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摘要：近年来，妇科肿瘤的发病率逐年升高，手术仍是目前妇科肿瘤主要的治疗方法，然而，早在19世纪就有外科手术可能促使癌细胞扩散的报道。所谓肿瘤的医源性扩散是指在恶性肿瘤的诊治过程中的某个环节处理不当或不规范而引起的肿瘤扩散。本文通过分析妇科肿瘤医源性扩散的原因，提出预防措施，旨在减少肿瘤医源性扩散的机会，提高肿瘤患者的生存率，改善预后，最大限度地降低病死率。
关键词：妇科肿瘤；医源性扩散；诊断性刮宫；腹腔镜手术
一、妇科肿瘤诊断中的医源性扩散
1诊断性刮宫，虽然诊断性刮宫是寻找因子宫原因引起阴道流血的常规诊断方法，但它却有促使子宫内膜癌患者癌细胞扩散的可能：这主要是由于刮宫时的挤压破坏可使肿瘤细胞浸入子宫肌层，使其通过淋巴管或血管发生转移，波及范围越大，发生扩散的机会越多。因宫口过紧需扩张宫颈者，容易造成宫颈损伤致肿瘤细胞扩散。因此，可能的情况下最好不扩张宫颈，刮宫力度应适当，不能盲目粗暴搔刮，如标本量合格或发现刮出物可疑癌时，应停止操作，避免对肿瘤区域的反复搔刮。
2肿瘤活检术，活检术是疾病诊断的重要依据。活检方法不同，肿瘤医源性扩散的发生率也不同。切取活检即切除部分肿瘤组织，此方法有导致肿瘤细胞播散的可能，尤其是切开肿瘤的包膜时更易发生。切除活检是直接将肿瘤完整切除后行病理检查，是最理想的活检术，造成肿瘤播散的機会大大降低。预防活检术造成的肿瘤扩散应注意以下环节：（1）对恶性度高的肿瘤（如黑色素瘤），选择切除活检，尽量避免穿刺和切取；表浅的肿瘤宜用切除活检。（2）尽量将肿瘤连同周围少量正常组织一起作整块切除，避免破坏肿瘤包膜。活检出血时采用缝扎止血，避免加压包扎止血，以防止由于加压而引起肿瘤细胞的扩散。（3）尽量缩短活检与治疗性手术之间的间隔时间。
3宫腔镜检查目前宫腔镜已广泛用于阴道不规则流血、宫腔内异常回声、不孕症等病因学诊断，主要优势在于除能直视宫腔变化外，可以有针对性的指导活检部位，而对子宫内膜癌的患者是否应用宫腔镜检查目前尚存在争议，主要焦点是宫腔镜检查是否促使癌细胞的扩散。由于宫腔镜检查需要介质膨宫，当膨宫压力超过一定范围时，内膜癌细胞有随膨宫介质经输卵管进人腹腔导致癌扩散的危险。笔者建议：（1）对已确诊的子宫内膜癌患者不再因明确临床分期而行宫腔镜检查。（2）对可疑子宫内膜癌患者行宫腔镜检查时，膨宫压力不可过高，以防癌细胞经输卵管播散至盆腔。（3）尽量缩短宫腔镜检查时间。
二、妇科肿瘤治疗中的医源性扩散
1腹腔镜手术以腹腔镜为代表的微创外科的发展使其在妇科恶性肿瘤的手术病理分期及手术治疗上有了更广泛的前景。但是，肿瘤腹腔扩散和穿刺点转移等问题的争议也由此出现，有学者认为，腹腔镜手术中频繁更换器械增加了肿瘤在操作孔周围伤口种植的发生率。尽管目前尚没有找到腹腔镜手术改变子宫颈癌和内膜癌组织自身生物学行为的依据，恶性肿瘤腹腔镜术后是否扩散、PSM的发病率、以及发生机制均没有一致性的结果但仍需注意以下问题。（1）完善规范的术前检查和诊断常规，严格掌握妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的指征（2）应由熟练掌握手术技巧的医生实施此类手术。
2开腹手术是一把“双刃剑”，在医生“大刀阔斧”切除肿瘤的同时，由于一些操作过程的粗心或不规范往往也会增加肿瘤细胞的医源性扩散的机会。早在1954年国外学者Cole等提出了外科手术中进行无瘤操作技术的想法。所谓无瘤操作技术是指在恶性肿瘤的手术过程中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。目前国内外大量的研究已经证实，无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移。开腹手术发生肿瘤播散多见于下列情况：（1）卵巢恶性肿瘤以及某些良性肿瘤和交界性肿瘤手术时，如果肿瘤体积较大或者与周围组织粘连较重、界限不清，在剥离或挽出过程中可能出现肿瘤内液外漏，可使肿瘤细胞种植在手术切口及手术野中，发生切口及腹腔的肿瘤细胞种植。（2）对有腹水的肿瘤患者，手术中如果没有切口保护措施或者腹水较多，未及时处理或者处理不当，术后可能出现切口种植（3）在行子宫内膜癌或宫颈癌根治性手术时可使癌细胞脱落于阴道，形成阴道种植、复发（4）治疗过程的人性化理念使得很多医生在实施手术时选择小切口，但在恶性肿瘤手术时，小切口具有术野暴露不充分，肿瘤难以顺利挽出或挽出过程中引起肿瘤破裂发生腹腔种植等缺点、针对上述原因，手术过程中应注意运用无瘤操作技术：（1）恶性肿瘤不能过分追求小切，应充分暴露术野，以减少对肿瘤的刺激与牵拉，同时也有利于术中出血等意外情况的处理（2）将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜，然后将腹膜保护巾与切口上下角严密缝合，起到保护腹膜及切口的作用，（3）术中探查应按由远及近的顺序，动作轻柔，切忌粗暴或挤压肿瘤，特别是在粘连较重时更应该格外小心，因为对肿瘤的触摸、挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落、种植的机会。（4）在手术器械台上建立相对的“瘤污染区”，尽量避免被肿瘤污染过的器械重复使用，若无条件更换手术器械，也可采用将被肿瘤细胞污染的器械浸泡于蒸馏水中5 min后再使用，有文献报道使用生理盐水浸泡后肿瘤细胞仍可有一定的活性（5）对有大量腹水的肿瘤患者，先行腹膜小切，耐心地尽可能的吸净腹水后再进行手术以避免过多的腹水外溢，导致肿瘤细胞种植（6）在肿瘤切除过程中，尽可能的保护肿瘤的浆膜面，如肿瘤已浸润至浆膜层，可应用癌浆膜层封闭胶涂在浆膜面，或者用纱布、手术巾包扎隔离。
能否减少妇科肿瘤诊治中的医源性扩散，提高肿瘤患者的疗效及生存期，很大程度上取决于医生的责任心、知识水平、操作的规范性和手术技巧。无瘤操作是我们提倡的基本原则，应贯穿于诊断和治疗的全过程。因为医疗行为的不规范而造成肿瘤的医源性扩散，违背了“以病人为中心”的服务宗旨，应提高对此问题的认识和重视。
参考文献：
[1]符淳，李光仪，刘凤英，林秋华，方小玲. CO2气腹下子宫内膜癌腹腔镜手术对癌细胞种植和转移的影响[J].中南大学学报（医学版）.2008（02）
[2]马莹，白萍. 医源性肿瘤种植[J].中国肿瘤临床.2008（02）
关键词：妇科肿瘤；医源性扩散；诊断性刮宫；腹腔镜手术
一、妇科肿瘤诊断中的医源性扩散
1诊断性刮宫，虽然诊断性刮宫是寻找因子宫原因引起阴道流血的常规诊断方法，但它却有促使子宫内膜癌患者癌细胞扩散的可能：这主要是由于刮宫时的挤压破坏可使肿瘤细胞浸入子宫肌层，使其通过淋巴管或血管发生转移，波及范围越大，发生扩散的机会越多。因宫口过紧需扩张宫颈者，容易造成宫颈损伤致肿瘤细胞扩散。因此，可能的情况下最好不扩张宫颈，刮宫力度应适当，不能盲目粗暴搔刮，如标本量合格或发现刮出物可疑癌时，应停止操作，避免对肿瘤区域的反复搔刮。
2肿瘤活检术，活检术是疾病诊断的重要依据。活检方法不同，肿瘤医源性扩散的发生率也不同。切取活检即切除部分肿瘤组织，此方法有导致肿瘤细胞播散的可能，尤其是切开肿瘤的包膜时更易发生。切除活检是直接将肿瘤完整切除后行病理检查，是最理想的活检术，造成肿瘤播散的機会大大降低。预防活检术造成的肿瘤扩散应注意以下环节：（1）对恶性度高的肿瘤（如黑色素瘤），选择切除活检，尽量避免穿刺和切取；表浅的肿瘤宜用切除活检。（2）尽量将肿瘤连同周围少量正常组织一起作整块切除，避免破坏肿瘤包膜。活检出血时采用缝扎止血，避免加压包扎止血，以防止由于加压而引起肿瘤细胞的扩散。（3）尽量缩短活检与治疗性手术之间的间隔时间。
3宫腔镜检查目前宫腔镜已广泛用于阴道不规则流血、宫腔内异常回声、不孕症等病因学诊断，主要优势在于除能直视宫腔变化外，可以有针对性的指导活检部位，而对子宫内膜癌的患者是否应用宫腔镜检查目前尚存在争议，主要焦点是宫腔镜检查是否促使癌细胞的扩散。由于宫腔镜检查需要介质膨宫，当膨宫压力超过一定范围时，内膜癌细胞有随膨宫介质经输卵管进人腹腔导致癌扩散的危险。笔者建议：（1）对已确诊的子宫内膜癌患者不再因明确临床分期而行宫腔镜检查。（2）对可疑子宫内膜癌患者行宫腔镜检查时，膨宫压力不可过高，以防癌细胞经输卵管播散至盆腔。（3）尽量缩短宫腔镜检查时间。
二、妇科肿瘤治疗中的医源性扩散
1腹腔镜手术以腹腔镜为代表的微创外科的发展使其在妇科恶性肿瘤的手术病理分期及手术治疗上有了更广泛的前景。但是，肿瘤腹腔扩散和穿刺点转移等问题的争议也由此出现，有学者认为，腹腔镜手术中频繁更换器械增加了肿瘤在操作孔周围伤口种植的发生率。尽管目前尚没有找到腹腔镜手术改变子宫颈癌和内膜癌组织自身生物学行为的依据，恶性肿瘤腹腔镜术后是否扩散、PSM的发病率、以及发生机制均没有一致性的结果但仍需注意以下问题。（1）完善规范的术前检查和诊断常规，严格掌握妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的指征（2）应由熟练掌握手术技巧的医生实施此类手术。
2开腹手术是一把“双刃剑”，在医生“大刀阔斧”切除肿瘤的同时，由于一些操作过程的粗心或不规范往往也会增加肿瘤细胞的医源性扩散的机会。早在1954年国外学者Cole等提出了外科手术中进行无瘤操作技术的想法。所谓无瘤操作技术是指在恶性肿瘤的手术过程中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。目前国内外大量的研究已经证实，无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移。开腹手术发生肿瘤播散多见于下列情况：（1）卵巢恶性肿瘤以及某些良性肿瘤和交界性肿瘤手术时，如果肿瘤体积较大或者与周围组织粘连较重、界限不清，在剥离或挽出过程中可能出现肿瘤内液外漏，可使肿瘤细胞种植在手术切口及手术野中，发生切口及腹腔的肿瘤细胞种植。（2）对有腹水的肿瘤患者，手术中如果没有切口保护措施或者腹水较多，未及时处理或者处理不当，术后可能出现切口种植（3）在行子宫内膜癌或宫颈癌根治性手术时可使癌细胞脱落于阴道，形成阴道种植、复发（4）治疗过程的人性化理念使得很多医生在实施手术时选择小切口，但在恶性肿瘤手术时，小切口具有术野暴露不充分，肿瘤难以顺利挽出或挽出过程中引起肿瘤破裂发生腹腔种植等缺点、针对上述原因，手术过程中应注意运用无瘤操作技术：（1）恶性肿瘤不能过分追求小切，应充分暴露术野，以减少对肿瘤的刺激与牵拉，同时也有利于术中出血等意外情况的处理（2）将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜，然后将腹膜保护巾与切口上下角严密缝合，起到保护腹膜及切口的作用，（3）术中探查应按由远及近的顺序，动作轻柔，切忌粗暴或挤压肿瘤，特别是在粘连较重时更应该格外小心，因为对肿瘤的触摸、挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落、种植的机会。（4）在手术器械台上建立相对的“瘤污染区”，尽量避免被肿瘤污染过的器械重复使用，若无条件更换手术器械，也可采用将被肿瘤细胞污染的器械浸泡于蒸馏水中5 min后再使用，有文献报道使用生理盐水浸泡后肿瘤细胞仍可有一定的活性（5）对有大量腹水的肿瘤患者，先行腹膜小切，耐心地尽可能的吸净腹水后再进行手术以避免过多的腹水外溢，导致肿瘤细胞种植（6）在肿瘤切除过程中，尽可能的保护肿瘤的浆膜面，如肿瘤已浸润至浆膜层，可应用癌浆膜层封闭胶涂在浆膜面，或者用纱布、手术巾包扎隔离。
能否减少妇科肿瘤诊治中的医源性扩散，提高肿瘤患者的疗效及生存期，很大程度上取决于医生的责任心、知识水平、操作的规范性和手术技巧。无瘤操作是我们提倡的基本原则，应贯穿于诊断和治疗的全过程。因为医疗行为的不规范而造成肿瘤的医源性扩散，违背了“以病人为中心”的服务宗旨，应提高对此问题的认识和重视。
参考文献：
[1]符淳，李光仪，刘凤英，林秋华，方小玲. CO2气腹下子宫内膜癌腹腔镜手术对癌细胞种植和转移的影响[J].中南大学学报（医学版）.2008（02）
[2]马莹，白萍. 医源性肿瘤种植[J].中国肿瘤临床.2008（02）