第一部分双源CT冠脉成像定量评估不同程度冠脉狭窄的准确性研究目的：以常规冠脉造影(conventional coronary angiography, CCA)为金标准评价双源CT冠脉成像(dual-source computed tomography coronary angiography, DSCT-CA)对不同程度冠脉狭窄的诊断价值。材料和方法：80例临床怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的患者均进行了DSCT-CA和CCA检查,所有DSCT-CA检查均早于CCA,且时间间隔小于30天。以CCA结果为金标准,分别以冠脉狭窄50%和70%为截断点,计算DSCT-CA定量评估冠脉狭窄基于病人(patient-based)、基于血管(vessel-based)和基于节段(segment-based)的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。结果：80个病例中,CCA诊断为冠心病(至少一个冠脉节段狭窄率≥50%)有63例,DSCT-CA诊断冠心病65例,其中假阳性3例,假阴性1例。基于病人的分析,DSCT-CA的敏感性为98.4%,特异性为82.4%。237支血管进行了对比分析,CCA诊断管腔狭窄率≥50%的血管有103支,DSCT-CA诊断管腔狭窄率≥50%的血管99支,其中假阳性10支,假阴性14支。基于血管的分析,DSCT-CA诊断的敏感性为86.4%,特异性为92.5%。共926个节段被对照,CCA诊断≥50%的节段有149个,DSCT-CA诊断≥50%的节段有134个,其中假阳性14个,假阴性29个。基于节段的分析,DSCT-CA的敏感性为80.5%,特异性为98.2%,阳性预测值为89.6%,阴性预测值为96.3%,准确性为95.4%。配对χ2检验显示基于节段分析时,两种检查方法在诊断冠脉狭窄程度上有显著性差异(P=0.03)。以70%为截断点时,基于病人的分析,DSCT-CA诊断的敏感性为92.3%,特异性为85.7%。基于血管的分析,DSCT-CA诊断的敏感性为73.0%,特异性为93.9%。基于节段的分析,DSCT-CA诊断的的敏感性为69.1%,特异性为98.4%,阳性预测值为83.3%,阴性预测值为96.6%,诊断准确性为95.5%。配对χ2检验显示基于节段分析时,两种检查方法在诊断冠脉狭窄程度上有显著性差异(P=0.02)结论：DSCT-CA能够在病人水平和血管水平较准确地评估不同程度的冠脉狭窄。但就本组病例基于节段的分析中,DSCT-CA与CCA在诊断冠脉狭窄程度上仍存在显著性差异,因此目前DSCT-CA尚不能完全取代常规冠脉造影。第二部分双源CT冠脉成像与常规冠脉造影评估冠脉狭窄程度不一致的原因分析目的：探讨导致双源CT冠脉成像与常规冠脉造影评估冠脉狭窄程度不一致的主要原因。材料和方法：对本论文第一部分80个均进行了DSCT-CA和CCA检查的病例以节段为单位进行头对头的对比分析。将血管狭窄程度分为轻度(<50%),中度(大于等于50%而小于70%)和重度(≥70%)三个组别。若两种检查定量评估的冠脉狭窄程度划归到不同组别即定义为结果不一致。由2名有经验的放射科医师对所有进行对照的DSCT-CA图像质量进行评分。结果：80个病例共926个节段进行了对照分析,出现两者检查结果不一致的节段共有63个,其中被高估的节段有22个,被低估的节段有41个。主要原因有：心率快致运动伪影(5个节段)、心率波动大和屏气不良造成的错层伪影(5个节段)、静脉污染(3个节段)、非钙化斑块漏诊(12个节段)、严重钙化斑块所致Blooming效应(20个节段)、测量位置选择不当(10个节段)、起搏器金属伪影(2个节段)、对比剂因素(2个节段)、血管较细(3个节段)、受检者体重大(1个节段)。926个节段中,724个被对照的节段属于冠脉主干即右冠(right coronary artery, RCA)、左冠(left coronary artery, LCA)和左旋支(left circumflex,LCX),202个被对照的节段属于冠脉二级分支。发生在冠脉主干CCA与DSCT-CA评估不一致的节段共有55个,发生于冠脉二级分支评估不一致的节段有8个。两种检查方法对不同冠脉主干RCA、LCA和LCX评估狭窄率不一致之间无显著性差异(χ2检验,P=0.7)。不一致的63个节段中,发生于图像质量为优秀(3分)、良好(2分)、一般(1分)的节段数分别为20,36和7,三者间无统计学差异(χ2检验,P=0.4)。结论：准确识别DSCT-CA冠脉成像中的各种伪影,了解容易漏诊的原因,以及选择适当的测量位置有助于减少DSCT-CA与CCA检查结果之间的差异。第三部分诊断经验对双源CT冠脉成像在冠心病诊断准确性的影响和斑块性质对定量评估冠脉狭窄程度的影响目的：基于本论文第一和第二部分的分析,探讨诊断经验对双源CT冠脉成像在冠心病诊断价值的影响并探讨不同的斑块性质对定量评估冠脉狭窄程度的影响。材料和方法：2009年1月至12月共94个临床怀疑冠心病的患者进行了DSCT-CA和CCA检查的患者,该组病例DSCT-CA的检查时间均晚于第一部分的入组病例。以CCA结果为金标准,以50%为截断点,计算DSCT-CA定量评估冠脉狭窄基于病人(patient-based)、基于血管(vessel-based)和基于节段(segment-based)的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。并与第一部分80个病例相应的各项值用χ2检验进行比较。将DSCT-CA探测到的斑块依据肉眼观察到的CT密度分为钙化性斑块、混合性斑块和非钙化性斑块。用直线回归方法分析两种检查方法在定量评估冠脉狭窄时有无相关性,用Bland-Altman分析两种方法在定量评估不同性质斑块狭窄程度时的差异性。结果：94个病例中,CCA诊断至少一支冠脉狭窄率≥50%的有87例,疾病的发生率为92.6%。以病人为单位,DSCT-CA的敏感性为98.9%(86/87),特异性为57.1%(4/7)。以血管为单位,DSCT-CA的敏感性为97.4%(151/155),特异性为91.1%(112/123)。以节段为单位,DSCT-CA的敏感性为95.3%(241/253),特异性为97.2%(796/819),阳性预测值为91.3%(241/264),阴性预测值为98.5%(796/808),准确性为96.7%(937/1072)。论文第一部分与第三部分两组病例基于节段的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性之间比较无明显统计学差异(P=0.3,0.9,0.8,0.9,0.8)。331个对比的斑块中,非钙化斑块170个,钙化斑块66个,混合性斑块95个。相关性分析中,两种检查方法评估钙化斑块狭窄程度的相关系数(correlation coefficients)r=0.65(P<0.05)；评估非钙化斑块狭窄程度的相关系数r=0.74(P<0.05)。Bland-Altman分析表明两种检查在评价钙化斑块狭窄程度差值的平均数为2.7±18.3%,评估非钙化斑块狭窄程度差值的平均数为-5.3±17.8%。结论：仅管由于样本例数的不足,本论文第一部分和第三部分两组病例DSCT-CA在诊断冠心病的敏感性、NPV、PPV和准确性间无显著性差异,但我们仍认为诊断经验的提高有助于提高DSCT-CA对评估冠脉狭窄程度的敏感性(80.5%vs.95.3%),阳性预测值(89.6%vs.91.3%),阴性预测值(96.3%vs.98.5%)和准确性(95.4%vs.96.7%)。DSCT-CA在评估钙化斑块狭窄程度时与CCA结果的相关性差于对非钙化斑块狭窄程度的评估。