性别不限,年龄65~79岁,ASA分级Ⅰ~Ⅲ级,BMI 18~25kg/m2,TNM分期Ⅱ~Ⅲ,根据术前有无奥沙利铂化疗史分为:术前化疗组(PC组)和非化疗组(NC组),每组50例。两组均采用丙泊酚,舒芬太尼及罗库溴铵进行麻醉诱导和维持,术中麻醉深度维持在BIS值40~60。记录两组患者术前人口统计学资料、简易精神状态量表(MMSE)评分、受教育年限及术前合并症;术中BIS值变化、失血量、手术技术、手术部位、麻醉时间、手术时间、血管活性药使用情况及麻醉药用量;术后睁眼时间、拔管时间、寒颤发生率、躁动发生率、麻醉复苏室(PACU)停留时间;术后并发症发生及住院时间。采用意识模糊评定量表(CAM)对两组患者术前1d和术后1~7d行谵妄评估并记录术后谵妄(POD)发生情况及持续时间。PC组与NC组于术前1d、术后第7d行神经心理学测试。同时招募25例老年健康志愿者为对照组(C组),于第1d、第8d进行神经心理学测试。测试结果采用Z计分法计算并判断术后认知功能障碍(POCD)发生情况。PC组与NC组于术后4周行认知功能电话问卷(TICS-m)评估,判断出院后轻度认知功能障碍(MCI)及痴呆(AD)发生情况。采用多因素Logistic回归分析术后7天POCD的危险因素。结果:三组基本情况差异无统计学意义(P>0.05)。术中,PC组与NC组BIS平均值、失血量、尿量、麻醉时间、手术时间、血管活性药使用情况及麻醉药单位时间用量差异无统计学意义(P>0.05)。术后1~7d,PC组与NC组POD总发生率和持续时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1~5d,两组谵妄发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后第6d和第7d,两组无新发POD患者。与C组第8 d神经心理学测试结果比较,PC组和NC组术后第7d视觉-语言学习测试(包括瞬时和延迟记忆)及数字-符号编码测试评分明显下降(P<0.05),寻迹连线测试和斯特普色词测试完成时间明显延长(P<0.05)。与NC组比较,PC组视觉-语言学习测试(瞬时记忆)和数字-符号编码测试评分明显降低(P<0.05)。PC组POCD发生率明显高于NC组(P<0.05)。PC组术后住院时间明显长于NC组(P<0.05)。术后4周,PC组TICS-m评分明显低于NC组(P<0.05),MCI发生率明显高于NC组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,年龄(≥75岁)和术前奥沙利铂术化疗是术后7d POCD的独立危险因素。结论:老年肿瘤患者术前使用奥沙利铂化疗可加重全身麻醉、手术引起的术后认知功能损害,导致术后早期POCD和MCI发生率增高、住院时间延长。第三部分麻醉深度对老年肿瘤患者术后认知功能的影响目的:探讨不同麻醉深度对老年肿瘤患者术后认知功能的影响。方法:择期全身麻醉下行恶性肿瘤根治手术患者200例,性别不限,ASA分级Ⅰ~Ⅲ,年龄65~86岁,BMI 18~25kg/m2,随机分为BIS指导组(B组)和常规麻醉组(R组),每组100例。两组均采用丙泊酚,舒芬太尼和罗库溴铵进行麻醉诱导和维持。B组以BIS值40~60为设定目标进行麻醉维持;R组采取实施麻醉和BIS监测相分离。记录两组患者术前人口统计学资料、简易精神状态量表(MMSE)评分、受教育年限及术前合并症;术中BIS值变化、失血量、麻醉时间、手术时间、手术方式、手术技术、血管活性药使用情况及麻醉药用量;术后睁眼时间、拔管时间、麻醉复苏室(PACU)停留时间;术中知晓发生率、术后肛门排气时间、并发症发生及住院时间。采用意识模糊评定量表(CAM)对两组患者术前1d和术后1~7d行谵妄评估并记录术后谵妄(POD)发生情况及持续时间。B组与R组于术前1d、术后第7d及术后3个月行神经心理学测试。同时招募50名老年健康志愿者为对照组(C组),于第1d、第8d及3个月后行神经心理学测试。记录三组3个时点的神经心理学测试结果,采用Z计分法计算并判断术后认知功能障碍(POCD)发生情况。采用多因素Logistic回归分析POD、术后7d和3个月POCD的危险因素。结果:三组基本情况差异无统计学意义(P>0.05)。术中,B组BIS平均值高于R组(P<0.05),丙泊酚单位时间用量少于R组(P<0.05)。B组与R组失血量、麻醉时间、手术时间、手术部位、手术方式、血管活性药使用情况、舒芬太尼及罗库溴铵单位时间用量差异无统计学意义(P>0.05)。在PACU中,B组睁眼时间、拔管时间及PACU停留时间均短于R组(P<0.05)。术后,B组术后肛门排气时间及术后住院时间均短于R组(P<0.05),两组无术中知晓发生且术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1~7d,B组POD总发生率明显低于R组(P<0.05),POD持续时间明显长于R组(P<0.05)。术后1~6d,两组谵妄发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后第7d,两组无新发POD患者。与C组第8d神经心理学测试结果比较,B组与R组术后第7d的视觉-语言学习测试(包括瞬时和延迟记忆)及数字-符号编码测试评分明显下降(P<0.05),寻迹连线测试和斯特普色词测试完成时间明显延长(P<0.05)。与R组比较,B组视觉-语言学习测试(包括瞬时和延迟记忆)评分明显升高和斯特普色词测试完成时间明显缩短(P<0.05)。B组与R组POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。3个月后,三组间神经心理学测试结果差异无统计学意义(P>0.05)。B组与R组POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logisic回归分析结果显示,年龄(≥75岁)和术中持续BIS值<40(≥30 min)是术后7d POD的独立危险因素;年龄(≥75岁)、麻醉时间(>240min)、手术时间(>240min)和POD是术后第7d POCD的独立危险因素;年龄(≥75岁)是术后3个月POCD的独立危险因素。结论:术中麻醉深度维持在适宜范围(BIS值40~60)可避免术中知晓、减少术中麻醉药使用剂量、缩短麻醉复苏时间和术后住院时间,降低POD发生率、缩短POD持续时间及减轻术后早期认知功能损害程度,促进老年肿瘤患者术后康复。