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背景急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是世界范围内较为常见的急危重症,以高发病率和高死亡率为主要特征。其发病原因是由于冠状动脉供血急剧下降或者中断,使相应心肌发生严重的持久缺血而最终引发的缺血性坏死,为严重危害人类生命健康的心脏疾病之一。随着经济和社会不断发展,人类老龄化进程加快,心血管事件的发生率增高,特别是心肌梗死所引起的充血性心力衰竭以及恶性心律失常,是造成患者高死亡率的主要因素。我国也已步入人口老龄化阶段,因此急性心肌梗死的发病人数逐年增多。心肌梗死的治疗原则主要是尽快对患者采取抢救措施,用以恢复心肌的血液灌注,从而最大程度地挽救濒死心肌,遏制心肌梗死范围的继续扩大,缩小心肌缺血范围,从而最终达到保护以及维持心脏的正常生理功能、降低并发症发生风险的目的。除此之外,还应当重视对心肌梗死患者的长期治疗,用于预防再梗死以及猝死的发生。同时,在治疗过程中还应当阻止动脉粥样硬化的发生和发展,采取相应措施稳定或者消退已经存在的粥样斑块。随着近几年来溶栓、冠状动脉介入手术在临床上的广泛应用,同时新的有效药物的不断研发,在治疗急性心肌梗死方面取得了突破性进展,有效地降低了心肌的梗死率,最终亦有效改善了心肌梗死患者的预后。经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention,PCI)是目前医学界公认的在开通冠状动脉狭窄、闭塞血管中最为行之有效的治疗措施,特别是在对急性心肌梗死患者的治疗当中收效显著。PCI为临床上所采用的诸多心肌血流重建术中创伤性最小的一种,其在ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者治疗过程中在及时开通闭塞血管方面具有显著效果。但国内外大量临床研究显示,尽管PCI在治疗急性心肌梗死方面具有确定的疗效,但PCI过程中会损伤血管内膜、激活血小板使血栓发生的风险增高,因此PCI过程中采取抗栓治疗显得尤为重要。替罗非班为一种血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,为抗血小板药物,能够有效抑制血栓形成,因此在临床上应用于急性心肌梗死的治疗中。目前常规的替罗非班给药途径为经静脉内注射给药,而冠状动脉内注射则能够使药物直接作用于冠状动脉病变部位,同时不需要通过体循环以及肝脏代谢,能够使冠状动脉微循环内的有效药物作用浓度提高数百倍,从而更好的起到抑制血小板聚集的功能。除此之外,冠状动脉内注射替罗非班还能够减小PCI治疗过程中由于微血栓脱落而导致的远端血管栓塞的发生风险,从而对心肌循环的改善具有促进作用,同时还能够提高梗死相关血管的再灌注,在提高PCI治疗成功率方面具有明显优势。目的为了比较研究替罗非班不同给药途径对ST段抬高急性心肌梗死患者左心室功能以及预后的影响,本研究选择95例ST段抬高急性心肌梗死接受PCI治疗的患者,确定经冠状动脉内以及经静脉内给予替罗非班的两种给药途径,同时就上述两种给药途径的疗效以及应用价值进行比较,分析两种方法的临床治疗特征。除此之外,进一步分析研究替罗非班不同给药方式对PCI术后患者血小板功能的影响及其作用机制。旨在为明确替罗非班不同给药途径的安全性和疗效奠定基础,为替罗非班的临床应用提供理论参考。方法(1)选择2014年9月~2015年6月我院心内科,诊断为ST段抬高急性心肌梗死的患者共95例。所有入选患者按照随机数字法分为2组,分别为静脉内给药组和冠状动脉内给药组,其中静脉内给药组男性为32例、女性为14例,年龄范围在54~81岁,平均年龄为64.34±4.21岁;冠状动脉内给药组男性为33例,女性为16例,年龄范围在53~78岁,平均年龄为63.27±5.07岁。静脉内给药组患者在行PCI时经静脉内输注10μg/kg替罗非班;冠状动脉内给药组患者在行PCI时经冠状动脉内输注10μg/kg替罗非班。对两组患者的基线资料进行比较分析。采集上述两组患者的外周血血液样本进行血小板计数(Plateletcount,PLT)和检测血小板聚集率(Platelet aggregation rate,PAR)。检测两组患者TIMI血流分级、左心室功能以及不良心血管事件的发生率。(2)选择2014年9月~2015年6月我院心内科,诊断为ST段抬高急性心肌梗死的患者共95例。所有入选患者按照随机数字法分为2组,分别为静脉内给药组和冠状动脉内给药组。采集上述两组患者外周血血液样本,检测两组患者给药前后血小板反应性基线水平、残余血小板反应性、血小板聚集率。(3)选择2014年9月~2015年6月我院心内科,诊断为ST段抬高急性心肌梗死的患者共95例。所有入选患者按照随机数字法分为2组,分别为静脉内给药组和冠状动脉内给药组。采集上述两组患者的外周血血液样本,通过流式细胞术检测血小板CD40L的表达、酶联免疫吸附法(Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay,ELISA)检测血清中s CD40L含量、western blotting法检测血清中MMP-2蛋白表达量。结果(1)基线资料比较结果表明,两组患者在性别、年龄、合并症(高血压病、糖尿病、高脂血症)、梗死相关血管、症状-支架时间以及植入支架数量等均无统计学差异(P>0.05)。TIMI血流分级检测结果表明,冠状动脉支架植入后静脉给药组和冠状动脉给药组TIMI 0级患者均为0例,两组相比差异无统计学意义(P>0.05);静脉给药组TIMI 1级患者为3例(6.52%),冠状动脉组为0例,两组相比差异无统计学意义(P>0.05);静脉给药组TIMI 2级患者为17例(36.96%),冠状动脉组为12例(23.49%),静脉给药组TIMI 2级患者比例明显多于冠状动脉组(P<0.05);静脉给药组TIMI 3级患者为26例(56.52%),冠状动脉组为37例(75.51%),静脉给药组TIMI 3级患者比例显著少于冠状动脉组(P<0.05)。左心室功能检测结果表明,静脉给药组患者LVEF值为(54.19±4.37)%,冠状动脉组患者LVEF值为(63.58±4.52)%,静脉给药组患者LVEF明显低于冠状动脉组,差异具有统计学意义(P<0.05)。静脉给药组患者E/A值>1的为13例(28.26%),冠状动脉组患者E/A值>1的为26例(53.06%),与冠状动脉给药组相比,静脉给药组患者E/A值>1的比例明显减少(P<0.05);静脉给药组患者E/A值≤1的为33例(71.74%),冠状动脉组患者E/A值≤1的为26例(46.94%),静脉给药组患者E/A值≤1的比例明显增高(P<0.05)。不良心血管事件发生率统计结果表明,静脉给药组患者和冠状动脉给药组患者复发心肌梗死均为0例,两组相比差异不具有统计学意义(P>0.05);静脉给药组心律失常患者为3例(6.52%),冠状动脉给药组患者为3例(6.12%),两组相比差异不具有统计学意义(P>0.05);静脉给药组心绞痛患者为4例(8.70%),冠状动脉给药组患者为3例(8.16%),两组相比差异不具有统计学意义(P>0.05);静脉给药组轻微出血患者为10例(21.74%),冠状动脉给药组患者为5例(10.20%),静脉给药组明显高于冠状动脉给药组(P<0.05);静脉给药组和冠状动脉给药组血小板减少症的患者均为0例,两组相比差异不具有统计学意义(P>0.05);静脉给药组和冠状动脉给药组死亡患者均为0例,两组相比差异不具有统计学意义(P>0.05)。PLT和PAR检测结果表明,与给药前相比,替罗非班给药后静脉给药组以及冠状动脉给药组患者PLT均明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05);与给药前相比,替罗非班给药后静脉给药组以及冠状动脉给药组患者PAR均明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。(2)冠状动脉给药组以及静脉给药组患者在替罗非班给药前后血小板反应性基线水平无明显变化,差异不具有统计学意义(P>0.05)。与给药前相比,静脉给药组和冠状动脉给药组患者在替罗非班治疗前后血小板反应性基线水平均无明显变化,差异不具有统计学意义(P>0.05)。与静脉给药组相比,冠状动脉给药组患者在替罗非班给药后残余血小板反应性明显增高。在静脉给药组中,给药后10 min残余血小板反应性与给药前相比明显增高(P<0.05);在冠状动脉给药组中,给药后10 min残余血小板反应性与给药前相比明显增高(P<0.05)。与静脉给药组相比,冠状动脉给药组患者在替罗非班给药后血小板聚集率明显降低(P<0.05)。在静脉给药组中,替罗非班给药后10 min血小板聚集率与给药前相比明显降低(P<0.05);在冠状动脉给药组中,替罗非班给药后10 min血小板聚集率与给药前相比明显降低(P<0.05)。(3)与静脉给药组相比,冠状动脉给药组患者在替罗非班给药前0.5 h血小板CD40L的表达量无明显变化;而在给药后36 h时,冠状动脉给药组患者血小板CD40L的表达量明显低于静脉给药组(P<0.05)。在静脉给药组中,与给药前0.5 h相比,给药后36 h时血小板CD40L的表达量明显增高(P<0.05);在冠状动脉给药组中,与给药前0.5 h相比,给药后36 h时血小板CD40L的表达量明显增高(P<0.05)。与静脉给药组相比,冠状动脉给药组患者在替罗非班给药前0.5 h血清s CD40L水平无明显变化;而在给药后36 h时,冠状动脉给药组患者血清s CD40L的表达量明显低于静脉给药组(P<0.05)。在静脉给药组中,与给药前0.5 h相比,给药后36 h时血清s CD40L水平明显增高(P<0.05);在冠状动脉给药组中,与给药前0.5 h相比,给药后36 h时血清s CD40L水平明显增高(P<0.05)。与静脉给药组相比,冠状动脉给药组患者在替罗非班给药前0.5 h血清MMP-2水平无明显变化;而在给药后36 h时,冠状动脉给药组患者血清MMP-2的表达量明显低于静脉给药组(P<0.05)。在静脉给药组中,与给药前0.5 h相比,给药后36 h时血清MMP-2表达量明显增高(P<0.05);在冠状动脉给药组中,与给药前0.5 h相比,给药后36 h时血清MMP-2表达量明显增高(P<0.05)。结论(1)急性心肌梗死患者行PCI治疗时经冠状动脉内注射替罗非班对于进一步改善患者TIMI血流以及心功能的作用优于经静脉内注射,且具有较好的安全性,不会增加大出血发生的风险。(2)在行PCI治疗过程中运用替罗非班能够有效降低冠脉“无复流”现象的发生,经冠状动脉内输注替罗非班相较于静脉输注具有更好的治疗效果。(3)急性心肌梗死患者行PCI治疗时经冠状动脉内输注替罗非班对于预防血栓的形成和发展具有积极的作用。