[目 的]针对机械通气患者脱机拔管过程中,SBT后的临床流程进行研究,探讨规范和优化脱机流程的方法。力求将ICU中机械通气患者的脱机拔管失败率最大限度地降低。[方 法]本实验分为四个部分:第一部分纳入经口气管插管接受机械通气时间≥48h,达到脱机拔管条件并且成功通过SBT的患者。在患者通过30min的SBT时,行肺脏超声评分(LUS),筛选出LUS≥14的患者。符合入、排标准的患者被随机分为2组:直接拔管组患者在成功通过SBT后24小时内拔除气管导管;延迟拔管组的患者在进一步进行一系列针对改善肺部通气量的临床治疗下,每日进行SBT,并且在通过30min的SBT时进行LUS评分。直至患者在通过30min的SBT时的LUS<14分时拔除气管导管(24小时内)。对比研究两组患者的拔管成功率,机械通气时间及抗生素使用时间。第二部分纳入一年来初次入住ICU的成年患者,按通气方式的不同分为机械通气组和非机械通气组。利用超声观察两组患者入住ICU 7天内LUS评分、膈肌位移(DE)、膈肌厚度(DT)和膈肌厚度分数(DTF)的变化,利用MRC<48诊断ICU-AW的发生,探讨膈肌超声诊断和预测ICU-AW的实用性;第三部分,为了从病理生理学上解释前两部分结果之间的关系,在前两部分试验基础上纳入与第一部分相同入、排标准的患者,观察SBT结束时LUS≥14和<14的患者的膈肌厚度分数(DTF)变化。第四部分:在前三部分试验的基础上,探讨优化脱机的流程及方法。纳入经口气管插管接受机械通气时间≥48h,达到脱机拔管条件并成功通过SBT的患者。将SBT 30min时LUS≥14分的患者随机分为3组:传统氧疗组:拔管后48小时内使用传统氧疗模式(鼻导管或面罩)序贯通气;NIV组:拔管后48小时内使用NIV序贯通气;HFNCO组:拔管后48小时内使用HFNCO序贯通气;比较三组患者拔管后氧疗效果及转归。[结 果]第一部分试验:利用LUS评分筛选出具有拔管失败高风险(LUS≥14分)的患者在拔管前进行针对改善肺部通气量的临床治疗,在改善了肺部通气状况,再次SBT30min时LUS<14后予以拔管。与SBT后直接进行拔管的患者相比,这部分患者的拔管失败率并没有降低。同时,其机械通气时间延长,抗生素使用时间也更长。另外,在延迟拔管组患者身上观察到了膈肌功能不良的表现(膈肌变薄,膈肌收缩力减小)。第二部分试验:通过超声观察研究发现:机械通气组患者呼气末膈肌厚度(TEE)随机械通气时间延长而变薄,膈肌厚度分数(DTF)随机械通气时间的延长而减小。机械通气患者中,普遍发生了 ICU获得性衰弱(ICU-AW),机械通气患者中ICU-AW的发生可通过超声直接观察到的膈肌形态学的改变来反映。第三部分:在进行30min的SBT后,与LUS<14的患者相比,LUS≥14分的患者的DTF明显增加,DTF的变化和LUS的变化相关。提示SBT使患者肺通气量损失(LUS明显升高),导致膈肌运动的负荷增加,容易造成膈肌疲劳。这可能是那些通过了 SBT,却发生了拔管失败的患者发生拔管后的急性呼吸衰竭的原因之一;第四部分试验:对于SBT结束时具有拔管失败高风险(LUS≥14)的患者,在拔管后使用NIV或HFNCO序贯通气可使患者呼吸做功明显降低,减轻呼吸肌疲劳。明显降低这部分患者的拔管失败率,同时缩短机械通气时间、抗生素使用时间。[结论]对于具有拔管失败高风险(LUS≥14)的患者,在其通过SBT后,针对改善肺部通气的进一步临床治疗并不能有效降低气管导管拔管的失败率,同时延迟拔管增加了机械通气时间,增加了机械通气并发症的发生率,不能改善机械通气患者的预后。机械通气诱发ICU-AW在危重患者进行机械通气的早期就普遍发生,这种现象可以通过膈肌超声做出早期的诊断或预测。随机械通气时间的延长膈肌变薄,收缩力减弱。与非机械通气患者相比膈肌功能不良在机械通气一组表现更突出。膈肌的收缩力和肺部的通气程度相关。肺通气量损失较大的患者膈肌收缩力增加,表明肺通气量的减少会使呼吸肌做功的阻力增加。在这种情况下,呼吸肌容易发生疲劳而不利于潮气量的产生。单一凭借对肺脏通气情况进行评估或者对膈肌功能的评价来预测脱机的成功率都是存在缺陷的。对于ICU机械通气患者,进入脱机程序后可利用肺脏超声筛选出具有拔管失败高风险的患者,在其拔管后序贯使用HFNCO或NIV,可有效降低了拔管失败率与再插管率;改善患者的预后,使患者呼吸机使用时间和抗生素使用时间缩短。