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目的:通过研究微卫星不稳定性、PD-1和PD-L1在胰腺神经内分泌肿瘤(pancreancreatic neuroendocrine neoplasm,p NEN)中的表达情况,来探索它们与p NEN患者的临床病理特征的关系并评价对预后的影响。方法:回顾性分析2007年1月至2019年10月期间河北医科大学第四医院收治的105例p NEN患者的临床资料,对23例测定了MLH1、PMS2、MSH2、MSH6、BRAF、PD-1及PD-L1 7个指标。后追加57例MLH1、PMS2、MSH2、MSH6、BRAF5个指标。我们选定了8个临床病理特征,分别为:性别、年龄、分级、功能性胰腺神经内分泌肿瘤(F-p NEN)和非功能性胰腺神经内分泌肿瘤(NF-p NEN)、浸润深度T分期、有无转移、神经/脉管侵犯、BRAF。分析微卫星不稳定性(Microsatellite instability,MSI)、程序性死亡受体1(Programmed death receptor 1,PD-1)、程序性死亡配体1(Programmed death ligand 1,PD-L1)在p NEN中的表达及与这些临床病理特征和预后的关系。结果:1.本研究共统计到105例p NEN,其中男性41例,女性64例,男女比例为0.64:1。年龄介于20岁和82岁之间,中位年龄55岁。2.主要症状表现为腹痛,共计36例,其次为体检发现胰腺肿瘤,共计33例,腹胀,共计16例,黄疸,共计8例,腹部不适,共计5例,腹泻,共计4例,食欲减退,共计4例,低血糖,共计3例,晕厥,共计3例,呕吐,共计3例,黑便,共计1例,意识不清,共计1例,小便发黄,共计17例。根据肿瘤是否导致临床症状,p NEN可分为功能性胰腺神经内分泌肿瘤(F-p NEN)和非功能性胰腺神经内分泌肿瘤(NF-p NEN)两类[1]。其中F-p NEN有18例,NF-p NEN有87例。3.对80例p NEN患者进行检测,错配修复蛋白(Mismatch repair protein,MMRP)的表达缺失为48.75%,其中MSH2、MSH6、MLH1和PMS2的表达缺失为23.75%、13.75%、16.25%、32.50%,其中PMS2与MLHI同时缺失达率到11.25%,MSH6与MSH2同时缺失率达到11.25%。4.MLHI的表达缺失与性别(P=0.226)、年龄(P=0.291)、分级(P=0.307)、F-p NEN/NF-p NEN(P=0.750)、神经/脉管侵犯(P=0.729)、BRAF(P=0.051)无统计学相关(P>0.05);而仅与浸润深度T分期(P=0.020),远处转移(P=0.008)有统计学关系(P<0.05)。PMS2的表达缺失与年龄(P=0.551)、分级(P=0.330)、F-p NEN/NF-p NEN(P=0.616)、神经/脉管侵犯(P=0.939)、BRAF(P=0.207)无统计学相关(P>0.05);而与性别(P=0.024)、浸润深度T分期(P=0.003),远处转移(P=0.008)有统计学关系(P<0.05)。MSH2的表达缺失与性别(P=0.421)、年龄(P=0.526)、分级(P=0.471)、F-p NEN/NF-p NEN(P=0.676)、浸润深度T分期(P=0.490)、远处转移(P=0.151)、神经/脉管侵犯(P=0.101)无统计学相关(P>0.05);MSH2的表达缺失仅与BRAF(P=0.016)表达相关。MSH6的表达缺失和性别(P=0.158)、年龄(P=0.206)、分级(P=0.113)、F-p NEN/NF-p NEN(P=0.057)、神经/脉管侵犯(P=0.716)无统计学相关(P>0.05);MSH6的表达缺失和浸润深度T分期(P=0.000)、远处转移(P=0.001)有统计学关系(P<0.05)。5.对4种错配修复蛋白无缺失或仅一种缺失者为错配修复正常(proficient mismatch repair,p MMR),至少有两种及以上错配修复蛋白缺失者为错配修复缺陷(deficientd mismatch repair,MMR),根据错配修复蛋白的缺失情况将80例p NEN患者分为2组:即d MMR组18例,p MMR组62例。本研究中两组比较,显示d MMR组p NEN患者与p MMR组p NEN患者在某些临床病理特征上存在不同(P<0.05)。d MMR表达在不同年龄(P=0.188)、NET分级(P=0.307)、F-p NEN/NF-p NEN(P=0.957)、神经/脉管侵犯(P=0.265)、BRAF(P=0.106)这些因素间的差异无统计学意义(P>0.05)。d MMR与性别(P=0.042)、浸润深度T分期(P=0.001)、远处转移(P=0.001)等有关。d MMR表达在女性中表达阳性率较高,在男性中相对较低;在T3/T4比T1/T2表达较高,这显示肿瘤分期越晚d MMR表达阳性率越高;在有转移的患者中较高。6.对23例p NEN患者用ICH法检测PD-1、PD-L1的表达,PD-1表达阳性率73.91%。PD-1表达阳性率30.43%。PD-1、PD-L1表达阳性率在性别、年龄、分级、F-p NEN/NF-p NEN、浸润深度T分期、有无转移、脉管/神经受侵、BRAF等方面比较,差异无明显统计学意义(P>0.05)。7.对105例p NEN患者随访,共随访到84例,失访21例,随访率80%。随访到的84例患者中,死亡患者有14例。临床病理学特征PD-L1(P=0.054)、PD-1(P=0.085)、d MMR(P=0.568)、性别(P=0.464)、年龄(P=0.399)、F-p NEN/NF-p NEN(P=0.078)、脉管/神经受侵(P=0.131)、BRAF(P=0.871)与患者生存无显著统计学关系(P<0.05)。分级(P=0.000)、浸润深度T分期(P=0.005)、有无转移(P=0.004)与患者预后有关,即NEC G3预后较NET G1/G2/G3患者预后差,无转移的患者比有转移的患者的预后较好;T分期早的(T1/T 2)患者较T分期晚(T3/T4)的患者预后好。在NEC G3的p NEN患者中,PD-1阳性的患者生存期明显延长(P=0.012)。这表明在高增值活性的p NEN中PD-1抑制剂在NEC G3患者当中可能会有显著疗效。但是我们也看到,在p NEN中PD-L1阳性的患者生存期明显延长,虽然有明显的趋势,但总体生存期的差异没有达到统计学意义。利用Cox-Regression回归方法分析可能影响p NEN患者预后的因素。可看出,肿瘤分级(P=0.012)及PD-1(P=0.023)是影响患者预后的独立因素(P<0.05)。结论:1.四种MMRP主要与浸润深度T分期、远处转移有关,但四种MMRP的表达与p NEN的临床病理特征之间又有各自的特点,MLH1与PMS2、MSH2与MSH6这两对蛋白显示出协同表达或缺失表现。2.d MMR与性别、远处转移、浸润深度T分期有关。p MMR与d MMR的患者5年生存率差异明显,p MMR的p NEN的5年生存率具有明显优势。3.在NEC G3的p NEN患者中,PD-1阳性的患者生存期明显延长(P=0.012)。这表明在高增值活性的p NEN中PD-1可以作为一种预测因子来评估患者预后。PD-L1阳性的患者生存期明显延长的趋势,但总体生存期的差异(p>0.05)没有达到统计学意义。4.在COX多因素回归分析中,分级及PD-1可以作为影响p NEN患者生存的独立因素。使用抗PD-1抗体的免疫治疗方法可能会成为治疗预后不良的G3患者的合理选择。