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[摘要] 目的 探讨血β-HCG≥5 000 U/L异位妊娠患者保守治疗的指针。 方法 回顾性分析48例血β-HCG≥5 000U/L异位妊娠患者予米非司酮+甲氨蝶呤治疗的诊治资料。 结果 48例异位妊娠患者予米非司酮+甲氨蝶呤保守治疗成功率为68.75%。 结论 异位任娠保守治疗指针在临床严密观察下可以适当放宽。
[关键词] 异位妊娠；保守治疗；米非司酮；甲氨蝶呤
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-181-02
异位妊娠（ectopie pregnancy，EP）是妇产科常见病，近年来，异位妊娠发病率呈逐年上升趋势，严重危及孕妇生命及生殖健康，同时异位妊娠患者中未婚未育人群的比例增加，对保留生育功能的要求更为迫切。近20年来，由于放射免疫法测定β-HCG、B超等诊断技术的提高以及对异位妊娠认识的深入，2/3的患者已能得到早期而准确的诊断，保留输卵管的药物保守治疗的情况越来越多。本研究回顾性分析48例血β-HCG≥5 000 U/L异位妊娠患者保守治疗的临床资料，对保守治疗的指针进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004年1月~2010年12月笔者所在医院药物保守治疗异位妊娠病例48例，年龄20~35岁；孕次1~4次；有停经史46例（95.83%），停经时间30~70 d；不规则阴道流血43例（89.58%），阴道流血天数2~40 d；下腹隐痛或胀痛25例（52.08%）；宫颈举痛20例（41.67%）；B超检查提示盆腔积液33例（68.75%）；发现孕囊及胎心搏动3例；提示附件混合性包块45例（93.75%）；无症状仅B超检查提示附件包块、Β-HCG异常12例（25.00%），均无晕厥及休克。
1.2 异位妊娠药物保守治疗纳入情况
早期异位妊娠，坚决要求保留生育功能的年轻患者，在患者血流动力学稳定的情况下，符合以下条件：①血β-HCG≥5 000 U/L。②无明显腹腔内出血，生命征平稳。③无肝肾功能不良或凝血功能障碍等药物治疗禁忌证。
1.3 方法
①诊断明确后，向患者及家属交待甲氨蝶呤、米非司酮的治疗原则、副反应、各项观察指标，签化疗同意书，因无常规保守治疗指针的存在，务必告知失败率高、须急诊手术、失血性休克危及生命的可能，务必切记请患者及家属签署坚决要求保守治疗，后果自负，以减少纠纷。②治疗方案：入院当天给予米非司酮50 mg口服，2次/d，共服3d；入院第2天肝肾功能、血常规、心电图检查正常，无化疗禁忌证，予氨甲喋呤50 mg肌肉注射1次；用药第5天测血清β-HCG、血常规、肝肾功能、B超检查，若血β-HCG下降＜15%，重复剂量治疗，以后再重复观察以上指标。血β-HCG下降≤300 U/L可以出院观察，门诊每周測血β-HCG、B超检查，至血β-HCG下降≤50 U/L、B超检查附件包块消失。③治疗期间严密观察腹痛及血压、脉搏变化情况，药物副反应。
2 结果
本组异位妊娠保守治疗48例患者中，成功33例，成功率为68.75%，失败的15例患者均行腹腔镜或开腹手术。根据患者血β-HCG初始浓度分为5组，治疗成功率见表1。
3 讨论
异位妊娠保守治疗的药物及方案。甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰RNA和DNA的合成。甲氨蝶呤能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育，坏死、脱落，最终吸收。米非司酮具有抗孕酮作用，引起妊娠的绒毛组织和蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使LH下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产，最后结局在输卵管腔内吸收或与输卵管分离出血。由于米非司酮拮抗孕酮的作用，靶组织主要含有高浓度孕酮受体的蜕膜组织，对其他组织细胞作用较弱，不会引起子宫、输卵管平滑肌的强烈收缩而导致异位妊娠的输卵管破裂。因此，临床将其应用于异位妊娠保守治疗，由于甲氨蝶呤与米非司酮治疗异位妊娠的作用机制各不相同，作用点不同，两者互不抵触，故往往将其与甲氨蝶呤联合应用，期望取得良好的效果[1]。笔者所在医院采用米非司酮联合应用甲氨蝶呤，用药后5 d复查β-HCG，以决定是否再用甲氨蝶呤，提高保守治疗成功率。
本研究结果显示，患者血清 β-HCG的水平与药物治疗的成功率关系密切，随着血清 β-HCG的升高，保守治疗的成功率下降，血β-HCG高者，说明胚胎种植部位血供丰富，绒毛发育较好，滋养细胞活性高，保守治疗成功率下降。本组病例中
失败 15例，失败病例血β-HCG下降不明显，或出现腹痛、腹腔内出血而改行手术治疗。因住院观察，及时手术，未出现失血性休克患者，腹腔内出血均少于1 000 mL，出血量少也可能与保守治疗后绒毛活性减少，破坏性降低有关。
国内第7版教材采用药物保守治疗纳入标准为：血β-HCG＜2 000 U/L，输卵管妊娠包块直径≤4 cm[2]；国外报道甲氨蝶呤单次肌注50 mg配合米非司酮治疗血β-HCG值3 000～5 000 U/L治愈率为96.7% [3]；本组33例患者血β-HCG≥5 000 U/L异位妊娠保守治疗的病例获得成功，保守治疗成功率达68.75%，未出现严重保守治疗药物副反应，未出现急性大量腹腔内出血及失血性休克危及生命情况，故保守治疗指征在具有急诊手术条件下，严密住院观察时，对于特别希望保留输卵管的患者，在充分知情告知、充分理解下，可适当放宽保守治疗的指征。
[参考文献]
[1] 刘尧芳，黄薇.甲氨蝶呤异位妊娠保守治疗中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，11（22）：869-870.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民出版社，2010：109.
[3] 欧俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）：309-312.
[4] 陈洪.甲氨喋呤配伍米非司酮治疗异位妊娠疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2010，9（20）：1565.
（收稿日期：2011-10-20）
[关键词] 异位妊娠；保守治疗；米非司酮；甲氨蝶呤
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-181-02
异位妊娠（ectopie pregnancy，EP）是妇产科常见病，近年来，异位妊娠发病率呈逐年上升趋势，严重危及孕妇生命及生殖健康，同时异位妊娠患者中未婚未育人群的比例增加，对保留生育功能的要求更为迫切。近20年来，由于放射免疫法测定β-HCG、B超等诊断技术的提高以及对异位妊娠认识的深入，2/3的患者已能得到早期而准确的诊断，保留输卵管的药物保守治疗的情况越来越多。本研究回顾性分析48例血β-HCG≥5 000 U/L异位妊娠患者保守治疗的临床资料，对保守治疗的指针进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004年1月~2010年12月笔者所在医院药物保守治疗异位妊娠病例48例，年龄20~35岁；孕次1~4次；有停经史46例（95.83%），停经时间30~70 d；不规则阴道流血43例（89.58%），阴道流血天数2~40 d；下腹隐痛或胀痛25例（52.08%）；宫颈举痛20例（41.67%）；B超检查提示盆腔积液33例（68.75%）；发现孕囊及胎心搏动3例；提示附件混合性包块45例（93.75%）；无症状仅B超检查提示附件包块、Β-HCG异常12例（25.00%），均无晕厥及休克。
1.2 异位妊娠药物保守治疗纳入情况
早期异位妊娠，坚决要求保留生育功能的年轻患者，在患者血流动力学稳定的情况下，符合以下条件：①血β-HCG≥5 000 U/L。②无明显腹腔内出血，生命征平稳。③无肝肾功能不良或凝血功能障碍等药物治疗禁忌证。
1.3 方法
①诊断明确后，向患者及家属交待甲氨蝶呤、米非司酮的治疗原则、副反应、各项观察指标，签化疗同意书，因无常规保守治疗指针的存在，务必告知失败率高、须急诊手术、失血性休克危及生命的可能，务必切记请患者及家属签署坚决要求保守治疗，后果自负，以减少纠纷。②治疗方案：入院当天给予米非司酮50 mg口服，2次/d，共服3d；入院第2天肝肾功能、血常规、心电图检查正常，无化疗禁忌证，予氨甲喋呤50 mg肌肉注射1次；用药第5天测血清β-HCG、血常规、肝肾功能、B超检查，若血β-HCG下降＜15%，重复剂量治疗，以后再重复观察以上指标。血β-HCG下降≤300 U/L可以出院观察，门诊每周測血β-HCG、B超检查，至血β-HCG下降≤50 U/L、B超检查附件包块消失。③治疗期间严密观察腹痛及血压、脉搏变化情况，药物副反应。
2 结果
本组异位妊娠保守治疗48例患者中，成功33例，成功率为68.75%，失败的15例患者均行腹腔镜或开腹手术。根据患者血β-HCG初始浓度分为5组，治疗成功率见表1。
3 讨论
异位妊娠保守治疗的药物及方案。甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰RNA和DNA的合成。甲氨蝶呤能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育，坏死、脱落，最终吸收。米非司酮具有抗孕酮作用，引起妊娠的绒毛组织和蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使LH下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产，最后结局在输卵管腔内吸收或与输卵管分离出血。由于米非司酮拮抗孕酮的作用，靶组织主要含有高浓度孕酮受体的蜕膜组织，对其他组织细胞作用较弱，不会引起子宫、输卵管平滑肌的强烈收缩而导致异位妊娠的输卵管破裂。因此，临床将其应用于异位妊娠保守治疗，由于甲氨蝶呤与米非司酮治疗异位妊娠的作用机制各不相同，作用点不同，两者互不抵触，故往往将其与甲氨蝶呤联合应用，期望取得良好的效果[1]。笔者所在医院采用米非司酮联合应用甲氨蝶呤，用药后5 d复查β-HCG，以决定是否再用甲氨蝶呤，提高保守治疗成功率。
本研究结果显示，患者血清 β-HCG的水平与药物治疗的成功率关系密切，随着血清 β-HCG的升高，保守治疗的成功率下降，血β-HCG高者，说明胚胎种植部位血供丰富，绒毛发育较好，滋养细胞活性高，保守治疗成功率下降。本组病例中
失败 15例，失败病例血β-HCG下降不明显，或出现腹痛、腹腔内出血而改行手术治疗。因住院观察，及时手术，未出现失血性休克患者，腹腔内出血均少于1 000 mL，出血量少也可能与保守治疗后绒毛活性减少，破坏性降低有关。
国内第7版教材采用药物保守治疗纳入标准为：血β-HCG＜2 000 U/L，输卵管妊娠包块直径≤4 cm[2]；国外报道甲氨蝶呤单次肌注50 mg配合米非司酮治疗血β-HCG值3 000～5 000 U/L治愈率为96.7% [3]；本组33例患者血β-HCG≥5 000 U/L异位妊娠保守治疗的病例获得成功，保守治疗成功率达68.75%，未出现严重保守治疗药物副反应，未出现急性大量腹腔内出血及失血性休克危及生命情况，故保守治疗指征在具有急诊手术条件下，严密住院观察时，对于特别希望保留输卵管的患者，在充分知情告知、充分理解下，可适当放宽保守治疗的指征。
[参考文献]
[1] 刘尧芳，黄薇.甲氨蝶呤异位妊娠保守治疗中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，11（22）：869-870.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民出版社，2010：109.
[3] 欧俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）：309-312.
[4] 陈洪.甲氨喋呤配伍米非司酮治疗异位妊娠疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2010，9（20）：1565.
（收稿日期：2011-10-20）