论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨急性化脓性结石性胆囊炎并腹膜炎术后切口感染的预防。方法：对59例急性化脓性结石性胆囊炎并腹膜炎患者采取有效预防措施来观察术后切口感染的疗效分析。结果：经过治疗和采取有效预防切口感染措施后，59例该类患者中切口无感染完全治愈55例，切口感染4例，治愈率93.2%。
关键词 胆囊炎腹膜炎 切口感染 预防
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.044
急性化脓性结石性胆囊炎并腹膜炎在手术之后容很易造成切口的感染而导致患者康复延缓，2007年以来对59例该类患者采取各种有效预防措施，防治术后切口感染而取得良好的效果。现报告如下。
资料与方法
59例该类患者中，男18例，女41例，年龄18～62岁，平均年龄40岁，胆囊未破裂者51例(864%)，胆囊破裂者8例(136%)；未安放引流管28例，安放引流管31例，其中右上腹部和右下腹部安放2根引流管8例；发病到就诊时间2～72小时，均有典型临床表现和体征。
结 果
该类患者在术前，术后选用针对性抗菌药，细菌多来源于胃肠道，常见的细菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧菌、变形杆菌和粪链球菌等，可为单独菌种感染，也可为混合感染，所以首先选用头孢菌素类和奥硝唑等。针对革兰阴性菌及厌氧菌的药物，常规严格消毒体表皮肤手术野，创造绝对无菌环境，逐层切开腹璧，腹膜上切一小口后，将腹腔内脓性渗出液吸净并逐渐切开腹膜扩大切口，术中保护好切口，皮肤保护巾固定于腹膜，避免切口污染，完全吸净腹腔脓性渗出液，术后用生理盐水冲洗腹腔，冲洗液至吸出无色液体，再用替硝唑冲洗腹腔，关腹前胆囊未破者右上腹部留置引流管，胆囊破裂者右上腹部原切口外下方和右下腹部各留置引流管并固定，堵塞引流管，避免药液流出，缝合腹膜后参加手术人员更换手套，腹壁逐层用生理盐水和替硝唑冲洗，切口彻底止血，术后3～4小时左右放开引流管，48～96小时左右引流管内无引流液后拔除引流管。该组患者术后切口末感染55例(932%)，切口感染4例(68%)，其中胆囊破裂2例，胆囊未破裂2例，年龄均＞40岁以上。
讨 论
术后切口感染与以下因素有关：是否严格执行无菌操作规程；是否严防切口被污染；尽量縮短切口暴露时间；止血不彻底，腹壁层内形成血肿而继发感染；切口层次内遗留死腔而积液；腹腔引流是否通畅。
手术切口的处理：术后切口感染的常见表现为局部红、肿、热、疼痛和触痛，切口有分泌物，伴有或不伴有发热和白细胞增高［1］。采取腹腔内脓性液较多的患者腹膜上先取一小切口，吸净腹腔内脓性液后再切扩腹膜，用皮肤巾保护切口，腹壁切口严防污染［2］，参加手术人员严格执行无菌操作，缝合腹辟层关腹时，腹壁各层彻底止血并逐层冲洗腹璧层。在治疗过程中患者切口要经常看观，多换药，换药时挤压切口两边组织将其渗液充分挤出，如发现切口局部红、肿、热、疼痛和触痛，切口有分泌物，在切口红肿处拆除伤口缝合线，使脓液流出等措施，可以有效地预防术后切口感染。除次之外因缝合丝线作为异物存留引起感染。术中选择不同材质的缝线和缝合方法，可以预防切口因缝线感染而长期不愈。手术时选用吸收合成线缝合腹膜、皮下组织及皮肤，可以减少感染率，即使发生感染也不致存留［3］。
缩短切口暴露时间：手术操作时间长，切口暴露于空气中的时间也长，空气中的细菌污染切口的机会多，同时手术操作牵拉，挤压，加重了切口局部组织缺血和缺氧，随着手术时间延长，切口周围组织的自身免疫力和抗菌能力下降。因此，术前力求明确诊断，切口要暴露好，便于操作，对操作者要求手术技术熟练，轻柔，尽量短时间内完成手术全程，以减少切口感染。有人通过临床实验得出直接缝合切口比延迟性缝合切口的感染率显著降低的结论，这说明切口暴露时间越长感染的危险性越增加［4］。
防治术后切口出血：术中切口止血不完善，切口参血未完全控制，原痉挛的小动脉断短舒张，结扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后切口出血的原因。覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑有手术切口出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝合线后看到出血点，诊断既已明确。因此，术后缝合切口时严格止血，结扎规范牢靠，电凝止血彻底完善，但电凝和组织接触时间要短、位置要准确，一旦发现术后切口出血，立即再次止血。尽量不遗留死腔，避免腹壁层内积液、积血或形成血肿而继发感染。通过彻底止血、消除死腔，可以有效地消除细菌生长的环境，从而改善局部血液循环使促进切口愈合。
脂肪液化的预防：腹壁切口脂肪液化多发生于肥胖患者，首先明确脂肪液化不是切口感染，应注意观察切口是否切口红、肿、热、痛、压痛、硬结，有无渗液，应该结合体温、血象，并常规作渗出液细菌培养。利用高频电流在患者机体组织产生热效应，高频电切和电凝产生的局部温度可达200℃～1000℃，高频电刀与皮下脂肪接触时间长，反复、大功率灼烧，可造成皮下脂肪浅表性灼伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管因热凝固作用而发生栓塞，使本身血运较差的脂肪组织血供进一步障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合，由于术后患者免疫力和体质减弱，切口脂肪液化进一步发展可继发切口感染及其他感染。因此每日检查切口，观察切口是否红、肿、热、痛、压痛、硬结，有无渗液，如有淡黄色油性液体渗出，由切口两侧向中央挤压，挤压切口1～2次/日，每次尽量将液化脂肪挤净后，切口
表面敷盖聚维酮碘(PVP-I)纱布；做腹壁切口时尽量一次性切开皮下脂肪全层，避免反复多次切割脂肪层；脂肪层止血时避免过度电凝；手术时注意用盐水纱布保护脂肪层；缝合脂肪层时应对合良好，避免错位。所以严格控制使用电刀，需用电刀时，电刀的强度应以恰好能切割组织为佳，切勿以高强度电流切割组织，同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪组织破坏，在皮下组织层仅使用普通手术刀及结扎止血；生理盐水冲洗切口及干纱布擦除游离失活的脂肪组织。
腹腔引流：腹腔引流的原则是引流口另行戳口，位置要准确，及时，引流管有效的通畅。由于急性化脓性结石性胆囊炎并腹膜炎患者腹腔污染较重，术后渗出多，引流液中细菌多，如原切口安放腹腔引流管，因切口各层较松弛，易受引流液污染。如在切口外腹壁另行口安放戳引流管，因新戳口各层结构紧密，可避免原切口引流的弊端，减少了切口感染。通过畅通的引流，也可以更好的减轻或消除腹腔积液、积血、坏死组织和异物，使更好的避免腹腔内继发感染。
抗生素的合理使用：合理使用抗生素可以有效地控制胆囊炎腹膜炎和预防手术后切口感染，抗生素必须有效、针对性使用。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2003,7:144-145.
2 江剑锋.阑尾炎穿孔并腹膜炎术后切口感染的预防.医学创新研究,2006,12:12-42.
3 Sdtyrud J,Eriksson S,Nilssonl,et al.Appendectomy versus antibiotie treatment in agute appendicitis.A prospective multicenter randomized controlled trial.World J Surg,2006,30:1033-1037.
4 牛忠辉,李光茂,等.急性阑尾炎术后切口感染相关因素分析.新疆医学,2010,3:32-34.
关键词 胆囊炎腹膜炎 切口感染 预防
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.044
急性化脓性结石性胆囊炎并腹膜炎在手术之后容很易造成切口的感染而导致患者康复延缓，2007年以来对59例该类患者采取各种有效预防措施，防治术后切口感染而取得良好的效果。现报告如下。
资料与方法
59例该类患者中，男18例，女41例，年龄18～62岁，平均年龄40岁，胆囊未破裂者51例(864%)，胆囊破裂者8例(136%)；未安放引流管28例，安放引流管31例，其中右上腹部和右下腹部安放2根引流管8例；发病到就诊时间2～72小时，均有典型临床表现和体征。
结 果
该类患者在术前，术后选用针对性抗菌药，细菌多来源于胃肠道，常见的细菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧菌、变形杆菌和粪链球菌等，可为单独菌种感染，也可为混合感染，所以首先选用头孢菌素类和奥硝唑等。针对革兰阴性菌及厌氧菌的药物，常规严格消毒体表皮肤手术野，创造绝对无菌环境，逐层切开腹璧，腹膜上切一小口后，将腹腔内脓性渗出液吸净并逐渐切开腹膜扩大切口，术中保护好切口，皮肤保护巾固定于腹膜，避免切口污染，完全吸净腹腔脓性渗出液，术后用生理盐水冲洗腹腔，冲洗液至吸出无色液体，再用替硝唑冲洗腹腔，关腹前胆囊未破者右上腹部留置引流管，胆囊破裂者右上腹部原切口外下方和右下腹部各留置引流管并固定，堵塞引流管，避免药液流出，缝合腹膜后参加手术人员更换手套，腹壁逐层用生理盐水和替硝唑冲洗，切口彻底止血，术后3～4小时左右放开引流管，48～96小时左右引流管内无引流液后拔除引流管。该组患者术后切口末感染55例(932%)，切口感染4例(68%)，其中胆囊破裂2例，胆囊未破裂2例，年龄均＞40岁以上。
讨 论
术后切口感染与以下因素有关：是否严格执行无菌操作规程；是否严防切口被污染；尽量縮短切口暴露时间；止血不彻底，腹壁层内形成血肿而继发感染；切口层次内遗留死腔而积液；腹腔引流是否通畅。
手术切口的处理：术后切口感染的常见表现为局部红、肿、热、疼痛和触痛，切口有分泌物，伴有或不伴有发热和白细胞增高［1］。采取腹腔内脓性液较多的患者腹膜上先取一小切口，吸净腹腔内脓性液后再切扩腹膜，用皮肤巾保护切口，腹壁切口严防污染［2］，参加手术人员严格执行无菌操作，缝合腹辟层关腹时，腹壁各层彻底止血并逐层冲洗腹璧层。在治疗过程中患者切口要经常看观，多换药，换药时挤压切口两边组织将其渗液充分挤出，如发现切口局部红、肿、热、疼痛和触痛，切口有分泌物，在切口红肿处拆除伤口缝合线，使脓液流出等措施，可以有效地预防术后切口感染。除次之外因缝合丝线作为异物存留引起感染。术中选择不同材质的缝线和缝合方法，可以预防切口因缝线感染而长期不愈。手术时选用吸收合成线缝合腹膜、皮下组织及皮肤，可以减少感染率，即使发生感染也不致存留［3］。
缩短切口暴露时间：手术操作时间长，切口暴露于空气中的时间也长，空气中的细菌污染切口的机会多，同时手术操作牵拉，挤压，加重了切口局部组织缺血和缺氧，随着手术时间延长，切口周围组织的自身免疫力和抗菌能力下降。因此，术前力求明确诊断，切口要暴露好，便于操作，对操作者要求手术技术熟练，轻柔，尽量短时间内完成手术全程，以减少切口感染。有人通过临床实验得出直接缝合切口比延迟性缝合切口的感染率显著降低的结论，这说明切口暴露时间越长感染的危险性越增加［4］。
防治术后切口出血：术中切口止血不完善，切口参血未完全控制，原痉挛的小动脉断短舒张，结扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后切口出血的原因。覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑有手术切口出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝合线后看到出血点，诊断既已明确。因此，术后缝合切口时严格止血，结扎规范牢靠，电凝止血彻底完善，但电凝和组织接触时间要短、位置要准确，一旦发现术后切口出血，立即再次止血。尽量不遗留死腔，避免腹壁层内积液、积血或形成血肿而继发感染。通过彻底止血、消除死腔，可以有效地消除细菌生长的环境，从而改善局部血液循环使促进切口愈合。
脂肪液化的预防：腹壁切口脂肪液化多发生于肥胖患者，首先明确脂肪液化不是切口感染，应注意观察切口是否切口红、肿、热、痛、压痛、硬结，有无渗液，应该结合体温、血象，并常规作渗出液细菌培养。利用高频电流在患者机体组织产生热效应，高频电切和电凝产生的局部温度可达200℃～1000℃，高频电刀与皮下脂肪接触时间长，反复、大功率灼烧，可造成皮下脂肪浅表性灼伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管因热凝固作用而发生栓塞，使本身血运较差的脂肪组织血供进一步障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合，由于术后患者免疫力和体质减弱，切口脂肪液化进一步发展可继发切口感染及其他感染。因此每日检查切口，观察切口是否红、肿、热、痛、压痛、硬结，有无渗液，如有淡黄色油性液体渗出，由切口两侧向中央挤压，挤压切口1～2次/日，每次尽量将液化脂肪挤净后，切口
表面敷盖聚维酮碘(PVP-I)纱布；做腹壁切口时尽量一次性切开皮下脂肪全层，避免反复多次切割脂肪层；脂肪层止血时避免过度电凝；手术时注意用盐水纱布保护脂肪层；缝合脂肪层时应对合良好，避免错位。所以严格控制使用电刀，需用电刀时，电刀的强度应以恰好能切割组织为佳，切勿以高强度电流切割组织，同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪组织破坏，在皮下组织层仅使用普通手术刀及结扎止血；生理盐水冲洗切口及干纱布擦除游离失活的脂肪组织。
腹腔引流：腹腔引流的原则是引流口另行戳口，位置要准确，及时，引流管有效的通畅。由于急性化脓性结石性胆囊炎并腹膜炎患者腹腔污染较重，术后渗出多，引流液中细菌多，如原切口安放腹腔引流管，因切口各层较松弛，易受引流液污染。如在切口外腹壁另行口安放戳引流管，因新戳口各层结构紧密，可避免原切口引流的弊端，减少了切口感染。通过畅通的引流，也可以更好的减轻或消除腹腔积液、积血、坏死组织和异物，使更好的避免腹腔内继发感染。
抗生素的合理使用：合理使用抗生素可以有效地控制胆囊炎腹膜炎和预防手术后切口感染，抗生素必须有效、针对性使用。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2003,7:144-145.
2 江剑锋.阑尾炎穿孔并腹膜炎术后切口感染的预防.医学创新研究,2006,12:12-42.
3 Sdtyrud J,Eriksson S,Nilssonl,et al.Appendectomy versus antibiotie treatment in agute appendicitis.A prospective multicenter randomized controlled trial.World J Surg,2006,30:1033-1037.
4 牛忠辉,李光茂,等.急性阑尾炎术后切口感染相关因素分析.新疆医学,2010,3:32-34.