论文部分内容阅读
目的:对比分析腹腔镜经腹入路部分内括约肌切除术（pISR）与腹腔镜低位直肠前切术在治疗低位直肠癌的临床疗效,包括术后恢复情况、并发症、近期肿瘤根治效果以及肛门功能情况,进一步阐述腹腔镜经腹入路pISR手术在治疗低位直肠癌中的近期肿瘤根治效果、手术并发症及肛门功能上与腹腔镜低位手术相比在统计学上疗效相当,是安全可行的保肛术式,可以在临床中应用。方法:回顾性分析2017.03-2018.12确诊的低位直肠癌病人,根据纳入及排除标准选取50例做的腹腔镜下经腹入路部分内括约肌切除术（pISR）的病人作为pISR试验组,根据纳入及排除标准选取50例腹腔镜下低位直肠前切除术作为LAR对照组。病例纳入标准:1、肠镜检查并病理确诊为直肠癌,病理类型为高/中分化癌;2、肛诊判断肿瘤下缘距离肛缘≤5cm,但距离齿状线≥2cm,其中在完成直肠末端系膜分离后,腹腔镜配合下经肛诊确定肿瘤下缘距肛提肌裂孔上缘不足1-2cm者行pISR手术;3、术前肛门功能评估良好,肛门括约肌紧张度正常,LARS评分<20分。4、高分辨率MRI直肠分期C-T2以内,未侵犯联合众肌及外括约肌。排除标准:（1）伴有重要脏器功能严重不全者,如心、肺、肝、肾疾病者;（2）术前合并肠梗阻、肠穿孔、严重消化道出血;（3）高龄或肛门松弛或有失禁表现;（4）低分化或未分化癌,粘膜逆向浸润范围长,安全切缘无法保证;（5）影像学分期C-T3以上（已经浸润至或超过联合纵肌者）。pISR组纳入50例患者,其中男24例（48%）,女26例（52%）;年龄31～69岁,平均（54.90±11.07）岁;BMI 23.01±2.36(Kg.m-2);肿瘤侵犯深度（高分辨率MRI）C-T1 11例（22.0%）,C-T2 39例（78%）;术后的病理TNM分期I期29例（58%）,II期8例（16%）,III期13例（26%）;肿瘤下极距肛缘距离3.83±0.80cm。LAR组纳入50例患者,其中男26例（52%）,女24例（48%）;年龄23～68岁,平均（56.64±10.45）岁;BMI 22.12±2.95(Kg.m-2);肿瘤侵犯深度（高分辨率MRI）C-T1 13例（26.0%）,C-T2 37例（74%）;术后的病理TNM分期I期25例（50%）,II期15例（30%）,III期10例（20%）;肿瘤下极距肛缘距离4.81±0.84cm。两组患者的性别、年龄、BMI、浸润深度及分期无差异,差异均无统计学意义（P>0.05）,两组间具有可比性。与LAR组相比,pISR组患者的肿瘤位置更低,下极距肛缘的距离约比LAR组低1.0cm,差异有统计学意义（P<0.05）,与临床相符。对两组的围手术期指标（手术时间、术中出血量）、近期肿瘤根治效果（淋巴结总数及阳性淋巴结、CRM、下切缘）、术后近期并发症（术后恢复时间、吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染、肠梗阻、尿潴留、其他并发症）及肛门功能评分（造口还纳术后3个月、6个月、1年）进行对比统计分析。结果:1、pISR组手术时间比LAR组长（155.10±22.26min vs 146.30±17.09min）,差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术中出血量（41.60±21.13ml vs 36.30±13.13ml）无差异,差异无统计学意义（P>0.05）。pISR组术后恢复时间为（6.72±0.93）d,LAR组术后恢复时间为（6.58±0.88）d,差异无统计学意义（P>0.05）。2、在近期肿瘤根治效果上,pISR组淋巴结总数（17.04±6.40个）、阳性淋巴结数（1.38±2.42个）、CRM阴性（50,100.0%）以及下切缘阴性（50,100%）;而LAR组淋巴结总数（20.02±8.76个）、阳性淋巴结数（1.26±2.26个）、CRM阴性（50,100.0%）以及下切缘阴性（50,100%）;两者无差异,差异均无统计学意义（P>0.05）。3、在术后恢复及并发症上,pISR组术后出现3（6.0%）例吻合口瘘、2（4.0%）例吻合口出血、1（2.0%）例腹腔感染、4（8.0%）例肠梗阻、2（4.0%）例尿潴留及3（6.0%）例其他并发症。LAR组术后出现4（8.0%）例吻合口瘘、3（6.0%）例吻合口出血、2（4.0%）例腹腔感染、5（10.0%）例肠梗阻、2（4.0%）例尿潴留及4（8.0%）例其他并发症。与LAR组相比,pISR组在吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染、肠梗阻、尿潴留及其他并发症均无差别,差异均无统计学意义（P>0.05）。pISR组总并发症发生率（15,30%）与LAR组（20,40%）相近,差异无统计学意义（P>0.05）。4、对患者随访2年余,造口还纳术后3月,pISR组出现肛门功能异常重度的患者34（68.0）例、轻度16（36.0）例,LAR组出现肛门功能异常重度的患者26（52.0）例、轻度24（48.0）例,pISR组出现肛门功能异常重度的人数明显高于超低位组,差异有统计学意义（P<0.05）,两组未出现肛门功能异常的人数及出现轻度肛门功能异常的人无差别,差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6月发现,两组出现重度肛门功能异常的人数明显减少,但无差别,差异无统计学意义（P>0.05）。与LAR组相比,pISR组术后1年肛门功能异常的患者均无差别,差异均无统计学意义（P>0.05）。结论:腹腔镜经腹入路部分内括约肌切除术（pISR）是治疗低位直肠癌的一种安全、有效的保肛手术方式,与腹腔镜低位直肠前切术相比,pISR可以对更低位置的直肠癌,比如齿状线上1.0cm的肿瘤进行保肛手术。虽然pISR手术时间相对会多10-15min,术后3个月的肛门功能总体差于LAR组,但其在近期肿瘤根治方面、术后并发症上无差异于LAR组,且通过肛门功能锻炼术后6个月后的肛门功能可以逐渐恢复,大部分患者会在术后半年-1年内获得满意的肛门功能。腹腔镜经腹入路pISR手术是一种安全、有效的保肛手术,通过严格把握手术指征,可以在临床中使用。