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研究目的围绕人乳头瘤病毒(HPV)DNA检测,首先探讨自检HPV的长期临床效果、预测能力和适宜的筛查间隔,评估妇女自我取样筛查方式的可行性;然后探索基于宿主SOX17等基因的甲基化分流HPV阳性妇女的临床效果,以及对宫颈上皮内瘤样病变2级及以上(CIN2+)的预测作用;最后评估HPV DNA检测在我国大龄绝经妇女中的筛查效果,探索适宜大龄绝经妇女的宫颈癌筛查方法。从筛查方式、分流管理模式和大龄绝经女性筛查策略的角度,为改善、优化我国宫颈癌筛查方案提供数据支持和科学依据。材料与方法1.自检HPV长期筛查效果评价:基于1999年在我国宫颈癌高发区建立的宫颈癌筛查队列(SPOCCS I),基线招募1,997名35-45岁妇女,采用HPV DNA检测(自取样和医生取样)、液基细胞学(LBC)和醋酸染色肉眼观察法(VIA)进行筛查,并于2005、2010和2014年进行了三次随访。以基线妇女为研究对象,分别以累积CIN2+和新发CIN2+为结局,计算基线不同筛查方法的长期筛查效果。采用Kaplan-Meier方法评估基线不同筛查结果的妇女发生CIN2+的累积风险,并根据自检HPV DNA阴性妇女发生CIN2+的累积风险,探索其适宜的筛查间隔。2.宿主基因甲基化分流HPV 阳性人群:2017年在我国山西、内蒙共招募9,526名30-64岁妇女建立了自检HPV宫颈癌筛查队列,基线筛查阳性者一年后进行随访。以基线2,112名HPV 阳性妇女为研究对象,利用基线剩余标本进行以PCR为基础的针对六个宿主基因(SOX17,DLX1,ITGA4,RXFP3,ASTN1和ZNF671)的甲基化检测。探讨最优的宿主基因甲基化组合,并与细胞学、HPV16/18分型联合细胞学的分流策略相比,分析宿主SOX17等基因甲基化分流自检HPV 阳性人群的临床效果、对CIN2+的预测能力以及分流效率,评估宿主SOX17等基因甲基化分流HPV阳性人群的可行性。3.大龄绝经妇女的宫颈癌筛查方法:汇总1991-2008年间在我国开展的17项宫颈癌筛查研究,比较未绝经妇女和绝经妇女的HPV感染率、宫颈癌前病变及宫颈癌的现患率的差异,比较HPVDNA检测、LBC和VIA以及基于以上初筛方法的多种筛查方案在大龄绝经妇女中的筛查效果与筛查效率,探索适合大龄绝经妇女的筛查方法。结果1.基线自检HPV在6年、11年和15年后检出累积CIN2+的灵敏度分别为83.3%(95%CI:74.9%,89.3%),70.3%(95%CI:62.5%,77.2%)和 63.3%(95%CI:55.7%,70.2%)。在15年随访期间,自检HPV检出累积CIN2+灵敏度低于医生检约16%、与细胞学类似、高于VIA至少20%。基线自检HPV阳性妇女,6年发生CIN2+的累积风险为26.2%(95%CI:21.5%,30.9%),与医生检HPV 阳性妇女的风险类似(P>0.05)。基线自检HPV阴性妇女发生CIN2+的6年累积风险仅为1.1%(95%CI:0.5%,1.7%)。2.宿主SOX17等基因甲基化新组合将阴道镜转诊率降至21.6%,低于细胞学(44.3%,P<0.001)、HPV16/18 分型联合细胞学(53.1%,P<0.001)。甲基化检出CIN3+的灵敏度为 96.9%(95%CI:84.3%,99.5%),特异度为 79.9%(95%CI:77.9%,81.8%)高于细胞学(56.7%,p<0.001)、HPV16/18 分型结合细胞学(47.8%,P<0.001)。每检出一例CIN3+,宿主基因甲基化仅需转诊11名妇女,而细胞学、HPV16/18分型联合细胞学分别需要转诊24名、27名妇女。基线宿主基因甲基化阳性者1年内发生CIN3+的累积风险高达11.9%(95%CI:8.4%,15.4%),显著高于基线细胞学阳性者(5.9%,p=0.001)、HPV16/18分型联合细胞学阳性者(5.4%,P<0.001)。3.HPV感染率、各级别宫颈癌前病变和宫颈癌的现患率在未绝经妇女和绝经妇女中相似(p>0.05)。VIA检出CIN3+的灵敏度由未绝经妇女中的56.0%(95%CI:51.3%,60.6%)降至绝经妇女中的41.7%(95%CI:28.4%,55.9%),低于HPVDNA检测(97.5%,p<0.001)和细胞学(95.4%,p<0.001)。仅HPV DNA检测的筛查效果未因绝经状态发生改变,灵敏度和特异度分别维持在97%和85%左右。多种筛查方案中,仅HPV联合细胞学筛查以及HPV联合VIA筛查的灵敏度略高于HPVDNA初筛但无统计学意义(均为100%,P值均>0.05),但特异度低于HPVDNA 初筛(75.6%,79.5%,p 值均<0.001);HPVDNA 载量分流、HPV 初筛细胞学分流和细胞学初筛HPV分流ASCUS提高特异度至90%以上(P值均<0.001),但灵敏度均降低至90%以下(p值分别为0.016,0.001和0.006)。结论1.从前瞻性角度自检HPV筛查的灵敏度略低于医生检HPV,但与细胞学相似。且自检HPV阴性者6年内发生CIN2+的风险较低,为筛查结果阴性妇女提供了保护。2.宿主SOX17等基因甲基化分流HPV阳性人群大幅降低了阴道镜转诊率,能够识别出HPV阳性人群中真正的高危人群,提高了临床效果、改善了筛查效率,优于细胞学、HPV16/18分型结合细胞学。3.HPV DNA检测在未绝经妇女和大龄绝经妇女中均保持良好的筛查效果。在绝经妇女中,与其他筛查方案相比,HPVDNA检测具有相似的筛查效果,且筛查效率较高。结合目前宫颈癌筛查指南中的筛查间隔,我国未来可以采用自检HPV(每5年)作为宫颈癌的初筛方法,以提高筛查覆盖率;采用基于宿主S0X17/DLX1/ITGA4/RXFP3/ASTN1/ZNF671基因的甲基化组合分流HPV阳性人群,以改善宫颈癌筛查的管理。采用HPV DNA检测作为大龄绝经妇女的宫颈癌筛查方法,以更好的应对人口老龄化对宫颈癌筛查带来的挑战。