背景与目的大动脉粥样硬化(Large Artery Atherosclerosis, LAA)是缺血性脑卒中(Ischemic Stroke, IS)的最主要病因。LAA按部位分为颅内、颅外以及颅内外动脉联合病变。不同部位发生粥样硬化的治疗方案和预后均不一样。而且,同样是颅内动脉动脉粥样硬化,单支病变与多支病变患者卒中复发率和远期预后也不一样,后者预后更差。因此,如果能筛选出影响颅内外动脉粥样硬化分布和血管病变范围的危险因素和血清标志物,并积极干预,这将为以LAA为病因的缺血性脑卒中的分层防治提供重要依据。研究已证实LAA分布存在种族差异。白人更倾向于发生颅外动脉粥样硬化,亚洲人更容易发生与颅内动脉粥样硬化有关的缺血性卒中。中国人缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(Transient Ischemia Attack, TIA)约33%～50%是由颅内动脉粥样硬化引起。这种种族差异的原因和机制还不清楚。一些研究则把脑动脉粥样硬化分布种族差异性归因于不同种族间传统危险因素或生活方式不同,然而这些研究并未得出一致性结果。最近有研究显示亚洲人群症状性颅内动脉粥样硬化与代谢综合征(Metabolic Syndrome, MetS)有关。但MetS影响颅内动脉粥样硬化机制仍不清楚。一种脂肪细胞分泌的特异性蛋白—脂联素(又称Adiponectin或ADIPOQ),因为它具有抗炎、抗动脉粥样硬化和胰岛素增敏作用。所以有人认为MetS促进颅内动脉粥样硬化机制之一可能通过ADIPOQ的介导作用。然而,目前还不清楚MetS和ADIPOQ是否能预测颅内外大动脉粥样硬化的分布和病变范围。而且,以上这些研究大多来源于韩国人群和欧美人群,在中国汉族人群中还没有类似报道。本研究基于南京卒中注册系统,首先分析症状性颅内外大动脉粥样硬化性狭窄患者(IS或TIA)血管分布特点；探讨影响颅内动脉、颅外动脉或颅内外动脉联合狭窄发生的独立危险因素,包括传统的危险因素、MetS和血清脂联素水平,同时研究这些因素能否预测颅内外动脉粥样硬化性狭窄分布；最后,探讨这些因素对颅内动脉多支病变是否有预测价值。方法研究对象均为2009年4月至2010年10月期间连续入院的急性期缺血性脑卒中或TIA患者。所有患者均来源于南京卒中注册系统。所有入组患者均有完整的影像学资料(包括DWI序列和MRA/CTA或DSA)。根据临床特点和血管影像学结果,将患者分为颅内动脉狭窄、颅外动脉狭窄、颅内外动脉联合狭窄和非动脉粥样硬化性狭窄组(包括小血管闭塞和原因不明的IS或TIA)。颅内/颅外动脉狭窄定义为血管管腔直径减少>50%或者闭塞。本研究重点阐述以下四个方面的内容：①将符合入组标准的533例来源于南京卒中注册系统的急性缺血性脑卒中患者按TOAST (Trial of Org10172in Acute Stroke Treatment, TOAST)分型,分析各亚型流行病学特点；重点分析301例症状性LAA患者(包括261例IS和40例TIA)血管分布特点。②将符合入选标准的489例患者(包括IS和TIA)分为颅内动脉狭窄(140例)、颅外动脉狭窄(66例)、颅内外动脉联合狭窄(95例)和无狭窄(188例)四组。以无狭窄组作为参照组,寻找颅内动脉狭窄、颅外动脉狭窄和颅内外动脉联合狭窄各组独立的传统危险因素；并对LAA三组间相互比较,试图找出影响颅内外大血管狭窄分布的重要危险因素。③采用同样方法,比较MetS及其组分在四组患者中的差别。入选患者共478例,11例患者因缺少诊断MetS中一条或几条组分被排除。MetS诊断采用2005年美国国家胆固醇教育计划成人组(NCEP-ATPⅢ)修订版的标准。将139例颅内动脉狭窄患者按狭窄病变中位数分为单支病变组和多支病变组(≥2支),寻找预测颅内动脉狭窄多支病变的风险因素。④将符合入选标准的343例缺血性脑卒中重新分组为小动脉闭塞(97例)、心源性栓塞(26例)、颅内动脉狭窄(90例)、颅外动脉狭窄(50例)和颅内外动脉联合狭窄(80例)。采用酶联免疫吸附测定(ElISA)测定血清ADIPOQ水平。比较各组间血清ADIPOQ表达水平,并重点分析ADIPOQ与颅内动脉粥样硬化性狭窄病变范围(单支病变和多支病变)之间的关系。结果①533例急性脑梗死患者按TOAST分型,LAA最常见,占49.0%。在261例LAA缺血性脑卒中患者中,颅内动脉狭窄最常见,为122例(22.9%),随后是颅内外动脉联合狭窄,为82例(15.4%),颅外动脉狭窄最少,仅57例(10.7%)。在301例LAA患者(包括IS和TIA)中,多支病变(≥2支)患者最多,为183例(60.8%),单支狭窄为118例(39.2%)②比较各组之间传统危险因素的差别。当与非狭窄组比较时发现,高龄、高血糖和低HDL血症与颅外动脉狭窄有关,高血压病、糖尿病和高血糖与颅内动脉狭窄有关,而高龄和高血压病是颅内外动脉联合狭窄的独立危险因素；当三组相互比较时,颅内外动脉狭窄的分布均存在自身独立的预测因素,男性是颅外动脉狭窄最强的预测因素；颅内动脉狭窄组组发病年龄最轻,糖尿病对颅内动脉狭窄的预测价值明显高于颅外动脉；而高血压病和高低密度脂蛋白胆固醇血症与颅内外动脉联合狭窄关系最为密切。③比较MetS及其组分在各组之间的差异。在所有患者中,MetS患病率为57.5%(275例),颅内动脉狭窄组比例最高,达70.5%,其次是颅内外动脉联合狭窄,为67.4%,非狭窄组最低,为45.1%(P<0.001)。LAA各组与非狭窄组比较后发现,MetS仅是颅内动脉狭窄独立危险因素；在MetS组分中,高血糖仅影响颅内动脉狭窄,而低HDL水平共同影响颅外动脉和颅内外动脉联合狭窄的发生。采用多分类logistic回归分析方法进行LAA亚组间相互比较发现,MetS及其组分并不是影响颅内外血管狭窄分布的独立危险因素。但MetS是单纯颅内动脉狭窄多支病变独立预测因素。④研究发现,急性IS不同亚型患者血清脂联素水平差异有显著统计学意义(P=0.001),心源性栓塞组最高,小动脉闭塞组最低,大动脉硬化组居中；在LAA各亚型中血清脂联素水平为颅外动脉狭窄组>颅内动脉狭窄组>颅内外动脉联合狭窄组,尽管三组之间总体差异无明显统计学意义(P=0.067),但颅外动脉狭窄组明显高于颅内外动脉联合狭窄组(P=0.027)；三组间进行多分类logistic回归分析证实脂联素并不是影响颅内外动脉粥样硬化狭窄分布的独立预测因素；然而,我们发现低脂联素血症是颅内动脉多支病变的独立危险因素,与MetS并存时多支病变风险更高。结论本研究结果表明,南京卒中注册系统中的急性缺血性脑卒中患者中,大动脉粥样硬化最常见,约占50%；在大动脉粥样硬化患者中,单纯内颅内动脉狭窄最常见,其次是颅内外动脉联合狭窄,单纯颅外动脉狭窄最少；大动脉粥样硬化性狭窄以多支病变最常见。本研究证实了一些传统的动脉粥样硬化危险因素能预测颅内外大动脉粥样硬化性狭窄的发生与分布；MetS是单纯颅内动脉狭窄及其多支病变发生的独立危险因素；尽管低脂联素血症不能预测颅内外大动脉粥样硬化性狭窄的分布,但与颅内动脉狭窄多支病变发生密切有关。根据本研究结果可以推测,通过药物或非药物手段对传统危险因素和代谢综合征进行干预,并上调血清脂联素表达,或许会预防大动脉粥样硬化特别是颅内动脉粥样硬化性狭窄的发生,这将为以大动脉粥样硬化为病因的缺血性脑卒中的分层防治提供重要依据。