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【摘 要】 正常人体腹腔内含有少量液体，液体过多时称为腹腔积液，是一种常见的临床体征。导致腹腔积液的病因很多，临床上较为常见的是肝硬化腹腔积液，恶性腹腔积液以及结核性腹腔积液。本文结合本院恶性腹腔积液诊治情况总结一下恶性腹腔积液的病因和临床特点，以期为临床实践提供参考依据。
【关键词】 恶性腹腔积液 临床 诊治
【中图分类号】 R730 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0071-01
恶性腹腔积液多见于腹膜转移癌。它的出现多提示患者为晚期恶性肿瘤及预后不良，部分患者因原发肿瘤的症状不典型，可能以腹腔积液为其以腹胀为主诉而就诊，有时造成临床医生诊断上的困难。为了使此类患者得到及时的诊断结果，使其可以及早接受治疗，获得更好的预后效果从而改善预后。现本文回顾性分析本院自2010年5月—2012年5月间收治的80例恶性腹腔积液的病因及临床特点，以期为临床实践提供参考依据，现将具体情况总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2010年5月—2012年5月间本院收治的80例恶性腹腔积液患者作为本次的研究对象，其中，男性患者40例，女性患者40例，年龄25岁～82岁，其中≤40岁者24例；41岁～59岁22例；≥60岁34例。所有患者均依据临床表现、生化检查、B超或CT、内镜及手术病理而确诊。患者临床表现均有程度不同的腹胀。患者住院后确诊时间2天～28天，平均确诊时间10.6天。误诊为结核性腹膜炎10例。
1.2 临床特点
在80位恶性腹腔积液患者中，胃癌24例：男17例，女7例，以腹腔积液为首发症9例；卵巢癌17例：以腹腔积液为首发症12例；肝癌16例：男13例，女3例，以腹腔积液为首发症2例；大肠癌6例，男3例，女3例，以腹腔积液为首发症2例；胰腺癌3例：男1例，女2例；胆囊癌2例：女2例；胆管癌1例：男1例；腹膜间皮瘤2例：男2例，以腹腔积液为首发症2例；膀胱癌1例：男1例；淋巴瘤1例：男1例，以腹腔积液为首发症1例；来源不明7例：男3例，女4例，以腹腔积液为首发症7例；
1.3 腹腔积液检查
80例中渗出性腹腔积液52例；血性腹腔积液18例；漏出性腹腔积液7例；乳糜性腹腔积液3例，其中2例外观为乳糜状白色液，1例为淡黄浑浊，乳糜试验及苏丹Ⅲ染色为阳性。80例患者均进行了腹腔积液细胞学检查，其中肿瘤细胞阳性17例，阳性率21.3%；40例行腹腔积液乳酸脱氢酶（LDH）检测，28例（70%）腹腔积液LDH>3.34μmol？s-1？L-1，20例腹腔积液与血清LDH比值>0.5，20例中胃癌9例，卵巢癌6例，大肠癌3例，胆囊癌1例，不明原因1例。8例肝癌的腹腔积液与血清LDH比值均<0.5。
2 讨论
腹腔积液是一种常见临床症状，恶性腹腔积液约占10%[1]。恶性腹腔积液发病机制复杂，是由多种局部和全身因素综合而成。局部因素：癌细胞向腹腔内脱落、种植，发生癌性腹膜炎，癌细胞在腹膜浸润及炎症导致腹膜血管通透性增强和液体渗出；癌细胞沿淋巴管蔓延可引起横膈以下的淋巴系统发生闭塞，导致淋巴液外漏和腹腔积液回吸收障碍；另外，肿瘤还可通过释放某些增强毛细血管通透性的化学物质，而促使腹腔积液形成。全身因素： 晚期癌症患者营养不良，低蛋白血症进一步加剧癌性腹腔积液的发生[2]。本组80例恶性腹腔积液中59例（74%）患者腹腔积液蛋白含量>25g/L，说明多数恶性腹腔积液的形成可能与血管通透性增高有关。
腹膜转移癌是恶性腹腔积液主要原因。肿瘤向腹膜扩散，转移的途径有4种：（1）直接蔓延；（2）表面种植；（3）通过淋巴管和血管内的瘤栓进入腹腔；（4）手术中从胃肠腔脱落的癌细胞也可能随着胃肠液、血液而流入腹腔[3]。恶性腹腔积液主要来源于腹腔内脏器的恶性肿瘤，腹腔外肿瘤如肺癌，乳腺癌腹腔转移亦可引起恶性腹腔积液[4]。本组80例除7例原发灶不明及1例淋巴瘤外，其余72例肿瘤来源均为腹腔内脏器，其中胃癌占首位（30%），其余依次为卵巢癌、肝癌、大肠癌、胰腺癌等。因此，如果患者，尤其是男性患者被考慮为恶性腹腔积液而原发灶不明时，首先应注意排除胃癌。而对于女性腹腔积液患者应注意妇科检查、盆腔B超、CA125检查以确诊有无卵巢癌。如果腹腔积液来源仍难以查明，而患者又无肝脏及腹膜转移者，必要时应考虑剖腹探查。本组35例患者以腹腔积液为首发症状，误诊为结核性腹膜炎10例，其中卵巢癌占5例。年轻患者，尤其是女性患者，腹腔积液及合并胸腔积液时，临床诊断容易先考虑结核，予以试验性抗结核治疗，这往往延误了恶性腹腔积液的诊断和治疗。恶性腹腔积液与结核性腹腔积液有时鉴别上存在一定困难，其鉴别除了病原学查到结核菌及瘤细胞外，腹腔积液腺苷脱氨酶增高多提示结核性腹膜炎。但因腹腔积液的特性不同，目前又没有一个公认的特异而敏感的恶性腹腔积液标志物，有时需要多项指标综合考虑。腹腔积液LDH检测已广泛用于临床，它对于鉴别良恶性腹腔积液有一定意义。而本次研究结果也证实了这一点。此外，日本学者也曾报道，良性疾病患者和肝癌患者的腹腔积液、血清LDH之比小于0.4，而恶性疾病（肝癌除外）92%大于0.4，该比值有助于鉴别肝硬化腹腔积液与肝癌以外的其他恶性腹腔积液。甚至有人认为腹腔积液与血清LDH比值大于1，高度怀疑或肯定是恶性疾病，因此，腹腔积液LDH是发现和诊断肝癌以外恶性肿瘤的有效方法。腹腔积液细胞学检查尽管特异性较高，但阳性率不高，国外报道约40%～60%，但在我国阳性检出率较国外低。本组阳性率仅21.3%，这可能与检测方法不同有关。为提高癌细胞检出率应注意：①抽取足够量的腹腔积液，至少500mL，离心沉淀后取样镜检；②嘱患者多次翻身后再行腹腔穿刺，使沉淀的细胞更易被抽出；③反复多次抽腹腔积液查找癌细胞。
参考文献
[1]Runyon B A.Care of patients with ascites[J].N Engl J Med ，1994，330-337.
[2]李宁，黎介寿.癌性腹腔积液病因[J].江苏医药，1988，14（10）：557.
[3]于皆平，沈志祥，罗和生.实用消化病学[M].北京：科学出版社，1999.1538.
[4]Parson s S A，Watson R J.Malignant ascites[J].Br J Surg，1996，83：6.
【关键词】 恶性腹腔积液 临床 诊治
【中图分类号】 R730 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0071-01
恶性腹腔积液多见于腹膜转移癌。它的出现多提示患者为晚期恶性肿瘤及预后不良，部分患者因原发肿瘤的症状不典型，可能以腹腔积液为其以腹胀为主诉而就诊，有时造成临床医生诊断上的困难。为了使此类患者得到及时的诊断结果，使其可以及早接受治疗，获得更好的预后效果从而改善预后。现本文回顾性分析本院自2010年5月—2012年5月间收治的80例恶性腹腔积液的病因及临床特点，以期为临床实践提供参考依据，现将具体情况总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2010年5月—2012年5月间本院收治的80例恶性腹腔积液患者作为本次的研究对象，其中，男性患者40例，女性患者40例，年龄25岁～82岁，其中≤40岁者24例；41岁～59岁22例；≥60岁34例。所有患者均依据临床表现、生化检查、B超或CT、内镜及手术病理而确诊。患者临床表现均有程度不同的腹胀。患者住院后确诊时间2天～28天，平均确诊时间10.6天。误诊为结核性腹膜炎10例。
1.2 临床特点
在80位恶性腹腔积液患者中，胃癌24例：男17例，女7例，以腹腔积液为首发症9例；卵巢癌17例：以腹腔积液为首发症12例；肝癌16例：男13例，女3例，以腹腔积液为首发症2例；大肠癌6例，男3例，女3例，以腹腔积液为首发症2例；胰腺癌3例：男1例，女2例；胆囊癌2例：女2例；胆管癌1例：男1例；腹膜间皮瘤2例：男2例，以腹腔积液为首发症2例；膀胱癌1例：男1例；淋巴瘤1例：男1例，以腹腔积液为首发症1例；来源不明7例：男3例，女4例，以腹腔积液为首发症7例；
1.3 腹腔积液检查
80例中渗出性腹腔积液52例；血性腹腔积液18例；漏出性腹腔积液7例；乳糜性腹腔积液3例，其中2例外观为乳糜状白色液，1例为淡黄浑浊，乳糜试验及苏丹Ⅲ染色为阳性。80例患者均进行了腹腔积液细胞学检查，其中肿瘤细胞阳性17例，阳性率21.3%；40例行腹腔积液乳酸脱氢酶（LDH）检测，28例（70%）腹腔积液LDH>3.34μmol？s-1？L-1，20例腹腔积液与血清LDH比值>0.5，20例中胃癌9例，卵巢癌6例，大肠癌3例，胆囊癌1例，不明原因1例。8例肝癌的腹腔积液与血清LDH比值均<0.5。
2 讨论
腹腔积液是一种常见临床症状，恶性腹腔积液约占10%[1]。恶性腹腔积液发病机制复杂，是由多种局部和全身因素综合而成。局部因素：癌细胞向腹腔内脱落、种植，发生癌性腹膜炎，癌细胞在腹膜浸润及炎症导致腹膜血管通透性增强和液体渗出；癌细胞沿淋巴管蔓延可引起横膈以下的淋巴系统发生闭塞，导致淋巴液外漏和腹腔积液回吸收障碍；另外，肿瘤还可通过释放某些增强毛细血管通透性的化学物质，而促使腹腔积液形成。全身因素： 晚期癌症患者营养不良，低蛋白血症进一步加剧癌性腹腔积液的发生[2]。本组80例恶性腹腔积液中59例（74%）患者腹腔积液蛋白含量>25g/L，说明多数恶性腹腔积液的形成可能与血管通透性增高有关。
腹膜转移癌是恶性腹腔积液主要原因。肿瘤向腹膜扩散，转移的途径有4种：（1）直接蔓延；（2）表面种植；（3）通过淋巴管和血管内的瘤栓进入腹腔；（4）手术中从胃肠腔脱落的癌细胞也可能随着胃肠液、血液而流入腹腔[3]。恶性腹腔积液主要来源于腹腔内脏器的恶性肿瘤，腹腔外肿瘤如肺癌，乳腺癌腹腔转移亦可引起恶性腹腔积液[4]。本组80例除7例原发灶不明及1例淋巴瘤外，其余72例肿瘤来源均为腹腔内脏器，其中胃癌占首位（30%），其余依次为卵巢癌、肝癌、大肠癌、胰腺癌等。因此，如果患者，尤其是男性患者被考慮为恶性腹腔积液而原发灶不明时，首先应注意排除胃癌。而对于女性腹腔积液患者应注意妇科检查、盆腔B超、CA125检查以确诊有无卵巢癌。如果腹腔积液来源仍难以查明，而患者又无肝脏及腹膜转移者，必要时应考虑剖腹探查。本组35例患者以腹腔积液为首发症状，误诊为结核性腹膜炎10例，其中卵巢癌占5例。年轻患者，尤其是女性患者，腹腔积液及合并胸腔积液时，临床诊断容易先考虑结核，予以试验性抗结核治疗，这往往延误了恶性腹腔积液的诊断和治疗。恶性腹腔积液与结核性腹腔积液有时鉴别上存在一定困难，其鉴别除了病原学查到结核菌及瘤细胞外，腹腔积液腺苷脱氨酶增高多提示结核性腹膜炎。但因腹腔积液的特性不同，目前又没有一个公认的特异而敏感的恶性腹腔积液标志物，有时需要多项指标综合考虑。腹腔积液LDH检测已广泛用于临床，它对于鉴别良恶性腹腔积液有一定意义。而本次研究结果也证实了这一点。此外，日本学者也曾报道，良性疾病患者和肝癌患者的腹腔积液、血清LDH之比小于0.4，而恶性疾病（肝癌除外）92%大于0.4，该比值有助于鉴别肝硬化腹腔积液与肝癌以外的其他恶性腹腔积液。甚至有人认为腹腔积液与血清LDH比值大于1，高度怀疑或肯定是恶性疾病，因此，腹腔积液LDH是发现和诊断肝癌以外恶性肿瘤的有效方法。腹腔积液细胞学检查尽管特异性较高，但阳性率不高，国外报道约40%～60%，但在我国阳性检出率较国外低。本组阳性率仅21.3%，这可能与检测方法不同有关。为提高癌细胞检出率应注意：①抽取足够量的腹腔积液，至少500mL，离心沉淀后取样镜检；②嘱患者多次翻身后再行腹腔穿刺，使沉淀的细胞更易被抽出；③反复多次抽腹腔积液查找癌细胞。
参考文献
[1]Runyon B A.Care of patients with ascites[J].N Engl J Med ，1994，330-337.
[2]李宁，黎介寿.癌性腹腔积液病因[J].江苏医药，1988，14（10）：557.
[3]于皆平，沈志祥，罗和生.实用消化病学[M].北京：科学出版社，1999.1538.
[4]Parson s S A，Watson R J.Malignant ascites[J].Br J Surg，1996，83：6.