研究背景:在全球范围内,进行维持性透析的终末期肾病（end-stage renal disease,ESRD）患者数量逐渐增加。在中国的ESRD患者中,慢性肾小球肾炎一直占据着主导地位,但随着人们生活方式的改变和社会的发展变化,糖尿病导致ESRD的趋势日益显著,或将超过慢性肾小球肾炎成为ESRD的主要病因,这将对ESRD患者的管理产生重大影响。从慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）5期到进入规律透析,这一过渡时期内发生不良结局的风险非常高。针对这一阶段的透析管理,提出了“围透析期”这一概念,即eGFR低于15 ml/min/1.73m2到规律透析后3个月的阶段。据美国肾脏数据系统（United States Renal Data System,USRDS）报告报道,在进入透析的短期内死亡率极高,在这一阶段优化透析治疗的相关因素显得尤为重要。近年来,越来越多的研究则在关注以更早的时机进入透析是否可以改善患者的预后这一问题。目前,关于ESRD患者开始透析的最佳时机仍然存在争议。唯一一项研究成人进入血液透析时机的随机对照临床试验（randomized,controlled trial,RCT）,IDEAL（the Initiating Dialysis Early and Late,IDEAL）研究表明,更早地进入血液透析与患者的生存率及预后的改善无相关性。但是中国的ESRD患者与IDEAL研究入组的研究对象在eGFR上有很大不同。一项中国的大型队列研究中,纳入的糖尿病及非糖尿病的透析患者的eGFR水平,均低于IDEAL研究中较晚进入透析的患者eGFR水平。因而,在中国,开始血液透析的eGFR水平整体在较低的范围内,较早开始血液透析是否可以改善患者短期及长期预后尚不清楚。目的:尽管患有糖尿病的ESRD患者人数正在不断增加,但很少有研究探讨糖尿病患者血液透析开始的时机与生存率及预后的关系。对于糖尿病患者来说,早期透析是否与更好的预后相关也是未知的。本研究是一项单中心,回顾性观察性分析,主要分析了与非糖尿病肾病患者相比,合并糖尿病的ESRD患者的透析时机对其预后及生存的影响。方法:研究对象:本研究是一项单中心观察性回顾性队列研究。研究对象为2015年1月1日至2019年12月31日在山东大学附属省立医院肾内科开始进行血液透析治疗的ESRD患者。研究方法:我们回顾了患者的诊疗记录,并收集了患者的年龄性别等基本资料及进入血液透析时的相关实验室检查结果、临床特征等。通过随访收集了患者开始血液透析后的生存信息,记录了死亡患者接受血液透析的时间。根据患者的病史和用药情况确定是否为糖尿病或非糖尿病患者。分析了糖尿病与非糖尿病的ESRD患者透析开始时的肾小球滤过率（estimate glomerular filtration rate,eGFR）是否会影响开始透析的前3个月内的全因死亡率及长期预后。统计学方法:总结患者进入血液透析时的基线数据,在透析开始时按照eGFR水平进行分层。符合正态分布的连续变量用平均值±标准差表示,非正态分布的连续变量用中位数±四分位数表示,并使用t检验或ANOVA检验各组之间的差异。分类变量用频率（百分比）来表示,并使用卡方检验进行比较。使用Logistic回归分析透析前3个月内全因死亡率的预测因子。协变量包括年龄,性别,血管通路的类型,实验室检查结果和上述临床特征,筛选出p值<0.1的单因素变量进行多因素分析,提供了具有相应95%CI的HR。使用Kaplan-Meier分析进行生存分析来研究患者的长期预后。以p<0.05为统计学显著差异。所有统计分析均使用SPSS V.22.0进行。结果:1.各年间血液透析患者的基线描述性特征最终380例患者纳入了后续的研究。从2015年到2019年,糖尿病患者的总比例为35.0%,在各年内波动于23.8%至42.1%之间,没有发现具有统计学意义的增长趋势。2015年开始血液透析时的平均eGFR水平显著低于2016-2019年的eGFR水平。从2016年至2017年,没有出现更早开始血液透析的趋势。在2015年至2019年期间,越来越多的患者开始使用长期导管（43%）或动静脉内瘘（AVF,19%）进行血液透析。这几年间,患者的ALB,P和TG的水平也存在差异。性别,年龄,SBP,DBP,HGB,BUN,K,Ca,CHOL 和 PTH 水平无统计学差异。2.糖尿病患者与非糖尿病患者的特征比较糖尿病组有133例患者,非糖尿病组有247例患者。糖尿病组患者的平均年龄为57.83±13.05,较非糖尿病患者（49.08±57.83）高,且糖尿病组患者进入血液透析时的eGFR水平较高（6.0±5.0 ml/min/1.73m2）。与血液透析开始时的eGFR水平一致,糖尿病组的 BUN（29.50±15.15 mmol/L）,SCR（689.00±430.00 umol/L）,P（1.96±0.83 mmol/L）和 PTH（206.85±222.80pg/ml）水平均较低。在一些临床特征和其他的实验室数据方面,例如SBP、DBP和ALB,两组之间也存在差异。两组患者的性别,K无统计学差异。大多数糖尿病和非糖尿病患者使用临时导管开始进行第一次血液透析,VA选择方式无统计学差异。3.透析开始时eGFR水平与患者开始血液透析后前3个月内全因死亡率患有糖尿病和非糖尿病的ESRD患者在开始透析的前3个月内的总体死亡率分别为10.19%（11/133）和4.74%（9/247）。根据患者在透析开始时的eGFR水平对其进行分组（eGFR<4ml/min/1.73m2、eGFR 4-10 ml/min/1.73m2 和 eGFR>10 ml/min/1.73m2）,进行 logistic 分析。单因素 logistic 回归和多因素 logistic回归均未显示透析开始后eGFR水平与透析后前3个月内死亡之间的相关性。4.长期预后结果的生存分析将从2015年至2017年开始血液透析的患者纳入长期生存分析。Kaplan-Meier分析结果显示,患有糖尿病的ESRD患者的生存率较非糖尿病患者低。单因素Cox危险性分析结果表明患者患有糖尿病,年龄较大,透析开始时较高的eGFR水平,较高的HGB,低白蛋白血症,较高的血清钙水平和较低的PTH与透析的全因死亡率相关。但是,在多因素Cox回归分析中,透析时是否患有糖尿病和透析时eGFR水平与死亡的相关性并不显著。在单因素或多因素回归分析中,首次透析所用的血管通路类型均与全因死亡率无关。结论:总体而言,在糖尿病患者群体更容易发生各系统相关的并发症,且进入血液透析时的eGFR水平较高,时机往往较早,开始血液透析后的死亡风险更高。以eGFR水平的高低来定义患者进入血液透析的时机早晚,患者开始血液透析的时机对其短期及长期内的生存无明显影响。针对糖尿病的ESRD患者开始血液透析的最佳时机,还需要进一步的研究和关注。