孕产妇死亡率是代表一个国家或地区社会发展状况的重要指标,降低孕产妇死亡率是21世纪产科工作的重要任务,危重症孕产妇的救治与危重症孕产妇的转运是影响孕产妇死亡率的关键环节。目前危重症孕产妇转运的相关报道罕见。第一章广州地区产科危重症患者转运现况分析【研究目的】本文对广州市重症孕产妇救治中心近五年来救治危重症孕产妇的转运现况进行分析,总结其特点与不足,再根据不足提出降低转运风险的建议。【材料与方法】回顾性收集广州市危重症孕产妇救治中心2004年7月1日到2009年12月31日五年间由外院转运至我院资料完整可获得的孕产妇资料953份,统计资料包括年龄、转运前孕周、孕次、产次、总住院时间、入住ICU情况、转运诊断、转运前的各项指标(脉搏、血压、呼吸、外周血氧饱和度、意识状态、血小板计数等)、转运到我院当时的各项指标以及入院24小时内的APACHEⅡ评分各项指标、孕产妇结局及围产儿结局、转运相关文档资料情况等。采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理,正态分布计量资料用均数±标准差((x|—)±s)表示,应用SPSS13.0统计软件行t检验或单因素方差分析;非正态分布的数据采用中位数和范围表示;计数资料用百分数表示,采用卡方检验或Fisher精确概率计算法;P<0.05表示差异有统计学意义。【结果】1、危重症孕产妇转运医院主要为一、二级医院,占78.07%,三级医院转运的主要为三级专科医院转到救治中心,例如广州市肝病医院、广东省妇幼保健院等,共占9.86%。危重症孕产妇转运路途用时从15分钟到5小时不等,最远距离约500km,广州地区医院占转运医院比例为75%。2、953例转运危重症孕产妇的主要病种为重度子痫前期前期及其并发症、产后出血失血性休克、妊娠合并感染及感染性休克、妊娠合并循环系统疾病、妊娠合并血液系统疾病等,其中重度子痫前期及其并发症417例,占43.76%;其次为产后出血失血性休克共162例,占17%。3、953例转运的危重症孕产妇中产前患者655例,占68.73%,其中主要病因为重度子痫前期及其并发症共356例,占产前转运患者54.35%;孕<37周者占转运总数的84.27%。4、953例转运危重症孕产妇死亡72例,比例为7.56%;导致死亡最终原因为脑出血(16.67%)和多器官功能障碍综合征(MODS),导致MODS的原因主要为产后出血失血性休克12例,占16.67%。围产儿死亡共计208例,占31.76%。5、953例危重症孕产妇二次及以上转运者144例,死亡18例,死亡率12.5%;一次转运到位者809例,死亡54例,死亡率6.67%,P=0.015。6、转运前资料可获取且可用于病情分析者456例,其转运前患者呼吸、循环系统不稳定者97例,其中28例死亡,死亡率28.87%;而患者呼吸、循环系统稳定者359例,死亡14例,死亡率3.90%;卡方检验P=0.000。7、危重症孕产妇单程转运者595例(62.43%),双程转运者358例(37.57%),单程转运与双程转运结局对比死亡率无显著性差异,P=0.809。8、相关转运记录:953例转运危重症孕产妇有转运前记录者605例(63.48%),其中转运前记录较完善可用于病情评估者456例(47.85%),转运途中有记录者308例(32.32%),签署知情同意书者332例(34.84%),100%均有转运后记录。双程转运者转运前记录、转运途中记录及知情同意签署比例均较单程转运者高。655例产前转运的危重症孕妇仅56例(8.54%)有胎心监测记录,仅21例(3.21%)有宫缩情况或产程监测记录。【结论】1、转运的危重症孕产妇主要病种为重度子痫前期及其并发症和产后出血、失血性休克;产前转运的危重症患者占68.73%。2、二次转运的危重症孕产妇死亡率显著升高。3、转运前病情不稳定的危重症孕产妇死亡率显著升高。4、危重症孕产妇转运环节中转运前评估、转运中的监测及转运相关的文档资料记录等存在不足,建议加以完善以降低危重症孕产妇转运风险。第二章危重症孕产妇转运指数的建立及有效性评估第一节建立危重症孕产妇转运指数【研究目的】建立产科危重症患者转运前病情评估系统——转运指数,对危重症孕产妇转运前的病情程度和预后进行客观恰当的判断,以降低其转运风险,从而降低孕产妇死亡率。【材料与方法】根据APACHEⅡ评分系统及产科危重症患者病情评估系统,选取脉搏、血压、呼吸频率、外周血氧饱和度、意识状态和血小板计数作为危重症孕产妇的转运指数的参数,并分别进行赋值,以建立危重症孕产妇转运指数。【结果】新建立的危重症孕产妇转运指数评分系统总共6个项目:脉搏、血压、呼吸频率、外周血氧饱和度、意识状态和血小板计数,每个项目评分赋值0~5分,最低得分0分,最高总分为26分,Logistic回归分析6个指标均与结局相关。第二节新建立的危重症孕产妇转运指数评分系统的有效性评估【研究目的】评估新建立的危重症孕产妇转运指数是否能有效评估转运前危重症孕产妇的病情严重程度。【材料与方法】回顾性资料搜集2004年7月1日至2009年12月31日由外院转诊到广州市重症孕产妇救治中心的病例资料转诊前资料齐全可供分析者456例,根据新建立的危重症孕产妇转运指数评分系统量表,收集所有转诊患者转运前的各项指标(脉搏、血压、呼吸、外周血氧饱和度、意识状态、血小板计数)、转运到院当时的各项指标以及入院24小时内的APACHEⅡ评分各项指标最差值,计算新建立的转运指数评分及APACHEⅡ评分,分析所有患者的结局与评分的关系。并从新建立的危重症转运指数评分与孕产妇的预后关系判断其对临床治疗的指导意义。【结果]】1、转运危重症孕产妇共有456例患者院前资料完善可供分析,转运前转运指数评分得分为3.95±2.59分,转运到达我院当时转运指数评分为3.97±2.73分,T检验P=0.950;入院24小时内APACHEⅡ评分为7.37±4.40分。2、生存组与死亡组转运前后新建立的转运指数评分及入院24小时内APACHEⅡ评分比较,死亡组所有评分均明显升高,P值均=0.000。3、转运的456例危重症孕产妇转运前、后转运指数评分相关分析两者相关系数R=0.696,P=0.000;转运前、后转运指数评分与入院24小时内APACHEⅡ评分均相关,相关系数分别为R=0.665、R=0.833,P值均=0.000。4、转运前转运指数评分区别死亡和存活能力的拟合优度检验P=0.110,该评分与结局的拟合度良好;转运的危重症孕产妇转运前转运指数评分ROC曲线下面积为0.921±0.020,转运到达我院当时转运指数评分的ROC曲线下面积为0.967±0.037,入院24小时内APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积为0.930±0.031,均大于0.850。转运前、后转运指数评分ROC曲线下面积与APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积对比差异均无统计学意义,T分别等于0.122、0.383,P值分别为0.452、0.352。5、转运前新建立的转运指数评分<4分者无一人死亡,而≥16分者100%全部死亡;≥8分患者死亡率及ICU入住率较<8分者显著升高,MODS≥3个脏器损伤率也显著升高。新建立的转运指数评分≥11分者100%入住ICU且MODS≥3个脏器损伤发生100%。【结论】1、建立了危重症孕产妇转运指数;2、新建立的转运指数能有效评估转运危重症患者的病情严重程度;3、根据回顾性资料分析,提出初步临床应用建议: 0-3分:转运的安全性高; 4-7分:建议根据得分项目的系统,在转运途中重视其相关系统的监测; 8-10分:建议根据具体病情在转运前进行一定的预处理,必要时转运途中给予生命支持;≥11分:建议原地紧急救治,并动态评估能否耐受转运至三甲医院ICU救治。