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摘要：本文研究目的：探讨经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石治疗肝内外胆管结石的护理配合方法。方法：回顾我院普通外科2016年1月至2018年10月成功开展的42例手术病例资料，总结手术护理配合的方法及护理心得。结果：42例手术均取得成功，其中手术时间（62.5±14.8）min;术中出血量（20.4±4.8）mL;住院天数（6.5±1.7）d;住院费用（9321.5±528.3）元。术后均无胆汁性腹膜炎、胆瘘及死亡病例，病人术后病情均好转，能顺利出院。结论：经积极及严谨的护理配合，手术均顺利完成，术中无严重并发症发生。积极的护理配合能够有效缩短手术时间及住院天数，减少住院费用和并发症，是手术成功的关键。
关键词：经皮穿刺胆道造瘘;肝内外胆管结石;气压弹道碎石;护理配合
一、引言
肝内外胆管结石是普通外科的常见病、多发病，其病因病理复杂，病程长，手术难度大，此外，痊愈机率小、残留率高【1】。结石的复发率和残留率往往引起其他并发症，包括：脓毒血、黄疸等。肝内外胆管结石的手术原则是清除病灶，解除梗阻、通畅引流【2】。对比体外震波碎石法和气压弹道碎石法，后者更具优势。表现在：采用气压弹道碎石术法进行手术，术后需要留置引流支架管，能够加强碎石效果，避免引起并发症【3】。支架和内引流的作用是：清除胆道内的水肿和炎症，避免出现胆道狭窄和短暂性梗阻。由此可见，术后留置引流支架管是十分有必要的，因此，术后护理主要防止结石再次复发【4】。我院普通外科2016年1月至2018年10月对42例肝内外胆管结石患者采用经皮穿刺胆道造瘺气压弹道碎石取石治疗，术前需要进行充足的准备，严格遵循手术护理要求，对病人术后进行仔细的观察和护理，有助于提高手术的疗效和减少并发症。积极的护理配合促进患者病情恢复，也是手术取得成功的关键所在【5】。42例手术治疗效果均满意，现将手术过程中的护理配合情况进行详细的分析和总结：
二、资料与方法
（一）一般资料
本组42例均为2016年1月至2018年10月在我院普通外科二区住院行经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术的肝内外胆管结石患者。术前均完善B超、CT或胰胆管成像明确肝内外胆管结石，常规行肝肾功能检查评估病情，凝血功能均正常，有手术指征;其中男20例，女22例，年龄（48.9±5.3）岁;其中肝内胆管结石20例，肝外胆管结石22例，病程多数在1-5年;手术非常成功，术后病人恢复效果好，目前已好转出院。
（二）手术方法
1.体位：麻醉成功后，协助摆仰卧体位，充分暴露术区。
2.常规消毒铺巾，术区铺贴膜及引流袋，B超定位。
3.病人全麻后在B 超引导下穿刺肝内胆管置入导丝，将外引流皮肤口扩大到6 mm，用8～16 F系列扩张器逐步扩大瘘道。将合适大小鞘管套于扩张器上置入肝内胆管，即时完成胆道造瘘。肾镜经鞘管进入胆道，找到结石后气压弹道碎石后取石，大部分碎石可经鞘管冲出，较大的可用取石钳取出。术中一旦出现胆道狭窄的情况，需要先通过肾镜镜身扩张后碎石取石，术后留置引流支架管。取尽结石后经鞘管置入口径相符的胶管引流。
4.麻醉苏醒后，手术护士协助送病人安返病房。
三、护理配合
（一）术前护理
1.术前需要将一些注意事项详细讲述给病人，让病人详细了解，讲述内容涵盖治疗措施、治疗目的、治疗效果、术中配合以及后续可能存在的并发症。使患者了解治疗的基本过程及手术的风险，预后及护理的要点。介绍手术成功的病例，缓解病人紧张和恐惧心理，让病人主动积极配合治疗。
2.术前进行常规检查，检查项目包括：肾功能、肝功能、血常规、凝血功能和影像学检查，确定肝内外胆管结石的分布。
3.术前备皮、禁食、禁水6-8h，在患者右上肢建立静脉通道，术前1d行碘过敏试验（如用优维显可不做皮试），术前30min给予镇静或镇痛，并静滴抗生素，送手术室。
（二）心理护理
患者病程长且反复发作，担心治疗效果。护士术前进行访视，安慰和鼓励患者以减轻其心理负担，讲解手术优点、配合要点和基本过程。告知患者手术注意事项，说明苏醒后会感觉咽部轻微疼痛不适、头晕等，不需特殊处理，经休息后可逐渐好转，让患者对术后不适有心理预期，以减少心理应激，促使患者能够以积极心态配合治疗，对手术的顺利实施和术后恢复有重要意义。
（三）术中护理配合
1. 当患者单独进入手术室，往往情绪会很紧张，对此，手术室护士首先稳定患者情绪，要热情接待患者，简单向患者介绍手术室环境、参加手术过程的医务人员等，尽可能多与患者交流，缓解其紧张情绪，促使其尽快适应手术环境，为术前做准备。
2.用物准备：肾镜、超声弹道碎石机、B超机、电视显像系统、负压吸引器、3L等渗液、体位物品、8～16 F系列扩张器及Peelaway鞘、液压灌注泵等。
3.患者进入手术室后，护士核对患者信息无误后建立静脉通路，取平卧位，右侧肋缘下垫一软垫，并妥善固定。有胆肠吻合手术史的患者，术前插胃管减压。三方确认无误后，配合麻醉师进行全麻处理。
4.术中配合：术中做好患者保暖，预防低体温，高龄、高危患者基础代谢率低，抵抗力相对较差，血管收缩功能差，对冷刺激敏感，由于麻醉及术中持续冲洗使患者能量丢失导致体温降低，冲洗液术前晚用电子恒温箱加热，温度控制在37℃左右，术中温生理盐水冲洗胆道。关注手术进展，严格控制冲水压力，并根据术中要求调节;当有少量泥沙样或小结石存在时可减少灌洗压力，灌洗液减少使进入腹腔的胆汁减少，降低术后感染和发热的发病机率;术中尽可能采用低压灌注生理盐水，压力控制在30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以下，流量一般为100ml/min左右，腔内灌注模式选择恒流，及时更换灌注液，预防气泡渗入，阻碍医生的视野。手术过程中如果出现胆道出血的现象，使用1000ml生理盐水加2mg去甲肾上腺素冲洗，也可准备胆道气囊压迫止血。 （四）术后护理
1.患者全麻苏醒期，患者意识不清，医护人员应在床旁看护患者，所有肢体约束具在移床前均不能解除，以防止发生坠床。患者移床过程中，切忌预防引流管脱管。
2.患者的观察：①术后将病人放置车床上，推回病房，6h后改变病人的姿势，换成半卧位。②密切关注病人的生命体征，定时监测脉搏、体温、血压，同时予以详细登记，做好交接。③术后6h病人能够进食，需要吃些清淡、高营养易吸收的食物，比如：豆制品、水果、肉类和蔬菜。
3.出院指导：本组患者经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术后因可能需要多次取石，常规带管出院，指导病人及家属如何正确使用引流管，并详细告知其必要性和重要性。注意：①切忌确保造瘘口处皮肤的干燥和清洁，一旦胆汁渗出到皮肤处，容易引起胆汁性皮炎，需要每天更换敷料，直接就近就医，并注意观察伤口周围皮肤是否有红肿、瘙痒的情况;②教会患者妥善固定引流管，每周以無菌技术更换引流袋1-2次，观察及记录引流液，告知其正常的引流液颜色、性质、量，如出现异常及时就诊;③保持心情愉快，加强营养，进食低脂、高营养易吸收的食物，少吃多餐，观察大便的颜色，一旦颜色呈现陶土样，需要立即就医，观察是否出现黄疸和腹痛，一旦出现，需要立即就医，避免重体力劳动，保证足够睡眠。3周后门诊复查，胆管造影和B超证实无残石，夹管2天无异常则予以拔管。在对42例患者进行出院指导后，病人均顺利出院，病人非常认可我院的护理人员，对其护理工作表示满意。
结论
我院能顺利开展经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术治疗肝内外胆管结石，离不开护理的积极配合。术中护理熟练和严谨的无菌操作和医护协调配合，提高手术安全，预防出现并发症，有利于患者恢复。术前护理，包括细致的心理护理、术中护理以及术后护理，都有利于患者早日康复。因此，经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石治疗肝内胆管结石的护理配合对患者的手术治疗的成功必不可少。因此，经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石治疗肝内外胆管结石的优点是：微创、安全、迅速、效果好、恢复快，积极严谨的护理配合是手术成功的关键。
参考文献：
[1]鲁嘉越，王坚.原发性肝内胆管结石成因研究现状[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（2）：168-170.
[2]黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗（40年回顾）[J].中国实用外科杂志，1997（3）：140-144.
[3]石景森，禄绍英.胆管外科微创技术的现状与展望[J].中国微创外科杂志，2006（1）：8-10.
[4]BONNELDH，LIGUORYCE，CORNUDFE，etal.Commonbileductandintrahepaticstonesresultsoftranshepaticelectrohy[1]drauliclitho-tripsyin50patients[J].Radiology，1991（180）：345-348.
[5]LOCM，FANST.Percutaneoustranshepaticcholedochoscopicelectro-hydrauliclithotripsyforcommonbileductstonesexperi[1]enceinfourhigh-riskpatients[J].AmJGastroenterol，1991（86）：840-842.
关键词：经皮穿刺胆道造瘘;肝内外胆管结石;气压弹道碎石;护理配合
一、引言
肝内外胆管结石是普通外科的常见病、多发病，其病因病理复杂，病程长，手术难度大，此外，痊愈机率小、残留率高【1】。结石的复发率和残留率往往引起其他并发症，包括：脓毒血、黄疸等。肝内外胆管结石的手术原则是清除病灶，解除梗阻、通畅引流【2】。对比体外震波碎石法和气压弹道碎石法，后者更具优势。表现在：采用气压弹道碎石术法进行手术，术后需要留置引流支架管，能够加强碎石效果，避免引起并发症【3】。支架和内引流的作用是：清除胆道内的水肿和炎症，避免出现胆道狭窄和短暂性梗阻。由此可见，术后留置引流支架管是十分有必要的，因此，术后护理主要防止结石再次复发【4】。我院普通外科2016年1月至2018年10月对42例肝内外胆管结石患者采用经皮穿刺胆道造瘺气压弹道碎石取石治疗，术前需要进行充足的准备，严格遵循手术护理要求，对病人术后进行仔细的观察和护理，有助于提高手术的疗效和减少并发症。积极的护理配合促进患者病情恢复，也是手术取得成功的关键所在【5】。42例手术治疗效果均满意，现将手术过程中的护理配合情况进行详细的分析和总结：
二、资料与方法
（一）一般资料
本组42例均为2016年1月至2018年10月在我院普通外科二区住院行经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术的肝内外胆管结石患者。术前均完善B超、CT或胰胆管成像明确肝内外胆管结石，常规行肝肾功能检查评估病情，凝血功能均正常，有手术指征;其中男20例，女22例，年龄（48.9±5.3）岁;其中肝内胆管结石20例，肝外胆管结石22例，病程多数在1-5年;手术非常成功，术后病人恢复效果好，目前已好转出院。
（二）手术方法
1.体位：麻醉成功后，协助摆仰卧体位，充分暴露术区。
2.常规消毒铺巾，术区铺贴膜及引流袋，B超定位。
3.病人全麻后在B 超引导下穿刺肝内胆管置入导丝，将外引流皮肤口扩大到6 mm，用8～16 F系列扩张器逐步扩大瘘道。将合适大小鞘管套于扩张器上置入肝内胆管，即时完成胆道造瘘。肾镜经鞘管进入胆道，找到结石后气压弹道碎石后取石，大部分碎石可经鞘管冲出，较大的可用取石钳取出。术中一旦出现胆道狭窄的情况，需要先通过肾镜镜身扩张后碎石取石，术后留置引流支架管。取尽结石后经鞘管置入口径相符的胶管引流。
4.麻醉苏醒后，手术护士协助送病人安返病房。
三、护理配合
（一）术前护理
1.术前需要将一些注意事项详细讲述给病人，让病人详细了解，讲述内容涵盖治疗措施、治疗目的、治疗效果、术中配合以及后续可能存在的并发症。使患者了解治疗的基本过程及手术的风险，预后及护理的要点。介绍手术成功的病例，缓解病人紧张和恐惧心理，让病人主动积极配合治疗。
2.术前进行常规检查，检查项目包括：肾功能、肝功能、血常规、凝血功能和影像学检查，确定肝内外胆管结石的分布。
3.术前备皮、禁食、禁水6-8h，在患者右上肢建立静脉通道，术前1d行碘过敏试验（如用优维显可不做皮试），术前30min给予镇静或镇痛，并静滴抗生素，送手术室。
（二）心理护理
患者病程长且反复发作，担心治疗效果。护士术前进行访视，安慰和鼓励患者以减轻其心理负担，讲解手术优点、配合要点和基本过程。告知患者手术注意事项，说明苏醒后会感觉咽部轻微疼痛不适、头晕等，不需特殊处理，经休息后可逐渐好转，让患者对术后不适有心理预期，以减少心理应激，促使患者能够以积极心态配合治疗，对手术的顺利实施和术后恢复有重要意义。
（三）术中护理配合
1. 当患者单独进入手术室，往往情绪会很紧张，对此，手术室护士首先稳定患者情绪，要热情接待患者，简单向患者介绍手术室环境、参加手术过程的医务人员等，尽可能多与患者交流，缓解其紧张情绪，促使其尽快适应手术环境，为术前做准备。
2.用物准备：肾镜、超声弹道碎石机、B超机、电视显像系统、负压吸引器、3L等渗液、体位物品、8～16 F系列扩张器及Peelaway鞘、液压灌注泵等。
3.患者进入手术室后，护士核对患者信息无误后建立静脉通路，取平卧位，右侧肋缘下垫一软垫，并妥善固定。有胆肠吻合手术史的患者，术前插胃管减压。三方确认无误后，配合麻醉师进行全麻处理。
4.术中配合：术中做好患者保暖，预防低体温，高龄、高危患者基础代谢率低，抵抗力相对较差，血管收缩功能差，对冷刺激敏感，由于麻醉及术中持续冲洗使患者能量丢失导致体温降低，冲洗液术前晚用电子恒温箱加热，温度控制在37℃左右，术中温生理盐水冲洗胆道。关注手术进展，严格控制冲水压力，并根据术中要求调节;当有少量泥沙样或小结石存在时可减少灌洗压力，灌洗液减少使进入腹腔的胆汁减少，降低术后感染和发热的发病机率;术中尽可能采用低压灌注生理盐水，压力控制在30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以下，流量一般为100ml/min左右，腔内灌注模式选择恒流，及时更换灌注液，预防气泡渗入，阻碍医生的视野。手术过程中如果出现胆道出血的现象，使用1000ml生理盐水加2mg去甲肾上腺素冲洗，也可准备胆道气囊压迫止血。 （四）术后护理
1.患者全麻苏醒期，患者意识不清，医护人员应在床旁看护患者，所有肢体约束具在移床前均不能解除，以防止发生坠床。患者移床过程中，切忌预防引流管脱管。
2.患者的观察：①术后将病人放置车床上，推回病房，6h后改变病人的姿势，换成半卧位。②密切关注病人的生命体征，定时监测脉搏、体温、血压，同时予以详细登记，做好交接。③术后6h病人能够进食，需要吃些清淡、高营养易吸收的食物，比如：豆制品、水果、肉类和蔬菜。
3.出院指导：本组患者经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术后因可能需要多次取石，常规带管出院，指导病人及家属如何正确使用引流管，并详细告知其必要性和重要性。注意：①切忌确保造瘘口处皮肤的干燥和清洁，一旦胆汁渗出到皮肤处，容易引起胆汁性皮炎，需要每天更换敷料，直接就近就医，并注意观察伤口周围皮肤是否有红肿、瘙痒的情况;②教会患者妥善固定引流管，每周以無菌技术更换引流袋1-2次，观察及记录引流液，告知其正常的引流液颜色、性质、量，如出现异常及时就诊;③保持心情愉快，加强营养，进食低脂、高营养易吸收的食物，少吃多餐，观察大便的颜色，一旦颜色呈现陶土样，需要立即就医，观察是否出现黄疸和腹痛，一旦出现，需要立即就医，避免重体力劳动，保证足够睡眠。3周后门诊复查，胆管造影和B超证实无残石，夹管2天无异常则予以拔管。在对42例患者进行出院指导后，病人均顺利出院，病人非常认可我院的护理人员，对其护理工作表示满意。
结论
我院能顺利开展经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术治疗肝内外胆管结石，离不开护理的积极配合。术中护理熟练和严谨的无菌操作和医护协调配合，提高手术安全，预防出现并发症，有利于患者恢复。术前护理，包括细致的心理护理、术中护理以及术后护理，都有利于患者早日康复。因此，经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石治疗肝内胆管结石的护理配合对患者的手术治疗的成功必不可少。因此，经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石治疗肝内外胆管结石的优点是：微创、安全、迅速、效果好、恢复快，积极严谨的护理配合是手术成功的关键。
参考文献：
[1]鲁嘉越，王坚.原发性肝内胆管结石成因研究现状[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（2）：168-170.
[2]黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗（40年回顾）[J].中国实用外科杂志，1997（3）：140-144.
[3]石景森，禄绍英.胆管外科微创技术的现状与展望[J].中国微创外科杂志，2006（1）：8-10.
[4]BONNELDH，LIGUORYCE，CORNUDFE，etal.Commonbileductandintrahepaticstonesresultsoftranshepaticelectrohy[1]drauliclitho-tripsyin50patients[J].Radiology，1991（180）：345-348.
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