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摘要：文章报告了1例气管隆突肿瘤切除重建术患者围术期的护理要点。术前加强心理护理、健康宣教、呼吸道准备，术后加强病情观察、特殊体位的护理、呼吸道监护、以及饮食方法的指导，是确保手术治疗效果及预防术后并发症的重要措施。
关键词：气管肿瘤 气管隆突重建术 围术期
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）10-0099-02
气管隆突切除隆突成形重建术主要适用于气管肿瘤，肺癌累及隆突或原发的隆突肿瘤的患者。该手术为患者最大限度地保留了健康肺组织；其主要手术方式有两种：一是切除一侧部分主支气管后，主支气管与气管端侧吻合。另一种是，切除隆突后，两侧主支气管先行侧侧吻合，然后再与气管行对端吻合。与前一种术式相比，后者吻合口张力较大，术后呼吸道管理难度大，肺部并发症亦多[1]。不论哪种术式，均因该类手术操作复杂，呼吸道相对缩短，对呼吸循环系统机能影响较大，术后病情变化快，并发症多，如处理不当死亡率高，因此做好隆突切除隆突成形术围手术期的护理，是减少肺部并发症，降低死亡率，提高治愈率的重要环节。我院于2011年7月成功地为1例左主支气管小块粘液表皮样癌病的患者进行了气管隆突肿瘤切除并气管隆突重建手术，手术顺利，术后恢复良好，术后护理效果满意，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。患者女性、21岁，以“咳嗽、气短一月余，确诊左主支气管癌2天”之主诉入院。入院前行支气管镜检查示：左主支气管口新生物，新生物位于气管口近隆突处，约3cm×2cm×2cm大小，完全阻塞左主支气管。病理结果示：“左主支气管”小块粘液表皮样癌。经积极术前准备后在全麻下行双侧开胸气管隆突肿瘤切除并气管隆突重建术。手术及术后恢复顺利，各吻合口愈合良好，双肺通气及肺膨胀良好，住院2周后顺利出院，术后及随诊（2012年6月）无吻合口狭窄及肉芽组织增生等并发症发生。
1.2 手术方式。先行左侧开胸：充分游离左侧肺门，左下肺韧带，气管下端，清扫纵膈淋巴结后，留置胸腔闭式引流管，逐层关胸。再行右侧开胸：充分游离右侧肺门、右下肺韧带、双侧主支气管及隆突、气管下段，切开右主支气管，台上在右主支气管内插入气管插管，进行通气，切除隆突，将左支气管与气管下端行端端吻合。之后右主支气管与气管侧壁行端侧吻合，留置胸腔闭式引流管，逐层关胸。
2 护理
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理。病人入院后，与病人交谈，了解其心理状况，并从平时交谈中逐步给病人讲解手术后应注意的方面。如：强迫性体位屈颈位在手术后的必要性意义。以取得病人配合，并以术后平稳病人为例，消除其恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心。良好的术前教育，可使术后护理起到事半功倍的效果。
2.1.2 呼吸训练。胸部手术后由于伤口疼痛较重，患者呼吸运动减弱，呼吸浅快，易造成缺氧和体力的消耗。因此，术前训练患者腹式呼吸，以弥补术后胸式呼吸的不足。做好呼吸功能锻炼能提高呼气期肺泡内的压力，防止小气道过早陷闭，有利于肺泡气的排出[2]。采用授课与示教相结合的方法，指导患者进行腹式呼吸锻炼、缩唇呼吸锻炼及咳嗽、咳痰训练，直到患者掌握。通常术前一周开始训练病人，每天督促患者练习，并对练习中出现的问题予以纠正。在咳嗽、咳痰训练中，主要教会患者采用二步咳痰法，即嘱患者取舒适体位，先做5-6次深呼吸，尔后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出[3]。或患者取坐位，两腿上置1个枕头顶住腹部以促使膈肌上升，咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。本例患者在术前进行了呼吸功能训练，患者熟练掌握了腹式呼吸要领。
2.1.3 环境与一般护理。在条件允许的情况下将患者安置在单人间，保持安静，室内温度湿度适宜，温度过低和空气干燥易诱发刺激性咳嗽，湿度过大易产生压抑窒息感，加重缺氧[4]。房间每日通风两次，保证充足的睡眠。
2.1.4 术前除按常规开胸手术准备外，备好吸痰器、呼吸机、静脉切开包、气管切开包等各种抢救药品器材。另备一枕头。
2.2 术后护理。
2.2.1 生命体征的观察。术后予心电监护及吸氧，严密观察病情变化，尤其注意血气分析，引流管引流情况，防止呼吸衰竭、出血、肺水肿等；及时了解肺复张情况，必要时床边摄片。
2.2.2 体位护理。术后为了降低吻合口张力，防止气管过度牵拉，影响吻合口愈合，须在患者下颌与胸前皮肤缝吊，保持头低颈前曲30度，患者易产生恐惧和不习惯感觉[5]。因此，术前必须做好解释工作，术后协助患者保持颈前屈位，向患者解释，消除恐惧心理。多次向患者讲明保持这种姿势的重要性，并反复提醒，以期获得患者主观上的配合。将患者置于半卧位，加枕于颈部使颈部有依靠而减轻颈部疲劳，帮助头部低下颈前屈形成30度角。还可在双脚与床尾栏之间垫以硬物以防止患者下滑，这些既保证了此手术对体位的要求，又减轻了患者的不适感。为了解除病人疲劳，每小时给病人头颈部轻柔按摩一次。后期指导患者左右侧卧位。患者下床活动时，尽可能保持90度坐位，背部加枕垫靠使前部重心支持面增宽，减轻背上部斜方肌，背深部棘突两侧的竖脊肌受拉强度，减轻疲劳。本例患者进行了严格的体位护理，减轻了吻合口张力，有效的防止了吻合口裂开的发生。
2.2.3 呼吸道护理。气管手术后，由于气管损伤，纤毛运动不协调，正常排痰功能下降，加之伤口疼痛，不能有效咳嗽，此时应鼓励并协助病人在下颌固定情况下咳嗽、排痰。拔除气管插管后，常规用生理盐水+庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶，超声雾化吸入，每日2-3次，使痰液稀释，同时轻叩背部，以助于痰液咳出。为患者叩背时，要避免引起剧烈咳嗽，以免增加吻合口张力，影响吻合口愈合[6]。鼓励患者少量多次饮水，每次30-50ml，每10-20min饮水1次，以增加体内水分，防止气道干燥及痰液黏稠引起肺部感染。同时注意观察痰液颜色、性质。向患者解释痰液开始呈暗红色，以后逐渐变浅，是由于手术中气管残存积血所致，缓解其紧张情绪。对吻合口以下分泌物排出困难时，应立即行纤维支气管镜气管内吸痰，以免痰液积聚远端造成阻塞或感染。检查时对于吻合口部位的肉芽组织，线结，或其它组织应严禁强力钳夹取除，以免造成吻合口漏气。拔除气管插管后给予面罩吸氧48-72h，使氧流量达到6-8L/min。48-72h后根据情况改为鼻塞吸氧，2-5L/min，术后1周内持续低流量给氧，注意观察有无紫绀、缺氧加重及呼吸道梗阻发生。呼吸平稳，一般情况稳定后可改为间断吸氧。 2.2.4 胸腔闭式引流管的护理。除按一般胸腔闭式引流管护理外，重点要观察胸腔引流液的量、性状、水柱波动情况及有无气体溢出。水柱波动大，说明远端有肺不张，嘱其深呼吸。如果有气泡溢出，首先检查引流瓶，引流管等处是否漏气，连接是否正确，在排除其他原因引起的漏气外，说明吻合口可能漏气，应立即报告医生行必要处理或手术。本例患者在胸腔闭式引流管的护理中未发现持续漏气，未发生吻合口瘘。
2.2.5 饮食护理。术前教会患者运用上颌运动帮助咀嚼，在正常情况下，上颌是固定的，进食时通过下颌将食物推送产生咀嚼动作，因下颌与胸前皮肤缝吊，所以推送动作受限。进食或饮水时要慢，以免吸入气管引起呛咳，饮食以软食为主，配以果汁、牛奶等，以保证患者的热量供应，提高机体抵抗力促进伤口愈合。
2.3 出院指导。
2.3.1 出院时告知患者。三个月内不能仰视，剧烈转头、头颈后仰的动作，只可平视以限制颈部过多活动，逐步增加伸展转动程度[7]。睡觉时垫双枕，头部抬高15度，术后3月可逐渐仰头。对年龄大或自制力差的病人不拆下颌牵引固定线，三个月后到门诊拆除。
2.3.2 告诉并指导家属应调整好床位的高度，床间和桌子相隔的距离，去除空间障碍物，药品和生活用具都应放在患者顺手可拿的地方。
2.3.3 生活要有规律，进食饮水要慢，以免吸入气管，引起呛咳；增加营养，注意保暖，尽量少到公共场所，避免上呼吸道感染，出现不适及时就诊复查；心胸开阔，保持心情舒畅。
3 小结
随着外科手术技术的提高，此类病变已经能够获得根治性治疗，获得了良好的远期生存效果。但隆突切除与重建术是气管外科的高难度、较复杂手术，对呼吸系统功能有严重的影响，术后并发症和病死率较高，所以做好围术期的护理至关重要，是确保手术成功、使患者平稳恢复的重要环节。
参考文献
[1] 邵丰，许栋生，邹卫等.支气管隆突成形术治疗中央型肺癌72例临床分析[J].中国肺癌杂志，2008，11（1）：142
[2] 张审恭，主编.内科护理学[M].石家庄：河北教育出版社，1997.136
[3] 余同珍.病人咳嗽技巧的指导[J].中华护理杂志，1997，32（7）：407
[4] 李飚.31例气管环形切除、隆突切除气道重建术的护理[J].临床肺科杂志，2003，8（3）： 281
[5] 王丽娟，王秀军.全隆突切除重建术护理[J].中华护理杂志，2001，36（1）：26-28
[6] 唐伟，李刚.气管隆突切除成形手术围术期护理[J].护士进修杂志，1992，7（12）：36
[7] 王国香，李桂英.气管肿瘤围手术期护理[J].实用心脑肺血管病杂志，2000，8（2）：74
关键词：气管肿瘤 气管隆突重建术 围术期
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）10-0099-02
气管隆突切除隆突成形重建术主要适用于气管肿瘤，肺癌累及隆突或原发的隆突肿瘤的患者。该手术为患者最大限度地保留了健康肺组织；其主要手术方式有两种：一是切除一侧部分主支气管后，主支气管与气管端侧吻合。另一种是，切除隆突后，两侧主支气管先行侧侧吻合，然后再与气管行对端吻合。与前一种术式相比，后者吻合口张力较大，术后呼吸道管理难度大，肺部并发症亦多[1]。不论哪种术式，均因该类手术操作复杂，呼吸道相对缩短，对呼吸循环系统机能影响较大，术后病情变化快，并发症多，如处理不当死亡率高，因此做好隆突切除隆突成形术围手术期的护理，是减少肺部并发症，降低死亡率，提高治愈率的重要环节。我院于2011年7月成功地为1例左主支气管小块粘液表皮样癌病的患者进行了气管隆突肿瘤切除并气管隆突重建手术，手术顺利，术后恢复良好，术后护理效果满意，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。患者女性、21岁，以“咳嗽、气短一月余，确诊左主支气管癌2天”之主诉入院。入院前行支气管镜检查示：左主支气管口新生物，新生物位于气管口近隆突处，约3cm×2cm×2cm大小，完全阻塞左主支气管。病理结果示：“左主支气管”小块粘液表皮样癌。经积极术前准备后在全麻下行双侧开胸气管隆突肿瘤切除并气管隆突重建术。手术及术后恢复顺利，各吻合口愈合良好，双肺通气及肺膨胀良好，住院2周后顺利出院，术后及随诊（2012年6月）无吻合口狭窄及肉芽组织增生等并发症发生。
1.2 手术方式。先行左侧开胸：充分游离左侧肺门，左下肺韧带，气管下端，清扫纵膈淋巴结后，留置胸腔闭式引流管，逐层关胸。再行右侧开胸：充分游离右侧肺门、右下肺韧带、双侧主支气管及隆突、气管下段，切开右主支气管，台上在右主支气管内插入气管插管，进行通气，切除隆突，将左支气管与气管下端行端端吻合。之后右主支气管与气管侧壁行端侧吻合，留置胸腔闭式引流管，逐层关胸。
2 护理
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理。病人入院后，与病人交谈，了解其心理状况，并从平时交谈中逐步给病人讲解手术后应注意的方面。如：强迫性体位屈颈位在手术后的必要性意义。以取得病人配合，并以术后平稳病人为例，消除其恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心。良好的术前教育，可使术后护理起到事半功倍的效果。
2.1.2 呼吸训练。胸部手术后由于伤口疼痛较重，患者呼吸运动减弱，呼吸浅快，易造成缺氧和体力的消耗。因此，术前训练患者腹式呼吸，以弥补术后胸式呼吸的不足。做好呼吸功能锻炼能提高呼气期肺泡内的压力，防止小气道过早陷闭，有利于肺泡气的排出[2]。采用授课与示教相结合的方法，指导患者进行腹式呼吸锻炼、缩唇呼吸锻炼及咳嗽、咳痰训练，直到患者掌握。通常术前一周开始训练病人，每天督促患者练习，并对练习中出现的问题予以纠正。在咳嗽、咳痰训练中，主要教会患者采用二步咳痰法，即嘱患者取舒适体位，先做5-6次深呼吸，尔后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出[3]。或患者取坐位，两腿上置1个枕头顶住腹部以促使膈肌上升，咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。本例患者在术前进行了呼吸功能训练，患者熟练掌握了腹式呼吸要领。
2.1.3 环境与一般护理。在条件允许的情况下将患者安置在单人间，保持安静，室内温度湿度适宜，温度过低和空气干燥易诱发刺激性咳嗽，湿度过大易产生压抑窒息感，加重缺氧[4]。房间每日通风两次，保证充足的睡眠。
2.1.4 术前除按常规开胸手术准备外，备好吸痰器、呼吸机、静脉切开包、气管切开包等各种抢救药品器材。另备一枕头。
2.2 术后护理。
2.2.1 生命体征的观察。术后予心电监护及吸氧，严密观察病情变化，尤其注意血气分析，引流管引流情况，防止呼吸衰竭、出血、肺水肿等；及时了解肺复张情况，必要时床边摄片。
2.2.2 体位护理。术后为了降低吻合口张力，防止气管过度牵拉，影响吻合口愈合，须在患者下颌与胸前皮肤缝吊，保持头低颈前曲30度，患者易产生恐惧和不习惯感觉[5]。因此，术前必须做好解释工作，术后协助患者保持颈前屈位，向患者解释，消除恐惧心理。多次向患者讲明保持这种姿势的重要性，并反复提醒，以期获得患者主观上的配合。将患者置于半卧位，加枕于颈部使颈部有依靠而减轻颈部疲劳，帮助头部低下颈前屈形成30度角。还可在双脚与床尾栏之间垫以硬物以防止患者下滑，这些既保证了此手术对体位的要求，又减轻了患者的不适感。为了解除病人疲劳，每小时给病人头颈部轻柔按摩一次。后期指导患者左右侧卧位。患者下床活动时，尽可能保持90度坐位，背部加枕垫靠使前部重心支持面增宽，减轻背上部斜方肌，背深部棘突两侧的竖脊肌受拉强度，减轻疲劳。本例患者进行了严格的体位护理，减轻了吻合口张力，有效的防止了吻合口裂开的发生。
2.2.3 呼吸道护理。气管手术后，由于气管损伤，纤毛运动不协调，正常排痰功能下降，加之伤口疼痛，不能有效咳嗽，此时应鼓励并协助病人在下颌固定情况下咳嗽、排痰。拔除气管插管后，常规用生理盐水+庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶，超声雾化吸入，每日2-3次，使痰液稀释，同时轻叩背部，以助于痰液咳出。为患者叩背时，要避免引起剧烈咳嗽，以免增加吻合口张力，影响吻合口愈合[6]。鼓励患者少量多次饮水，每次30-50ml，每10-20min饮水1次，以增加体内水分，防止气道干燥及痰液黏稠引起肺部感染。同时注意观察痰液颜色、性质。向患者解释痰液开始呈暗红色，以后逐渐变浅，是由于手术中气管残存积血所致，缓解其紧张情绪。对吻合口以下分泌物排出困难时，应立即行纤维支气管镜气管内吸痰，以免痰液积聚远端造成阻塞或感染。检查时对于吻合口部位的肉芽组织，线结，或其它组织应严禁强力钳夹取除，以免造成吻合口漏气。拔除气管插管后给予面罩吸氧48-72h，使氧流量达到6-8L/min。48-72h后根据情况改为鼻塞吸氧，2-5L/min，术后1周内持续低流量给氧，注意观察有无紫绀、缺氧加重及呼吸道梗阻发生。呼吸平稳，一般情况稳定后可改为间断吸氧。 2.2.4 胸腔闭式引流管的护理。除按一般胸腔闭式引流管护理外，重点要观察胸腔引流液的量、性状、水柱波动情况及有无气体溢出。水柱波动大，说明远端有肺不张，嘱其深呼吸。如果有气泡溢出，首先检查引流瓶，引流管等处是否漏气，连接是否正确，在排除其他原因引起的漏气外，说明吻合口可能漏气，应立即报告医生行必要处理或手术。本例患者在胸腔闭式引流管的护理中未发现持续漏气，未发生吻合口瘘。
2.2.5 饮食护理。术前教会患者运用上颌运动帮助咀嚼，在正常情况下，上颌是固定的，进食时通过下颌将食物推送产生咀嚼动作，因下颌与胸前皮肤缝吊，所以推送动作受限。进食或饮水时要慢，以免吸入气管引起呛咳，饮食以软食为主，配以果汁、牛奶等，以保证患者的热量供应，提高机体抵抗力促进伤口愈合。
2.3 出院指导。
2.3.1 出院时告知患者。三个月内不能仰视，剧烈转头、头颈后仰的动作，只可平视以限制颈部过多活动，逐步增加伸展转动程度[7]。睡觉时垫双枕，头部抬高15度，术后3月可逐渐仰头。对年龄大或自制力差的病人不拆下颌牵引固定线，三个月后到门诊拆除。
2.3.2 告诉并指导家属应调整好床位的高度，床间和桌子相隔的距离，去除空间障碍物，药品和生活用具都应放在患者顺手可拿的地方。
2.3.3 生活要有规律，进食饮水要慢，以免吸入气管，引起呛咳；增加营养，注意保暖，尽量少到公共场所，避免上呼吸道感染，出现不适及时就诊复查；心胸开阔，保持心情舒畅。
3 小结
随着外科手术技术的提高，此类病变已经能够获得根治性治疗，获得了良好的远期生存效果。但隆突切除与重建术是气管外科的高难度、较复杂手术，对呼吸系统功能有严重的影响，术后并发症和病死率较高，所以做好围术期的护理至关重要，是确保手术成功、使患者平稳恢复的重要环节。
参考文献
[1] 邵丰，许栋生，邹卫等.支气管隆突成形术治疗中央型肺癌72例临床分析[J].中国肺癌杂志，2008，11（1）：142
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[5] 王丽娟，王秀军.全隆突切除重建术护理[J].中华护理杂志，2001，36（1）：26-28
[6] 唐伟，李刚.气管隆突切除成形手术围术期护理[J].护士进修杂志，1992，7（12）：36
[7] 王国香，李桂英.气管肿瘤围手术期护理[J].实用心脑肺血管病杂志，2000，8（2）：74