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【摘要】 目的 探讨进一步合理应用剖宫产术，严格掌握剖宫产指征，提高产科质量和母婴安全。方法 对我院2010年1月——2012年12月住院分娩1569例中602例剖宫产术的临床资料进行回顾性分析。结果 剖宫产率上升的主要原因依次为社会因素无指征剖宫产，相对性头盆不称，胎儿宫内窘迫。602例剖宫产术中，因社会因素做剖宫产术的148例，因难产做剖宫产术的104例，因胎儿宫内窘迫做剖宫产术的98例。
【关键词】 剖宫产手术；临床；分析
剖宫产术是指凡妊娠28周或28周以上，经剖腹，切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。已成为解决难产和某些产科并发症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。为进一步合理地应用剖宫产术，提高产科质量，对我院602例采用剖宫产手术结束分娩的手术指征进行回顾性分析，旨在掌握剖宫产指征的正确性，提高母婴安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月——2012年12月在我院住院分娩产科1569例，其中剖宫产602例，剖宫产率38.37%，年龄21-25岁296例，26-30岁165例，31-40岁132例，﹥40岁9例。
1.2 方法 由专人进行资料登记，以剖宫产第一位指征按例数由多到少排序，并计算其构成比。
2 结果
2.1 指征分析 共有七大因素依次如下。
2.1.1 社会因素 包括无任何手术指征，家属要求手术及高龄初产，珍贵儿等，占24.6%。
2.1.2 难产 包括骨盆狭窄、巨大儿、头盆不称、胎头位置异常及产程图异常，占17.3%，其中巨大儿占该指征的58%，占巨大儿分娩总数的54.1%
2.1.3 胎儿宫内窘迫 主要依据胎心监护，羊水污染程度，胎儿头皮血pH值测定，占16.3%。
2.1.4 其他 包括过期妊娠、脐带绕颈、羊水过少、胎膜早破，占15.8。
2.1.5 臀位 占本组资料的13.1%，其剖宫产率占臀位分娩总数的95.7%。
2.1.6 瘢痕子宫 占7.9%，由于基层医院第二胎较多，剖宫产率较高，占瘢痕子宫分娩总数95.9%，前次剖宫产时间最短1年，最长19年。
2.1.7 妊娠合并症包括 妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠其他合并症，占4.9%。
3 讨论
目前产科医疗纠纷和诉讼增加，产科医务工作者从业压力加大，正在成为剖宫产率居高不下的原因之一。调查发现剖宫产率快速上升与剖宫产指征变化密切相关。当前剖宫产前三位指征依次为：社会因素无指征剖宫产，相对性头盆不称，胎儿宫内窘迫。另外还有其它许多指征：高龄初产、瘢痕子宫、胎位不正、前置胎盘、多胎妊娠、妊娠合并症等，我们必须因病施治，才能有效降低剖宫产率。
3.1 无指征剖宫产，不仅仅是医疗问题，已上升为社会问题，是剖宫产率上升的主要原因，此类患者有的是为了未来孩子入学赶在9月1日前出生，有的是选定良辰吉日出生，有的是惧怕疼痛不愿选择阴道分娩，有的是害怕阴道分娩影响体型、影响性生活，有的认为剖宫产出生的孩子聪明。近几年来医疗纠纷的逐年增多给医生带来的困扰，特别是《医疗事故处理条例》的出台，实施举证倒置使医生对孕产妇及家属的要求采取了纵容或妥协的态度。因为经阴道生产过程是一个不可预知的过程，万一阴道试产失败，甚至分娩发生意外，将给院方及医生个人带来无穷的纠纷，个别甚至受到人身安全的威胁。因此要有效降低剖宫产率首先要寻求社会、家庭和管理层对产科工作的支持和理解。产科又是一个高风险科室，要充分认同产科的高风险性，产科工作的压力不应只由产科医生来承担。①通过媒体宣传新生儿的出生是个瓜熟蒂落的过程，提倡阴道分娩，告知人们阴道分娩的好处及剖宫产对母婴的危害，改变错误观念。②开展无痛分娩及陪伴分娩。③卫生行政机构给予干涉，专业学科扶持并允许拒绝无指征剖宫产。希望申诉机构合理处理医疗纠纷，给产科工作者一个安全宽松的医疗氛围，有助于医务人员以科学积极的态度建议选择分娩方式。④卫生行政机构干涉医院对产科下达经济任务指标，改革不良医疗行为。
3.2 相对性头盆不称，是剖宫产的又一重要原因。阴道分娩是一个动态过程，产程进展与产力、胎儿大小、胎头方位、产妇精神心理因素相关，解决此类问题是对产科工作者的严峻考验。①需要产科医生有过硬的业务素质及高度的责任心与耐心，产程异常能及时正确处理，对持续性枕横位、枕后位可配合有效宫缩徒手向前旋转胎头135°或90°，充分试产，变难产为顺产。对高直后位、颏后位、前不均倾位及时发现果断选择剖宫产。②加强孕期宣教，通过孕期合理善食，避免营养过剩，使孕期体重增加控制在10-15kg以内，定期规范产检，对孕期糖尿病早发现，早治疗，尽量减少巨大儿的发生。
3.3 胎儿宫内窘迫，是目前剖宫产率上升的另一重要原因。随着胎心监护仪的广泛应用，胎儿宫内窘迫诊断发生率越来越高，据文献报道单纯胎心监护评分诊断胎儿宫内窘迫假阳性率高达77%，为避免胎儿宫内窘迫过度诊断导致的剖宫产：根据NST或OCT胎监记录，结合胎儿生理、物理评分及多普勒脐血流测定，结合产程中羊水性状观察客观分析，综合评估。采集胎儿头皮血进行血气分析，判断有无胎儿酸中毒，但为有创操作，据报道有一种将探头置于胎儿面峡部或颞部测定血氧胞和度和方法，能明显提高胎儿窘迫诊断符合率，且对胎儿无创。根据24H尿雌三醇测定，尿雌激素/肌酐比值，胎盘生乳素测定了解胎盘功能。
3.4 其它因素剖宫产 高龄初产，疤痕子宫，臀位妊娠，羊水过少、过期妊娠、妊娠合并症、前置胎盘、胎盘早剥等，可通过宣传教育，减少高龄初产，改变一次剖次次剖的观念，避免反复多次人流，通过产前检查及时发现胎位不正、妊娠合并症等，及时治疗，最大限度降低剖宫产发生。随着医学的发展，剖宫产术式的变化，麻醉技术的进步及产科医师娴熟的手续技巧，剖宫产术已十分成熟，从而变得普及。剖宫产率在一定范围内，对降低孕产妇和新生儿的死亡率有一定的帮助，但剖宫产率升高到一定的水平后，再盲目提高剖宫产率，并未使母婴病率降低，反而会对母婴健康造成负面影响。故产科医生应做好孕期宣教，教育孕妇合理营养，避免巨大儿的发生；及早发现可能导致难产的因素，及时纠正，适当掌握手术指征，降低剖宫产率。
【关键词】 剖宫产手术；临床；分析
剖宫产术是指凡妊娠28周或28周以上，经剖腹，切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。已成为解决难产和某些产科并发症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。为进一步合理地应用剖宫产术，提高产科质量，对我院602例采用剖宫产手术结束分娩的手术指征进行回顾性分析，旨在掌握剖宫产指征的正确性，提高母婴安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月——2012年12月在我院住院分娩产科1569例，其中剖宫产602例，剖宫产率38.37%，年龄21-25岁296例，26-30岁165例，31-40岁132例，﹥40岁9例。
1.2 方法 由专人进行资料登记，以剖宫产第一位指征按例数由多到少排序，并计算其构成比。
2 结果
2.1 指征分析 共有七大因素依次如下。
2.1.1 社会因素 包括无任何手术指征，家属要求手术及高龄初产，珍贵儿等，占24.6%。
2.1.2 难产 包括骨盆狭窄、巨大儿、头盆不称、胎头位置异常及产程图异常，占17.3%，其中巨大儿占该指征的58%，占巨大儿分娩总数的54.1%
2.1.3 胎儿宫内窘迫 主要依据胎心监护，羊水污染程度，胎儿头皮血pH值测定，占16.3%。
2.1.4 其他 包括过期妊娠、脐带绕颈、羊水过少、胎膜早破，占15.8。
2.1.5 臀位 占本组资料的13.1%，其剖宫产率占臀位分娩总数的95.7%。
2.1.6 瘢痕子宫 占7.9%，由于基层医院第二胎较多，剖宫产率较高，占瘢痕子宫分娩总数95.9%，前次剖宫产时间最短1年，最长19年。
2.1.7 妊娠合并症包括 妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠其他合并症，占4.9%。
3 讨论
目前产科医疗纠纷和诉讼增加，产科医务工作者从业压力加大，正在成为剖宫产率居高不下的原因之一。调查发现剖宫产率快速上升与剖宫产指征变化密切相关。当前剖宫产前三位指征依次为：社会因素无指征剖宫产，相对性头盆不称，胎儿宫内窘迫。另外还有其它许多指征：高龄初产、瘢痕子宫、胎位不正、前置胎盘、多胎妊娠、妊娠合并症等，我们必须因病施治，才能有效降低剖宫产率。
3.1 无指征剖宫产，不仅仅是医疗问题，已上升为社会问题，是剖宫产率上升的主要原因，此类患者有的是为了未来孩子入学赶在9月1日前出生，有的是选定良辰吉日出生，有的是惧怕疼痛不愿选择阴道分娩，有的是害怕阴道分娩影响体型、影响性生活，有的认为剖宫产出生的孩子聪明。近几年来医疗纠纷的逐年增多给医生带来的困扰，特别是《医疗事故处理条例》的出台，实施举证倒置使医生对孕产妇及家属的要求采取了纵容或妥协的态度。因为经阴道生产过程是一个不可预知的过程，万一阴道试产失败，甚至分娩发生意外，将给院方及医生个人带来无穷的纠纷，个别甚至受到人身安全的威胁。因此要有效降低剖宫产率首先要寻求社会、家庭和管理层对产科工作的支持和理解。产科又是一个高风险科室，要充分认同产科的高风险性，产科工作的压力不应只由产科医生来承担。①通过媒体宣传新生儿的出生是个瓜熟蒂落的过程，提倡阴道分娩，告知人们阴道分娩的好处及剖宫产对母婴的危害，改变错误观念。②开展无痛分娩及陪伴分娩。③卫生行政机构给予干涉，专业学科扶持并允许拒绝无指征剖宫产。希望申诉机构合理处理医疗纠纷，给产科工作者一个安全宽松的医疗氛围，有助于医务人员以科学积极的态度建议选择分娩方式。④卫生行政机构干涉医院对产科下达经济任务指标，改革不良医疗行为。
3.2 相对性头盆不称，是剖宫产的又一重要原因。阴道分娩是一个动态过程，产程进展与产力、胎儿大小、胎头方位、产妇精神心理因素相关，解决此类问题是对产科工作者的严峻考验。①需要产科医生有过硬的业务素质及高度的责任心与耐心，产程异常能及时正确处理，对持续性枕横位、枕后位可配合有效宫缩徒手向前旋转胎头135°或90°，充分试产，变难产为顺产。对高直后位、颏后位、前不均倾位及时发现果断选择剖宫产。②加强孕期宣教，通过孕期合理善食，避免营养过剩，使孕期体重增加控制在10-15kg以内，定期规范产检，对孕期糖尿病早发现，早治疗，尽量减少巨大儿的发生。
3.3 胎儿宫内窘迫，是目前剖宫产率上升的另一重要原因。随着胎心监护仪的广泛应用，胎儿宫内窘迫诊断发生率越来越高，据文献报道单纯胎心监护评分诊断胎儿宫内窘迫假阳性率高达77%，为避免胎儿宫内窘迫过度诊断导致的剖宫产：根据NST或OCT胎监记录，结合胎儿生理、物理评分及多普勒脐血流测定，结合产程中羊水性状观察客观分析，综合评估。采集胎儿头皮血进行血气分析，判断有无胎儿酸中毒，但为有创操作，据报道有一种将探头置于胎儿面峡部或颞部测定血氧胞和度和方法，能明显提高胎儿窘迫诊断符合率，且对胎儿无创。根据24H尿雌三醇测定，尿雌激素/肌酐比值，胎盘生乳素测定了解胎盘功能。
3.4 其它因素剖宫产 高龄初产，疤痕子宫，臀位妊娠，羊水过少、过期妊娠、妊娠合并症、前置胎盘、胎盘早剥等，可通过宣传教育，减少高龄初产，改变一次剖次次剖的观念，避免反复多次人流，通过产前检查及时发现胎位不正、妊娠合并症等，及时治疗，最大限度降低剖宫产发生。随着医学的发展，剖宫产术式的变化，麻醉技术的进步及产科医师娴熟的手续技巧，剖宫产术已十分成熟，从而变得普及。剖宫产率在一定范围内，对降低孕产妇和新生儿的死亡率有一定的帮助，但剖宫产率升高到一定的水平后，再盲目提高剖宫产率，并未使母婴病率降低，反而会对母婴健康造成负面影响。故产科医生应做好孕期宣教，教育孕妇合理营养，避免巨大儿的发生；及早发现可能导致难产的因素，及时纠正，适当掌握手术指征，降低剖宫产率。