胰胆管合流异常是胰、胆管在十二指肠壁外汇合形成过长通道的先天性异常,十二指肠乳头部括约肌的作用不能影响整个合流部位,致使胆汁、胰液互流而引起胆胰系统疾病。如果共同通道长度成人≥15mm,小儿≥5mm,便认为是胰胆管合流异常。自1916年kozumi报告此病以来,人们对此进行了大量研究。然而胰胆管合流异常与其相关疾病如胰腺炎、胆石症、胆管炎、胆道癌、胆总管扩张等疾病的关系仍未明了,并且以往的研究大多限于临床病例资料及影像资料回顾。为此我们通过胎儿尸体解剖来了解胰胆管合流处的解剖,建立动物实验模型探讨胰胆管合流异常对肝胆胰的损伤,并对胰胆管合流异常动物进行抗氧化治疗,为临床进一步干预提供资料。一、第一部分胎儿胰胆管解剖研究目的:通过胎儿尸体解剖的研究,探讨胎儿胰胆管合流的类型及十二指肠乳头的形状和位置,了解这一区域的解剖特点。方法:选取经水囊引产死后6h内的新鲜胎儿36例,胎龄4月～9月。切取包括胆囊、胆总管、十二指肠、胰腺的标本,观察十二指肠乳头的形状、位置。再置于福尔马林中24h,脱水、透明、浸腊、包埋。组织块以乳头为中心,横行连续切片,厚6μm,每隔5张选一张,作HE染色。显微镜下观察胰胆管合流的类型。结果:1)十二指肠大乳头有半球形21例(58.1%),圆柱形9例(25%),扁平形6例(16.9%)三种形态。乳头位于十二指肠降部上1/3部3例(8.3%),中1/3部25例(69.4%),下1/3部7例(19.4%),远部1例(2.9%)。2)存在U、V、Y和异常合流四种胰胆管合流方式,其中以Y型24例(66.7%),V型7例(19.4%),U形4例(11.1%),APBDU1例(2.8%)。结论:乳头形态位置及胰胆管合流的类型变化较多,了解这一解剖在临床有重要的意义。二、第二部分PCNA在胆管上皮细胞的表达目的:通过先天性胆总管囊肿,胆管癌和流产胎儿胆管三种标本的免疫组织化学染色,探讨PCNA在胆管黏膜上皮细胞的表达,了解胆管上皮细胞的增殖分化情况。方法:取先天性胆总管囊肿标本20例,胆管癌标本8例,流产胎儿胆管标本20例,福尔马林固定24h。标本常规石蜡包埋,切片,切片厚度3μm。作PCNA免疫组化染色。结果:PCNA阳性染色细胞核为棕色。正常胎儿胆管的表达为5.45%±1.90%,先天性胆总管囊肿的表达为47.75%±5.48%,胆管癌的表达为83.88%±7.24%。三组间的表达不同,有统计学意义。结论:PCNA在三种细胞的表达不同,先天性胆总管囊肿的上皮细胞处于增殖状态,PCNA是一种衡量细胞增殖的灵敏指标。三、第三部分胰胆管合流异常动物模型的建立目的:建立更为符合人类胰胆管合流异常特点的动物模型。方法:选用建康杂种猫15只,3月～1岁,体重3.2～5.0公斤,雌雄不限。术前禁食12h,3.5%戊巴比妥钠麻醉后,取上腹正中切口切开各层至腹腔。于胆总管进入十二指肠处旁边,切开胰腺背膜,解剖胰管,靠近十二指肠处分别纵向切开胰管、胆管长约4mm～6mm的切口。6-0线间断吻合切口,造成类似人类的胰胆管汇合的共同通道。术后20天胆道造影。结果:11只猫术后精神、食欲良好,无萎靡、烦燥等表现,造影显示胰胆管合流共同通道延长。4只于术后3、5天死亡。结论:本动物模型更接近于人类的胰胆管合流异常生理解剖,优于其他动物模型。四、第四部分胰胆管合流异常肝胆胰损伤的实验研究目的:建立更为符合人类胰胆管合流异常特点的动物模型后,观察胰胆管合流异常对肝、胆和胰腺的损伤。方法:选择10只健康杂种猫,建立胰胆管合流异常的动物模型,饲养6个月。分别于手术前及6个月后取肝、胆囊和胰腺作HE,电镜切片,测定组织中MDA,胆汁淀粉酶、PCNA,观察病理变化。结果:7只猫成活,肝胆胰都发生了明显变化。1)肝脏的变化。手术前肝脏呈淡红色,质软。6月后肝脏颜色加深、呈暗红色,有粟粒结节样改变,质地变韧。光镜下手术前肝细胞结构形态正常,无细胞变性坏死,少量炎性细胞浸润。6个月后可见大量肝细胞气球样变,炎性细胞浸润。术后6月病理切片的得分高于手术前(9:1),有统计学意义(P<0.05)。电镜下术后6个月肝细胞胞浆内出现大量脂滴;线粒体肿胀、固缩;内质网扩张囊泡化、脱颗粒;有胶原形成。2)胰腺的变化。手术前胰腺呈粉红色,表面看不到胰管。6月后胰腺颜色加重,充血、水肿,3例可见扩张的胰管。光镜下有3例可见炎性细胞浸润,4例间质血管增生、白细胞附壁。电镜下粗面内质网扩张,有的呈池状;线粒体数量增多,体积增大,崩解;高尔基复合体发达,数量增多。3)胆道的变化。6个月后胆管增粗,胆囊壁增厚,囊内胆汁稠后。光镜下手术前黏膜呈指状,数目少,无增生;6各月后上皮、黏膜增生及炎细胞浸润。电镜下手术前上皮细胞排列紧密、规则。6月后内质网扩张成囊状,细胞间隙增宽,细胞核变形。淀粉酶、PCNA计数明显高于手术前(手术前为192.08±62.04IU,7.29%±2.70%.6个月后为9368.09±2204.42IU,54.71%±10.90%.P<0.05)。结论:胰胆管合流异常时对肝、胆、胰有损伤。五、第五部分抗氧化对胰胆管合流异常损伤的实验研究目的:对胰胆管合流异常的动物模型进行抗氧化治疗,观察抗氧化治疗对胰胆管合流异常肝胆胰损伤的保护作拥。方法:13只建立胰胆管合流异常动物模型的健康杂种猫,随机分为两组:A组7只不抗氧化治疗;B组6只给予抗氧化治疗(褪黑素1mg/kg/d,腹腔注射,3月后维生素C 500mg/kg/d,维生素E 500mg/kg/d口服);一般条件下饲养6个月。观察肝、胆和胰腺组织的病理变化和MDA含量,手术前13只的作为对照C组。结果:建成的13只动物模型均成活6个月,两组肝胆胰的变化明显不同。1)肝脏的变化:C组13只猫的肝脏呈淡红色,质软,表面无结节。A组7只猫的肝脏均颜色加深、呈暗红色,有粟粒结节样改变,质地变韧。B组中有2只与A组猫无差别,另4只肝脏有针尖样小结节,颜色与A组比明显好转。光镜下C组肝细胞结构形态正常,无细胞变性坏死,少量炎性细胞浸润。A组7只猫可见大量肝细胞气球样变,炎性细胞浸润。B组2只镜下与A组无差异,另5只气球样变细胞数目明显减少,没有坏死。电镜下B组脂滴数目,线粒体肿胀,内质网扩张程度都比A组减轻。A组的MDA ( 4.697±1.957 nmol/mgprot )明显高于对照组(1.273±0.889nmol/mgprot),而稍高于B组(0.789±0.860 nmol/mgprot),(P=0.001, F=17.43)。2)胰腺的变化:对照组胰腺呈粉红色,表面看不到胰管。A组中胰腺颜色加重、不均匀,充血、水肿,3例可见扩张的胰管。B组胰腺颜色稍加重,无胰管扩张及腺体水肿。光镜下A组中有3例可见炎性细胞浸润,4例间质血管增生、白细胞附壁。B组未见炎性细胞浸润,2例间质血管内白细胞增多。电镜下A组粗面内质网扩张,有的呈池状;线粒体数量增多,体积增大,崩解;高尔基复合体发达,数量增多(图5-13、14);B组胰酶分泌减少,较A组减轻。B组MDA(0.927±0.880 nmol/mgprot)低于对照组(1.234±0.716nmol/mgprot)和A组(2.900±1.888 nmol/mgprot)。ANOVA检验,P=0.0215, F=4.80。3)胆道的变化:A组较对照组胆管增粗,胆囊壁增厚,囊内胆汁稠后;B组和A组比无明显变化。光镜下对照组粘膜呈指状,数目少,无增生;A组上皮、黏膜增生及炎细胞浸润。部分胆管壁纤维组织增生。电镜下对照组上皮细胞排列紧密、规则。A组内质网扩张成囊状,细胞间隙增宽,细胞核变形,B组较A组好转。胆汁淀粉酶A组(9368.09±2204.42IU),B组(8746.25±2077.95IU)。t检验,P=0.642>0.05,无统计学意义。PCNA计数:对照组(7.29%±2.706%),A组(54.71%±10.90 %)高于B组(48.17%±13.06%)。ANOVA检验,P=0.001, F=48.11,有统计学意义(表5-4)。MDA:对照组1.095±0.653nmol/mgprot , A组2.745±1.533 nmol/mgprot , B组1.302±0.771nmol/mgprot。ANOVA检验,P=0.0168, F=5.17,有统计学意义。结论:抗氧化治疗对APBDU有效。