研究背景肩关节脱位在全身大关节脱位中最为常见,每年发病率为0.112‰,其中前脱位约占肩关节脱位的95%以上。当前治疗仍然存在争议。对于初发性肩关节脱位,传统治疗方案为手法复位、内旋位固定,该治疗方案应用普遍,但并不能有效降低肩关节脱位复发率,特别是在年轻患者中的复发率甚至可以达到90%。基于对尸体标本和肩关节磁共振的研究,当肩关节处于外旋位时或许有利于预防肩关节脱位的复发。Itoi和Liavaag等学者各自对手法复位后固定的位置开展了相关临床研究,其研究结论存在一定差异。另外,在多个研究中提到手术修复Bankart损伤可以减少初发性肩关节脱位复发率,与保守治疗相比,其对术后复发的减低程度有待进一步研究。复发性肩关节前方不稳定多见于青壮年,其保守治疗效果不佳,当前主要为关节镜下和开放手术治疗。传统的开放Bankart修复手术和关节囊紧缩被认为是治疗肩关节前方不稳的“金标准”,随着关节镜设备的改进及医生对肩关节认识的提高,关节镜下手术治疗肩关节前方不稳定趋于成熟。近年国外学者采用Meta分析和系统评价对此进行了相应研究,但是纳入文献存在差异；国内尚无相关文献报道。因此,本文采用Meta分析方法全面比较各种治疗方案对初发性及复发性肩关节脱位的治疗效果,以期对临床选择治疗方案提供循证依据。目的1.系统评价初发性肩关节脱位保守治疗外旋位和内旋位固定,以及手术治疗和保守治疗的临床疗效。2.系统评价关节镜下和开放手术治疗青壮年复发性肩关节前方不稳定的疗效。材料与方法1.根据不同按PICO程式(Participant,Intervention,Comparator,Outcome)制定相应的详细的纳入与排除标准(包括研究对象的特征、干预措施以及结局指标的测量),同时根据拟定的上述标准制定出系统、全面的检索策略,所选择的文献设计类型为随机对照试验(Randomized ControlledTrials, RCTs)或半随机对照试验(Quasi Randomized Controlled Trials, Quasi-RCTs)。2.计算机检索Cochrane图书馆、Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据摩、中国期刊全文数据库和维普全文数据库,手工检索相关文献的参考文献及《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国矫形外科杂志》、《骨与关节损伤杂志》等4种中文主要骨科杂志。收集并筛选出符合纳入与排除标准的RCTs或Quasi. RCTs研究文献,包括初发性及复发性肩关节脱位治疗方案比较的RCTs或Quasi. RCTs。3.按照随机对照试验的质量评价标准严格评价各个相关纳入研究的方法学质量,评价条目包括对随机方法、随机分配方案隐藏、盲法实施和失访的描述。各个纳入研究的真实性可根据Cochrane系统评价员手册推荐的简单评估法进行质量分级,包括A、B、C三个等级。4.在严格质量评价后,对收集的各相关研究进行资料数据提取,主要是结局测量指标的数据提取,采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(Relative Risk, RR)表示,计量资料采用加权均数差(Weighted Mean Difference, WMD)表示,两者均给出95%可信区间(Confidence Interval, CI)。各研究合并前先分析临床异质性,若干预措施不同,则采用亚组分析。研究间统计学异质性检验采用卡方检验,以α=0.1为检验水准。无统计学异质性时采用固定效应模型分析。如存在统计学异质性,则采用随机效应模型进行分析。对无法行定量合成或者极低事件发生率的测量指标,则通过描述进行定性评价。结果1.检索结果按检索策略和资料收集方法。初发性肩关节脱位治疗,最终检索到相关文献459篇,通过阅读标题和摘要初步筛选出21篇。再进一步阅读全文,纳入比较内旋位与外旋位固定治疗初发性肩关节脱位的5个RCT,纳入比较手术和保守治疗初发性肩关节脱位的4个RCT和2个CCT,按文献质量评价标准,纳入的11个研究中,9篇B级文献,2篇C级文献。复发性肩关节脱位治疗,最终检索到相关文献484篇,通过阅读标题和摘要初步筛选出17篇。再进一步阅读全文,最终纳入5个RCT研究,按文献质量评价标准,本研究所纳入的5个研究中,4篇B级文献,1篇C级文献。纳入文献均以全文形式发表,且均为英文文献。2.Meta分析结果2.1初发性肩关节脱位的治疗2.1.1外旋位和内位位固定比较术后复发率纳入的5个研究中均记录了术后整体的复发率,4个研究记录了完成术前治疗计划组别的复发率,4个研究(1个研究纳入群体均小于30岁)可提取小于30组别的术后复发率,3个研究可提取大于30岁组别的术后复发率。各组别的异质性检验结果依次(I2=57%,P=0.06)、(,2=48%,P=0.12)、(I2=42%,P=0.16)、(I2=0%,P=0.64),整体的组别有统计学意义,余3个组别无明显统计学意义,采用固定效应模型。两种固定方式术后复发率在整体组别(RR=0.77,95%C10.58～1.02)、完成术前治疗计划组别(RR=0.76,95%C10.51～1.13)、大于30岁组别(RR=0.79,95%C10.29～2.11)三个组别均无统计学意义,在小于30岁组别(RR=0.52,95%C10.36～0.76)有统计学意义,说明对于初发性肩关节脱位在小于30岁组外旋位优于内旋位固定,其余组别两种固定方式间无显著差异。由于纳入文献数量限制,未行敏感性分析。2.1.2手术和保守治疗初发性肩关节脱位术后复发率纳入的6个研究均记录了随访期间的复发率,由于对手术和保守的定义存在差异,固分2个亚组分析,4个研究比较手术修复与传统保守治疗,2个研究比较手术修复与关节镜灌洗。各组间差异性比较(I2=00%,P=0.38),固采用固定效应模型。两种治疗方案术后复发率在各亚组内分别为(RR=0.22,95%CI0.12～0.40)和(RR=0.11,95%CI0.04～0.30),亚组合并后(RR=0.17,95%CI0.10～0.29),均有统计学意义,说明初发性肩关节脱位手术治疗组优于保守治疗组。敏感性分析,剔除2个C级研究后,各亚组内分别为(RR=0.33,95%CI0.15～0.72)和(RR=0.11,95%CI0.04～0.30),亚组合并后(RR=0.18,95%CI0.10～0.34),仍有统计学意义,说明稳定性较好。2.2关节镜下和开放手术治疗复发性肩关节脱位2.2.1随访功能评分纳入的5个研究中4个进行术后肩关节功能的Rowe评分。关节镜下和开放手术治疗肩关节前方不稳定术后肩关节功能的Rowe评分情况,共纳入218例,其中关节镜治疗组113例,开放手术治疗组105例。各研究在术后肩关节功能Rowe评分的异质性检验无统计学意义(I2=13%,P=0.33),故采用固定效应模型分析。采用两种手术方法治疗后肩关节功能评分两者间有统计学意义(WMD=4.43,95%CI2.27～6.59),表明关节镜手术治疗组术后Rowe评分优于开放手术治疗组。2.2.2随访期间肩关节不稳定复发所有研究均对术后随访期间复发情况进行了记录,共纳入278例,其中关节镜治疗组143例,开放手术治疗组135例。各研究在术后随访期间再发不稳的异质性检验无统计学意义(I2=0%,P=0.50),故采用固定效应模型分析。两种方法治疗后随访期间肩关节不稳定复发无统计学差异(RR=1.31,95%CI0.51～3.34),表明两种手术方式治疗肩关节前向不稳定的术后再发不稳率无显著差异。2.2.3术后出现神经损伤症状纳入文献中有4个研究描述了术后神经损伤情况。共纳入218例,其中关节镜治疗组113例,开放手术治疗组105例。各研究在术后神经损伤的异质性检验无统计学意义(I2=35%,P=0.22),故采用固定效应模型分析。两种r手术方式术后神经损伤比较无统计学意义(RR=0.51,95%CI0.11～2.32),表明两种手术方式治疗肩关节前向不稳定发生神经损伤的几率无显著差异。2.2.4术后各种原因导致再手术纳入文献中有2个研究描述了术后再手术情况。共纳入117例,其中关节镜治疗组62例,开放手术治疗组55例。各研究在术后再手术的异质性检验无统计学意义(I2=48%,P=0.17),故采用固定效应模型分析。两种手术方式术后再手术比较无统计学意义(RR=0.48,95%CI0.11～2.27),表明两种手术方式治疗肩关节前向不稳定的术后再手术可能性无显著差异。2.2.5术后恢复伤前工作状态或活动能力纳入文献中有2个研究记录了术后恢复伤前工作或活动情况。共纳入105例,其中关节镜治疗组53例,开放手术治疗组52例。各研究在术后恢复伤前工作和活动的异质性检验无统计学意义(I2=65%,P=0.09),故采用随机效应模型分析。两种手术方式术后恢复伤前工作或活动能力比较无统计学意义(RR=0.96,95%CI0.80～1.15),表明两种手术方式治疗肩关节前向不稳定,术后恢复伤前工作或活动能力无显著差异。2.2.6敏感性分析由于纳入研究质量限制,仅对关节镜下和开放手术治疗肩关节前向不稳定的术后Rowe评分做敏感性分析。排除1篇RCT后,关节镜下和开放手术治疗肩关节前向不稳的术后Rowe评分差异仍有统计学意义(WMD=5.03,95%CI2.77～7.28)。说明该项指标Meta分析的稳定性良好。结论1、对于预防初发性肩关节脱位治疗后复发,与传统手法复位、内旋位固定相比较,外旋位固定在年轻患者(≤30岁)有一定优势；与保守治疗相比较,手术治疗明显优于保守治疗。2、对于青壮年复发性肩关节前方不稳定,与开放手术治疗相比,关节镜治疗术后康复较快,并可获得较优的肩关节Rowe评分,但术后神经损伤及复发率两种方式间无差异。3、今后还需要进一步开展设计良好、方法学质量更高的随机对照试验,特别是进行大样本的多中心随机对照试验以增加证据的强度。