目的:评价调神健脾针法治疗腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)的包括肠道症状、精神症状(焦虑、抑郁、睡眠障碍)的整体疗效;同时基于静息态功能磁共振(resting state functional magnetic resonance imaging,Rs-fMRI),探讨调神健脾针法治疗IBS-D的中枢机制。方法:1、调神健脾针法治疗IBS-D的临床疗效评价将符合临床研究招募标准的118例IBS-D患者,采用中央随机系统按2:1比例随机分为针刺组(调神健脾针法组)79例和西药组(匹维溴铵片组)39例。分别给予6周的相应治疗,针刺组予调神健脾针法,穴取百会、印堂、太冲、天枢、上巨虚、足三里、三阴交,隔日针刺1次,每周3次,连续6周;西药组予匹维溴铵片口服,每次50mg,每日3次,连续6周。治疗前及治疗1、2、4、6周对两组患者的临床观察指标包括症状严重程度积分(IBS-symptom severity score,IBS-SSS)、ZUNG 氏焦虑自测量表(self-rating anxiety scale,SAS)、ZUNG 氏抑郁自测量表(self-rating depression scale,SDS)进行评估;治疗前、治疗6周结束时对匹兹堡睡眠质量评分(pittsburgh sleep quality index,PSQI)进行评估;6周治疗结束后进行疗效评价和安全性评价。2、基于Rs-fMRI的调神健脾针法治疗IBS-D疗效的中枢机制研究一共纳入符合磁共振研究招募标准的IBS-D患者组18例和健康对照组21例,予患者组调神健脾针法治疗6周(具体操作方法同临床疗效评价部分),健康对照组不干预。患者组于治疗前后进行临床观察指标(IBS-SSS、SAS、SDS、PSQI)评估和静息态功能磁共振数据采集。健康对照组入组前进行临床观察指标(SAS、SDS、PSQI)的评估,入组后进行静息态功能磁共振数据采集。运用低频振幅(amplitude oflowfrequency fluctuation,ALFF)法和局部一致性(regional homogeneity,ReHo)法对两组的静息态功能磁共振数据分析,比较治疗前患者组与健康对照组的脑功能差异,以及患者组治疗前后的脑功能变化,并将治疗前后差异脑区的ALFF、ReHo的变化值和临床观察指标的改善值进行相关分析,以确定调神健脾针法作用的靶向脑区。结果:1、调神健脾针法治疗IBS-D的临床疗效评价结果(1)共有9例IBS-D患者脱落,针刺组脱落3例,西药组脱落6例。故最后共有109例IBS-D患者纳入统计分析,针刺组76例,西药组33例。(2)两组的一般情况及各项基线评分资料比较没有统计学差异(P>0.05),具有可比性。(3)主要疗效评价显示:针刺组的痊愈率、愈显率均较西药组高(P<0.05,0.01),总有效率也高于西药组(P<0.05),表明针刺组总体疗效更好。(4)次要疗效评价显示:①IBS症状严重程度积分(IBS-SSS)评价结果IBS-SSS总积分比较:经重复测量方差分析显示,6周治疗后,两组IBS-D患者的IBS-SSS总积分都下降(P=0.000<0.01);两组间整体比较,IBS-SSS总积分没有表现出有统计学意义的差异(P=0.080>0.05),但是P值较小,有出现统计学差异的趋势,结合数值看有针刺组的IBS-SSS总积分较西药组更低的趋势。两组间各观测时点比较,只有第6周时,IBS-SSS总积分的组间比较有统计学差异(P=0.001<0.0125),其余时间点(第1、2、4周时),均未出现统计学差异(P=0.339,0.015,0.031>0.0125),但第2、4周的P值较小(P=0.015,0.031),说明有出现统计学差异的趋势,结合数值看针刺组的IBS-SSS总积分较西药组更低,且这种差异性有出现在治疗的较早期(第2周)的可能性。综上,针刺组IBS-SSS总积分的改善略优于西药组。IBS-SSS各单项分值比较:在治疗后的各观测时点(第1、2、4、6周),针刺组的腹痛程度、腹痛天数、腹胀程度、排便满意度、生活影响五项分值均较治疗前降低(P<0.0125);在治疗后的各观测时点(第1、2、4、6周),西药组的腹痛程度、腹痛天数、排便满意度三项分值均较治疗前降低(P<0.0125),而腹胀程度、生活影响两项分值只在治疗后第4周和第6周显示出降低(P<0.0125),前两周的观测时点未出现统计学差异(P>0.0125)。组间比较,治疗2周时,针刺组的生活影响分值较西药组低(P=0.012<0.0125),其余各项分值比较均无统计学意义差异(P>0.0125);治疗6周时,针刺组的腹痛程度、腹痛天数、生活影响三项分值较西药组低(P=0.002,0.003,0.003<0.0125),腹胀程度、排便满意度两项分值比较均无统计学意义差异(P>0.0125);治疗1周和4周时,两组间各单项分值比较,均没有统计学意义的差异(P>0.0125)。②ZUNG氏焦虑自测量表(SAS)的评价结果经重复测量方差分析显示,6周治疗后,两组IBS-D患者的SAS自评分都下降(P=0.000<0.01);两组间整体比较,SAS自评分没有表现出统计学意义的差异(P=0.098>0.05),但是P值较小,有出现统计学差异的趋势,结合数值看有针刺组的SAS自评分较西药组有更低的趋势。各观测时点两组间比较均未出现有统计学意义的差异(P>0.0125),但是治疗第6周的P值为0.028,值较小,亦有出现针刺组的SAS分值低于西药组的趋势。另外,从两组的各自SAS评分下降趋势和具体数值来看,西药组在最后2周时SAS分值略有波动,针刺组的作用更为平稳。③ZUNG氏抑郁自测量表(SDS)的评价结果经重复测量方差分析显示,6周治疗后,两组IBS-D患者的SDS自评分都下降(P=0.000<0.01);但两组SDS分值改善的整体差异不显著(P>0.05),且在各观测时点进行两组间SDS分值比较,未发现SDS分值有统计学意义的差异(P>0.0125)。然而,从两组的各自SDS评分下降趋势和具体数值来看,西药组在最后2周时SDS分值略有波动,针刺组的作用更为平稳。④匹兹堡睡眠质量评分(PSQI)的评价结果经6周治疗后,两组与各自治疗前比较,针刺组患者的PSQI评分下降明显(P<0.01),西药组患者的PSQI评分变化不明显(P>0.05)。组间比较,两组治疗前后PSQI评分差值的比较,差异有统计学意义(P<0.05),从数值上看,针刺组患者的PSQI评分下降较西药组患者更明显。(5)安全性评价只有1例脱落的西药组患者服药后症状加重,可能存在药物不良反应。其余所有纳入患者均无针刺或药物不良反应,亦无肝肾功能异常变化。2、基于Rs-fMRI的调神健脾针法治疗IBS-D中枢机制研究结果(1)18例IBS-D患者组中脱落1例,故只有17例患者进入统计分析,健康对照组21例全部进入统计分析。(2)两组的一般情况比较没有统计学差异(P>0.05),具有可比性;但IIBS-D患者组的焦虑、抑郁、睡眠的基线评分均较健康对照组高(P<0.01)。(3)调神健脾针法治疗后,IBS-D患者组各项临床观察指标均下降,具体为:症状严重度总积分(IBS-SSS)(P<0.01)、腹痛程度(P<0.01)、腹胀程度(P<0.05)、排便满意度(P<0.01)、焦虑自评分(SAS)(P<0.01)、抑郁自评分(SDS)(P<0.01)、匹兹堡睡眠质量评分(PSQI)均下降(P<0.01),有效率为88.2%,与临床疗效评价部分结果基本一致,适合进行静息态功能磁共振研究。(4)调神健脾针法治疗前,患者组与健康对照组的脑功能差异:与健康对照组比较,患者组ALFF值降低的脑区有左侧颞上回、颞中回,左侧角回;ReHo值降低的脑区有双侧补充运动区、额内回、右额上回;未发现ALFF值和ReHo值升高脑区。两个指标降低的脑区均主要位于新皮层。(5)调神健脾针法治疗后,患者组的脑功能变化:与治疗前比较,患者组ALFF值升高的有双侧颞叶的颞上回、颞中回、颞横回,左侧脑岛,右侧海马,双侧枕叶的距状裂周围皮层、舌回;ALFF值降低的有左前扣带,左壳核;ReHo值升高的有双侧颞叶的颞上回、颞横回,左侧颞中回,左侧脑岛,双侧枕叶的距状裂周围皮层,额内回,双侧补充运动区;ReHo值降低的有双侧前扣带,左壳核。两个指标升高的脑区主要位于新皮层,降低的脑区主要位于边缘系统。(6)调神健脾针法作用的靶向脑区:治疗前后,左前扣带的ALFF值的变化和腹胀程度分值的改善有正相关关系(r =0.501,P=0.040<0.05),未发现其他差异脑区变化和临床观察指标改善有相关性。结论:1、调神健脾针法治疗IBS-D,在改善IBS-SSS症状总积分以及缓解腹痛程度、减少腹痛频率、改善生活影响、提高睡眠质量方面疗效优于西药匹维溴铵片,尤其是改善生活影响方面,在治疗的较早期(第2周)即表现出优势;在缓解腹胀、提高排便满意度、改善焦虑和抑郁情绪方面疗效与西药匹维溴铵片相当,但改善焦虑和抑郁方面的作用较西药匹维溴铵片平稳;总体疗效优于西药匹维溴铵片。2、基于Rs-fMRI,腹泻型肠易激综合征患者和健康受试者的脑功能存在差异,部分新皮层脑区的低频振幅和局部一致性降低,可能是IBS-D的重要中枢病理变化。调神健脾针法治疗后,IBS-D患者的脑功能变化主要为部分新皮层脑区的低频振幅和局部一致性升高,部分边缘系统脑区的低频振幅和局部一致性降低,其中左前扣带的变化与腹胀改善相关。因此,调神健脾针法治疗IBS-D具有肠道和精神症状兼治的作用,整体疗效更好;其临床疗效的中枢机制之一可能在于对边缘系统-新皮层相关脑区的良性调节,使其恢复平衡,涉及协调内脏痛觉网络、情绪调控网络、认知调控网络内部及网络间关系,其中左前扣带可能是其改善内脏感觉的靶向脑区;中枢机制之二可能是对默认模式网络的良性调节。