目的本课题重点研究各种类型前列腺上皮病变中基底细胞的变化情况,旨在为前列腺良、恶性病变的鉴别诊断提供资料。方法收集第三军医大学新桥医院1990-01/2007-08间185例手术切除的前列腺癌标本存档蜡块,385例手术切除的前列腺增生标本存档蜡块。从中选取137例良恶性容易误诊的病例作为主体研究病例,其中良性病变21例:10例基底细胞增生(Basal cell hyperplasia BCH)、11例萎缩后增生(Postatrophic hyperplasia PAH);交界性病变48例:8例ABCH非典型基底细胞增生(Atypical basal cell hyperplasia ABCH)、12例非典型腺瘤样增生(Atypical adenomatous hyperplasia AAH)、28例上皮内瘤(Prostatic intraepithelial PIN);恶性病变68例: 35例导管腺癌(Prostatic duct adenocarcinoma PDA)、33例腺癌(Prostatic adenocarcinoma PaC)。另选正常前列腺(Normal prostate NP)组织20例、良性前列腺增生(Benign prostate hyplasia BPH)病例20例作为对照组。选用了前列腺基底细胞和分泌上皮细胞的特异性抗体,包括:高分子量细胞角蛋白(cytokeratin of high molecular weight 34βE12)、P63、前列腺特异性抗原(Prostate specific antigen PSA)、前列腺酸性磷酸酶(Prosate acid phosphatase PSAP)、α-甲基酰基辅酶A消旋酶[α-methylacyl CoA racemase AMAC(P504S)],应用免疫组织化学ElivisionTMplus法标记各组病例组织,光镜观察、比较分析各组的免疫组化反应、形态学特征。此外,选择3例NP、B4例PH、2例PIN、PaC 3例共12例病例的新鲜组织作了透射电镜观察。结果1、良性前列腺组织:61例中20例NP组织由于腺体基底细胞呈单层排列,34βE12或p63呈细线环状分布;20例BPH腺体中基底细胞多呈双层或复层排列,34βE12或p63呈粗线形环状包饶腺体;10例BCH共同的形态学特征是腺泡或导管的基底细胞层数增多,增生的基底细胞可形成复层或多层,围绕着腺体呈均称性环状、偏心性花蕾状、筛孔状或小囊状、实片状或不规则巢团状排列等多种形态学特征,34βE12或P63阳性表达随基底细胞增生特点而呈现不同的表达特征。增生的基底细胞对PSA、PSAP反应减弱或呈阴性,10例BCH对P504S均阴性,且BCH部分区域分泌上皮细胞对PSA和PSAP阳性反应也明显减弱;11例PAH均可见增多的大小不一的腺泡,其中包括囊状扩张的大腺泡和似增生样结构的小腺泡,这些腺泡边缘均有34βE12或p63阳性反应,上皮细胞P504S阴性,3例小腺泡上皮对PSA和PSAP的阳性反应弱于周围萎缩的腺上皮细胞。结合PAH形态学特征和上皮细胞P504S阴性可明确诊断为PAH。2、前列腺交界性病变:48例中8例ABCH腺泡均呈结节状增生,基本由小腺泡构成,基底细胞呈多层,环状围绕腺腔或局灶性聚集与腺泡一侧,增生的基底细胞呈族状或多层环状排列,抗体标记发现增生的基底细胞均显34βE12及P63阳性或强阳性表达,而分泌上皮细胞对PSA和PSAP的着色也相对减弱,8例ABCH的P504S均阴性。AAH是一种在前列腺组织中有新的腺体形成,呈簇状增生的腺体形成境界清楚的腺瘤样结节,腺体间可有很少的间质成分,增生的腺体大小和形状不尽一致,腺体被衬立方或柱状上皮,胞浆常透明,核仁不清,部分腺体可见基底细胞,但可不连续。腺瘤样结节常在导管、腺泡小叶结构的基础上形成。本组12例AAH均呈结节状腺泡增生,增生的腺泡中基底细胞均部分可见,其中5例基底细胞基本完整,7例基底细胞断续存在。抗体标记发现腺泡边缘均有34βE12或p63阳性反应,各例P504S均显阴性。28例PIN中,6例(21.4%)PIN病灶周围基底细胞几乎完全缺失,分泌上皮细胞P504S阴性;14例基底细胞断续存在,其中4例瘤变细胞P504S弱阳性或灶片状阳性,但细胞异型不明显;8例病灶周围基底细胞较完整。3、前列腺恶性上皮性病变:68例恶性上皮性病变中35例PDA,其中13例PDA(37.1%)的多数癌巢周围有较完整的基底细胞,3例可见癌细胞团周缘少数基底细胞残存,19例基底细胞完全缺失。研究发现在35例PDA中27例大导管腺癌癌巢边缘区可见少数小片状和/或小腺泡状浸润癌成分中的P504S阳性,34βE12、P63均阴性。33例PaC癌细胞胞质较透亮,呈泡沫状,光镜下均不能明确辨别基底细胞是否存在。免疫组化结果未发现基底细胞完整的癌性腺泡,其中2例(2/33)可见个别癌性腺泡周围有少数基底细胞残存。本组33例前列腺腺泡细胞癌中29例癌细胞表达P504S,5例P504S阴性,PSA和PSAP在所有病例中,均为阳性或强阳性表达。4、电镜观察:12例前列腺良恶性病变的超微结构观发现3例NP的腺体分泌上皮下与基底膜间可见与基底膜平行排列的基底细胞,该细胞体积小,胞质中细胞器少,可见桥粒和半桥粒连接,无肌丝结构。4例BPH基底细胞形态与NP大致相同,但基底细胞层数稍增多,分布不尽一致,且NP与BPH腺体的基底膜完整,在BPH间质组织中可见退变的纤维母细胞、纤维细胞、平滑肌细胞、胶原纤维及炎细胞等。2例PIN中基底细胞较完整或局部缺失,细胞层数增加,多数基底细胞核仁增大或核仁数增多,胞界欠清晰。3例PaC均为低分化前列腺腺癌,癌细胞胞质丰富,分泌泡、吞饮泡、线粒体及内质网多见,核大而不规,核仁明显,无基底细胞存在。结论(1)基底细胞在前列腺良恶性上皮病变的鉴别诊断中起着重要作用,但是光镜下肉眼观察具有一定的局限性,往往不能准确辨认基底细胞,有时甚至发生判断错误。根据本研究结果,有85%的病例需进行免疫组化标记,方可辨认。可见,在前列腺癌的临床病理诊断中,进行基底细胞免疫组化标记是必要的。(2)在良性前列腺增生性病变中,诊断良性主要根据腺体结构、基底细胞环状排列及基膜的完整性。通常病理医师诊断NP和BPH并不过分看重基底细胞的存在,但进行基底细胞标记对病理诊断是有助无害的;在HE切片中,BCH和PAH容易误诊为前列腺癌,联合应用基底细胞标记物34βE12、p63和癌性上皮标记物P504S可以辅助诊断和鉴别诊断。(3)前列腺交界性病变中的基底细胞变化呈见多变性,即病变腺体中的基底细胞有的完整、有的缺失或断续残存,这种多变不确定性基底细胞变化是前列腺交界性病变诊断和鉴别诊断的难点。ABCH和AAH均为少见的病变,易与前列腺癌混淆。本研究提示在HE切片中对前列腺交界性病变的形态学观察,并结合34βE12、p63和P504S检测的比较观察对诊断和鉴别诊断非常关键,尤其是联合应用34βE12、p63和P504S提高了对ABCH、AAH诊断和鉴别诊断的准确性。此外,本组PIN病例中尽管基底细胞多数较完整存在,但节段性或完全性缺失比率较高,这一结果提示基底细胞存在并不是PIN诊断的最重要指标,同时,也提示我们应特别注意在日益增多的前列腺穿刺标本中,重视对PIN病例中基底细胞存在/缺失的客观认识与分析,否则容易造成误诊或漏诊。(4)前列腺恶性病变中,前列腺癌的基底细胞基本缺失已被公认,并被认为是前列腺癌诊断的重要标准之一。本研究发现部分特殊类型的前列腺癌,如PDA中的基底细胞尽管有明显缺失,但残存比率也较高,且似乎主要见于前列腺导管腺癌(PDA)的癌组织中,基底细胞存留的分布具有相对的规律性,通常见于PDA中较大或较完整的导管癌巢周缘,提示客观认识PDA基底细胞的存在、缺失,有助于避免误诊或漏诊。(5)电镜观察证实排列规则、形态良好且无肌微丝的基底细胞,完整无损的基底膜存在是NP、BPH共同的超微结构特征;基底细胞不均性增生、轻度异型性或局部缺失,但腺体基底膜仍完好存在是前列腺交界性病变的共同的超微结构变化;异型性明显、大核仁及基底细胞缺失是低分化前列腺癌共有的超微结构表现。虽然电镜下能更加确切地观察基底细胞的变化情况,但在临床病理诊断中,由于取材的局限性,对良恶性前列腺病变的鉴别诊断也有影响。