非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-anteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION)是一种常见的视神经疾病,发病率达0.23/万～1.02/万。任何年龄均可发病,45岁以上者占89%。其发病突然,若得不到及时有效的治疗,视功能损害极为严重,是危害中老年人视功能的重要原因之一。由于本病病位为供应球内段视神经的动脉系统,属末梢循环,且此处组织结构拥挤,尚无药物可直接到达。目前缺乏权威的、有效的治疗方案,为眼科疑难病症,治疗棘手。中医学认为视神经类属于目系,导师组在多年临床经验的基础上,结合络病理论,归纳NAION的主要病机为络脉虚损,目络瘀阻,从而目系失养,引起的目系缺血性眼病。属中医“眼中风”范畴。从疏通目络、荣养目系论治NAION。提出了应用虫类药,搜剔络道治疗NAION的新思路,以剔络养血方应用于临床。此次拟研究剔络养血方对NAION视功能的影响,并探讨其作用机制。目的1.评价剔络养血方对NAION的疗效。2.研究剔络养血方治疗NAION的作用机制。3.探讨剔络的内涵和机制。方法1.观察剔络养血方对NAION视力、视野的改善情况,评价其疗效。(1)采用回顾性对照研究观察常规治疗组与常规治疗组基础上应用剔络养血方后二者治疗NAION的疗效差异。对照组30例(31只眼),治疗组29例(31只眼)。比较两组治疗前后视力、视野方面的变化及有效率。(2)剔络养血方是在传统益气活血方的基础上加用剔络药物,比较剔络养血方与传统益气活血方治疗NAION的疗效差异。治疗组35例(35只眼)、对照组25例(25只眼)。比较治疗1个月后两组在视力、视野方面的变化及有效率。2.从改善视神经血液供应、血管舒缩功能,及侧枝循环建立方面进行探讨剔络养血方治疗NAION的作用机制。(1)采用自身前后对照研究,比较剔络养血方对NAION患者视神经血流动力学的影响。通过彩色多普勒血管超声技术测量NAION患者双侧颈内动脉、眼动脉、睫状后动脉、视网膜中央动脉的收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI),和视网膜中央静脉血流速度;通过相干光断层扫描血管成像(OCTA)技术测量NAION双侧视盘内和视盘周的视乳头血流密度。比较NAION患者患侧和健侧在视神经各级供应动脉PSV、EDV、RI方面的差异;比较患侧和健侧视盘内、视盘周视乳头血流密度的差异。比较治疗前后患侧视神经各级供应动脉PSV、EDV、RI方面的变化;比较治疗前后患侧视盘内、视盘周视乳头血流密度的变化。(2)研究剔络养血方对NAION大鼠眼部血管舒缩功能及侧枝循环建立的影响。光动力法制备NAION大鼠模型。正常对照组大鼠24只、模型组大鼠24只、中药干预组大鼠24只。中药干预组大鼠予剔络养血方灌胃10天,模型组蒸馏水灌胃10天,正常对照组正常饲养10天。给药第5天,三组分别随机选取8只大鼠,酶联免疫法测量血浆和玻璃体血管内皮素-1(ET-1)含量。给药第10天,三组分别选取8只大鼠,酶联免疫法测量血清和玻璃体血管内皮生长因子(VEGF)含量。给药第5天、第10天三组分别随机选取4只大鼠,进行视网膜及视神经组织的石蜡切片、HE染色、ET-1免疫组化检测、VEGF免疫组化检测,观察各组大鼠视神经、视网膜的病理变化及ET-1、VEGF的表达情况。结果1.剔络养血方可以有效改善NAION患者的视力、视野,提高疗效。(1)在常规治疗基础上应用剔络养血方后患者的视力、视野各项指标在治疗2周、治疗1个月、随访2个月时均较治疗前明显改善。治疗2周,剔络养血方组基本治愈率19.40%、显效率38.70%,有效率32.20%,总有效率90.30%,明显高于常规治疗组(P<0.05)。治疗1个月时,剔络养血方组基本治愈率38.70%、显效率41.90%,有效率12.90%,总有效率93.5%。随访2个月时,剔络养血方组基本治愈率35.50%、显效率41.90%,有效率12.9%,总有效率91.30%。(2)与益气活血方相比,加用剔络药物的剔络养血方治疗NAION1个月后,患者的视力、视野平均敏感度(MS)、视野平均缺损(MD)和视野丢失方差(LV)较治疗前得到有效改善(P<0.05);其中治疗后的视野平均敏感度、视野丢失方差与益气活血方相比改善明显(P<0.05)。基本治愈率37.14%、显效率34.29%,有效率22.86%,总有效率94.29%,与益气活血方组比较有统计学差异(P<0.05)。2.剔络养血方可以增加NAION视神经相关供应动脉的血流速度、增加前部视神经局部血流密度。NAION患者患侧睫状后短动脉PSV、EDV较健侧降低(P<0.05),患侧睫状后短动脉RI较健侧升高(P<0.05);患侧视网膜中央动脉PSV、EDV较健侧降低(P<0.05);患侧视盘周和视盘内视乳头血流密度较健侧减少(P<0.05)。剔络养血方治疗后NAION患者患侧睫状后短动脉PSV、EDV、RI较治疗前改善(P<0.05);患侧视网膜中央动脉PSV、EDV、RI较治疗前改善(P<0.05);患侧视盘内视乳头血流密度较治疗前改善(P<0.05)。3.剔络养血方可以减轻病变局部视神经纤维层水肿,促进视网膜表达VEGF。中药干预组NAION大鼠给药第5天、第10天视网膜视神经局部组织水肿程度及视神经节细胞凋亡程度较模型组轻。NAION大鼠给药第5天,模型组和中药干预组血浆(ET-1)含量较正常对照组升高(P<0.05);模型组和中药干预组血浆ET-1含量不存在差异(P>0.05);正常对照组、模型组、中药干预组大鼠玻璃体ET-1含量不存在差异(P>0.05)。给药第5天、第10天,模型组和中药干预组大鼠视盘表面血管ET-1表达不明显。给药第10天,正常对照组、模型组、中药干预组之间血清VEGF含量不存在统计学差异(P>0.05);正常对照组、模型组、中药干预组之间玻璃体VEGF含量不存在统计学差异(P>0.05)。模型组大鼠第5天视盘表面静脉可见VEGF少量表达;第10天视盘表面小静脉、脉络膜层小静脉可见VEGF表达,色素上皮层可见均匀的VEGF表达。中药干预组大鼠给药第5天视盘表面静脉可见VEGF少量表达,色素上皮层有均匀的VEGF表达;第10天视盘表面小动脉、小静脉可见明显的VEGF表达,脉络膜大小静脉均可见VEGF表达,色素上皮层VEGF表达明显。结论1.剔络养血方可以有效改善NAION的视功能。从络病着手,应用剔络法对NAION进行辨证论治的方法是有效的、可靠的。与常规治疗相比,在其基础上应用剔络养血方后NAION患者的视力、视野缺损得到有效改善,治疗有效率得到提高。与传统益气活血方相比,剔络药物的加用能更好地改善NAION患者的视力、视野和疗效。2.剔络养血方可能通过改善供养小动脉的狭窄或阻塞,通过改善病变部位血管内皮功能、促进侧枝循环的建立,从而增加前部视神经血液供应,提高视功能。(1)剔络养血方可以改善NAION前部视神经供应动脉小分支的狭窄或阻塞,增加前部视神经的血液供应。NAION病变时供应前部视神经的相关供应动脉血流量下降,远端组织灌注减少,毛细血管床阻力增加,血流密度减少。病变附近小分支可能有狭窄或阻塞。经剔络养血方治疗后睫状后短动脉小分支和视网膜中央动脉的血流量增加、远端组织灌注改善,毛细血管床阻力变小,前部视神经附近血流密度增加。(2)剔络养血方可以促进侧枝循环的建立。NAION大鼠血管内皮细胞受到损害,血管通透性增加;血浆ET-1含量升高,ET-1/NO可能失衡,血管收缩增强,组织血液供应减少。剔络养血方可以改善病变部位血管通透性,减轻NAION大鼠视神经纤维层的水肿;促进NAION大鼠视网膜更早、更广泛的表达VEGF。本实验研究支持剔络养血方可能通过修复血管内皮,诱导局部血管新生,从而改善病变部位血管功能、增加视神经血液供应,从而改善视功能的假说。3.剔络法有祛瘀生新的含义。NAION大鼠血管内皮受损,血管通透性增强,ET-1、VEGF释放增多。为络脉虚损存在提供实验依据。改善血管内皮功能、促进络脉新生可能是剔络法“生新”作用的内涵,是剔络养血方渗灌气血,疏通目络、荣养目系,改善NAION视功能的生物学基础之一。剔络养血方搜剔络脉凝血、活血化瘀,同时益气生新,使络脉瘀阻得祛,络损得复、新络得生,进而目系得以荣养,目珠得视。