【摘 要】
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目的 分析住院病案首页主要诊断及编码存在的问题,提高病案编码质量.方法 根据原国家卫生计生委发布的文件关于病案首页数据填写质量规范(暂行)(2016版),由编码员、编码质控
【机 构】
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武汉科技大学附属天佑医院病案科,湖北省,武汉市,430000
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目的 分析住院病案首页主要诊断及编码存在的问题,提高病案编码质量.方法 根据原国家卫生计生委发布的文件关于病案首页数据填写质量规范(暂行)(2016版),由编码员、编码质控员和各科室病案质控员共同核查某院2018年1月1日-6月30日住院病案首页主要诊断及编码9733份,将核对后的缺陷情况进行统计分析.结果 9733份病案存在主要诊断及编码缺陷的有87份,缺陷率为0.89％.前5位缺陷率由高到低的科室依次为ICU、肝胆胰外科、产科、神经外科、心血管内科.缺陷原因分别为主要诊断选择过于笼统占29.89％,能使用联合编码时没使用联合编码占24.14％,O编码错误使用占10.34％,手术并发症的主要诊断选择错误占4.6％,其他各种缺陷合计31.03％.结论 住院病案首页主要诊断及编码质量不容乐观,医院应加强临床医师尤其是外科医师的培训、提高编码员业务水平、进行有效的双沟通,提高主要诊断及编码的准确率,提高住院病案首页的质量,为DRGs和三级公立医院绩效考核提供真实可靠的数据.
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