[研究背景] 侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病，包括局限性的单一器官感染和2个或2个以上器官(组织)侵犯的系统性真菌感染。侵袭性真菌感染好发于免疫功能低下、菌群失调的特殊人群。 急性白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤，约占儿童恶性肿瘤的30％，其中急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)的发病率是急性髓系白血病的5倍以上。近20年来，ALL的疗效和预后已有显著的提高，目前欧美发达国家ALL5年生存率已达78％～85％，中标危ALL治愈率(至少10年无病生存)达80％[1]。新的资料显示在不久的将来ALL治愈率将接近90％[2]，这表明儿童ALL是完全可以治愈的疾病。儿童急性白血病(acute leukemia，AL)患者由于疾病本身及强烈的放、化疗，使其成为侵袭性真菌感染的高危人群，目前真菌感染已成为白血病患儿的常见并发症和重要死亡原因之一，约占医院获得性感染的8％～15％，并成逐年上升趋势。因此，提高儿童白血病患儿合并IFI的治愈率是提高儿童白血病患儿存活率的关键手段之一。 侵袭性真菌感染的诊断标准一直存在争议。2002年，欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(EORTC/IFICG)以及美国国立变态反应和感染病研究院真菌研究组(NIAID MSG)，制定了癌症、造血干细胞移植及免疫缺陷患者IFI的定义，并依据真菌感染的可能性，将IFI诊断定义分3个级别：确诊病例、拟诊病例和疑似病例。2005年，中国侵袭性真菌感染工作组参照国际标准对我国IFI的诊断标准达成共识，血液病/恶性肿瘤及造血干细胞移植患者IFI的诊断应参考宿主因素，并结合临床症状与体征(临床标准)和相关实验室检查(微生物标准)进行分层诊断，分别为确诊、临床诊断及拟诊。 近10年来，IFI虽然得到了广泛的重视，但由于缺乏特异的临床表现和敏感的实验室检查方法，给早期诊断带来了困难，漏诊率高，导致治疗延迟是治疗失败的主要原因。重视侵袭性真菌感染的早期诊断和早期治疗，是提高白血病患儿生存率的关键。就IFI的治疗来说，传统的抗真菌药物抗菌谱窄、副作用大，给临床应用带来了限制。目前，已有大量新型抗真菌药问世，其抗菌谱广、副作用小，为临床治疗提供了更多的选择。但是新型抗真菌药价格昂贵，也给临床应用也带来了一定的限制。目前，无论哪种抗真菌药物，其对IFI感染的治愈率均约为40～50％。 目前国内外文献报道的IFI研究对象大多数为成人患者，因此，现有的IFI诊断标准、抗真菌药物的疗效，剂量及副作用的观察都是以成人为标准，儿童IFI的文献报道很少。目前尚未规范儿童IFI的诊断标准，对于各种抗真菌药物在儿童IFI治疗中的用法和安全性的研究罕见报道。我科儿童恶性血液病患者多，从2000年起我们已非常重视真菌感染的诊断和治疗，对IFI患儿采取早期病原学检查，如多种组织的真菌培养等，以利早期诊断。在治疗方面，我们采用经验性治疗、抢先治疗、联合用药及局部手术等方法，以提高IFI的治愈率。因此，本研究回顾性分析我科近5年来IFI的发病率、病死率、感染诱因、感染菌谱、临床表现、治疗效果及多种抗真菌药物的安全性。 [研究对象与方法] 一研究对象 2004年1月～2008年11月在我院儿科血液区住院确诊为急性白血病的住院化疗患儿201例，共420例次。 二研究方法 1.对2004年1月～2008年11月在我院儿科血液区住院确诊为急性白血病的420例次儿童患者进行分析，了解我科儿童急性白血病合并侵袭性真菌感染的发病率、病死率、感染部位、临床表现、菌种构成。 2.回顾性分析入选患儿的性别、急性白血病类型、中性粒细胞缺乏时间、有无长期使用广谱抗生素、不同治疗阶等临床资料，先进行单因素分析，筛选出与儿童IFI有关的危险因素，再将其纳入Logistic回归进行多因素分析。 3.对诊断为侵袭性真菌感染的54例(其中确诊12例，临床诊断9例，拟诊33例)，进行诊断级别与疗效分析，从而评价我科白血病患儿合并IFI的治愈率、不同抗真菌药物及其联合使用的疗效及安全性。 三统计学方法 用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，两个、多个样本率的比较用x2检验分析，相关性分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。 [研究结果] 1.急性白血病合并IFI的发病率和病死率：420例次儿童急性白血病中合并侵袭性真菌感染54例，感染率为12.8％，其中确诊12例(22.2％)(血培养阳性8例，骨髓培养阳性1例，中段尿培养1例，组织活检2例)，临床诊断9例(16.7％)，拟诊33例(61.1％)，无效死亡率为13例(24.1％)。 2.IFI的感染部位：感染部位以呼吸道最常见(44.4％)，其次是口腔(13％)、败血症(14.8％)、消化系统(7.4％)、泌尿系统(3.7％)、中枢神经系统(3.7％)；另外，有8例感染部位不明确。 3.IFI的临床表现：儿童侵袭性真菌感染临床表现无特异性，大部分以发热为首发症状，同时先后出现病变系统的症状，但与细菌感染相比，其临床中毒症状轻，病情发展相对缓慢，无感染性休克发生。 4.IFI的影像学表现：肺部高分辨CT的病灶改变早于呼吸系统临床症状，特征性的CT表现主要为多发性高密度小节结影，由胸膜延伸至肺组织的楔型高密度影，肺曲霉菌感染CT典型表现为：“晕轮征”、“新月征”。有1例念珠菌肺炎表现为双肺弥漫分布的粟粒影，与粟粒性肺结核极其相似，另1例未明菌种的真菌性肺炎表现为双肺“树芽征”。非典型的CT表现主要为双肺透亮度下降，呈磨砂样改变；可见弥漫结节、小斑片状密影及支气管充气征。消化系统感染者，腹部B超肝脾内可见：大小不等的混合回声区，似“牛眼”。 5.病原学：共检出真菌24株(血培养8株，痰培养8株，大便培养2株，尿培养2株，组织活检3株，骨髓培养1株)，其中白色念珠菌11株，近平滑念珠菌1株，热带念珠菌1株，酵母样真菌5株，曲霉菌4株，未分类真菌2株。本研究中54例侵袭性真菌感染病例中17例进行了G实验、GM实验，仅5例出现阳性，其中3例G实验阳性，2例GM实验阳性。 6.IFI的感染诱因素分析：中性粒细胞<0.5×109/L持续时间≤7d、7～13d、14～20d、≥21d的患儿IFI的发生率分别为5％、16.4％、20.4％、28.6％，差异有统计学意义(P<0.05)；IFI发生前接受长期抗生素治疗组IFI发生率为18.9％，IFI发生前未接受长期抗生素治疗组IFI发生率为1.3％，两组差异有统计学意义(P<0.01)；诱导缓解组、巩固强化组、复发后诱导缓解组、HSCT术后组IFI的发生率分别为14.5％、5.2％、20％、56.3％，差异有统计学意义(P<0.01)，将以上有统计学意义的临床因素纳入多因素Logistic回归分析显示：粒细胞缺乏、长期使用广谱抗生素、诱导缓解化疗是儿童IFI的独立危险因素(分别为：OR=1.346 P=0.039、OR=9.877 P=0.002、OR=3.868 P=0.003)。急性白血病患儿的性别、白血病类型与IFI的发生无关(P>0.05)。 7.IFI的治愈率：54例IFI中13例无效死亡，总治愈率为75.9％。其中，确诊病例、临床诊断及拟诊的治疗治愈率分别为83.3％、66.7％、75.8％，三者差异无统计学意义(P>0.05)。 8.IFI与不同抗真菌时间的关系：患儿在出现发热后，7天内用抗真菌药与7天后用抗真菌药的有效率分别为95％和67.6％，二者差异有统计学意义(P<0.05)。提示越早应用抗真菌药物疗效越好。 9.不同抗真菌药物疗效的比较：我们根据多年的治疗经验，均选用广谱抗真菌药物，其中两性霉素B20例，伏立康唑14例，卡泊芬净6例，三者的总有效率分别为80％、85.7％、66.7％，差异无统计学意义(P>0.05)。因一种抗真菌治疗效果欠佳加用其他抗真菌行二联或三联抗真菌治疗14例，治愈率为64.3％。 10.不同抗真菌药物安全性的比较：单用两性霉素B中普通两性霉素B6例，5例出现毒副作用，脂质体两性霉素B14例，8例出现明显度副作用，均表现为寒战、高热、低钾、转氨酶升高、BUN升高。将剂量减少及对症处理后好转，所有患儿均能耐受，无终止用药者。伏立康唑及卡泊芬净无明显副作用。联合用药中除因应用两性霉素B而出现的副作用外，未表现出更严重的毒副作用。 [研究结论] 1.我科近5年来儿童急性白血病合并侵袭性真菌感染的发病率为12.8％，其中感染部位以呼吸道最常见，感染菌种以白色念珠菌为主。 2.采取分层诊断、分层治疗，我科近5年来儿童急性白血病合并IFI治愈率为75.9％，较前得到明显的提高。早期(发热7天内)应用抗真菌药物可明显提高真菌治愈率(95％VS67.6％)。 3.长期广谱抗生素的使用、中性粒细胞缺乏、诱导缓解化疗是儿童侵袭性真菌感染的危险因素；其中，粒细胞缺乏持续时间越长，则侵袭性真菌感染的发生率越高。 4.两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净三者之间抗真菌疗效无明显差异，但是后二者副作用小；单独抗真菌药物治疗无效者，联合抗真菌治疗有效，并未增加毒副作用。