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摘要：目的：本文主要探讨丙泊酚持续靶控输注在心脏瓣膜置换手术麻醉中的临床应用价值。方法：在我院2014年4月至2014年10月期间所收治的心脏瓣膜置换手术患者中选取60例作为此次研究对象，分为两组：A和B组。A组30例患者进行单纯麻醉诱导期观察目标BIS值下丙泊酚靶控输注血浆浓度（TCIc），目标脑电双频指数为45-55；B组30例患者进行麻醉诱导加维持期观察，目标脑电双频指数为45-55；观察比较两组患者诱导期，体外循环（CPB）前中后TCIc值、不同时间点的血流动力学水平、在目标BIS值下的、诱导时间、尿量等指标。结果：A组病人麻醉诱导期TCIc值为1.5±0.2ug/ml，B组病人诱导期TCIc为1.6±0.3ug/ml，CPB前TCIc为1.6±0.1ug/ml，CPB中为1.8±0.2ug/ml，CPB后为2.1±0.2ug/ml。麻醉诱导后，患者的心率和平均动脉压均明显降低，丙泊酚持續靶控输注浓度维持期比诱导期更高，P<0.05，具有统计学意义。结论：心脏瓣膜置换手术患者采用丙泊酚持续靶控输注是安全有效的。
关键词：心脏手术；丙泊酚；持续靶控输注；瓣膜置换；脑电双频谱
在心脏手术过程中持续靶控输注大剂量的阿片类镇痛药物，如：芬太尼、舒芬太尼等，是临床常用的麻醉技术，但是这种麻醉方法相对于其他麻醉方法而言，患者手术过程中的知晓发生率明显提高[1]，再加上阿片类药物术后存在呼吸抑制，导致患者重症监护病房滞留时间延长。持续靶控输注技术可以实现麻醉深度的微调，从而达到减少辅助药物用量、提高血流动力学稳定性的目的。本研究的主要目的是在脑电双频指数的指导下，对丙泊酚持续靶控输注参数在心脏瓣膜手术中的可行性进行分析，探讨丙泊酚持续靶控输注应用于此手术的最佳方案，为临床医师提供参考。
1.资料与方法
1.1基本资料
选择我院2014年4月至2014年10月期间，年龄20-60岁，体重45-80kg，ASAII-III级择行心脏瓣膜置换手术患者60例，随机分为两组：A组30例患者进行单纯麻醉诱导期观察目标BIS值下丙泊酚靶控血药浓度，目标脑电双频指数为45-55；B组30例患者进行麻醉诱导加维持观察，目标脑电双频指数为45-55；排除标准：手术合并其他术式；有脑血管意外病史；手术前患者患有严重高血压、呼吸功能、肝肾功能不全等[2]。
1.2方法
丙泊酚持续靶控输注在心脏瓣膜置换手术麻醉中主要分为三个步骤：（1）术前用药：手术前，患者在手术前2小时口服5毫克的西地泮，手术前30分钟肌肉注射0.3毫克的东茛菪碱和0.1毫克/公斤体重的吗啡。（2）麻醉诱导：所有患者均采用丙泊酚持续靶控输注模式行麻醉诱导，麻醉诱导前均监测BIS值，丙泊酚靶控输注血浆浓度起始浓度设定为每毫升0.5微克，以每毫升0.1微克的梯度逐渐递增。当脑电双频指数小于80时，对患者静脉注射肌肉松弛药罗库溴铵（0.6mg/kg），镇痛药舒芬太尼（0.6ug/kg）后使用面罩辅助通气。脑电双频指数下降到目标范围内时，稳定一分钟后进行气管插管。设置机械通气参数：呼吸频率12次/分，潮气量8ml/kg，吸气呼气比：1：2。稳定10分钟之后，测动脉血气，根据氧分压，二氧化碳分压值调整相应参数，确保动脉血二氧化碳分压保持在40毫米泵注左右[3]。（3）麻醉维持，B组患者麻醉维持沿用丙泊酚持续靶控输注模式，根据患者的BIS值对丙泊酚血浆浓度进行调整，使其维持在目标水平。切皮前5分钟，CPB前5分钟，复温时，以及关胸穿钢丝前5分钟分别追加0.6ug/kg舒芬太尼，术中顺式阿曲库铵（10mg/h）泵注维持肌肉松弛。患者体外循环期间选择非搏动泵，保持鼻咽温度在32摄氏度以上[4]。根据患者术中循环状态使用血管活性药物。
1.3观察指标
观察两组患者的麻醉诱导气管插管前，插管后1min，切皮后即刻，体外循环开始前，体外循环后10min，停机时，关胸时血流动力学指标，麻醉诱导时间，CPB前，CPB10min时，CPB后的TCIc值、诱导时间、阻断时间、尿量等。记录术后并发症。
1.4统计学分析
本次研究得到的所有实验数据和资料都经过SPSS17.0统计学软件进行分析，计量数据采用用（x±s）表示，经过t检验，P<0.05，差异明显，具有统计学意义；反之，不具有统计学意义。
2结果
本次研究所有患者均顺利完成治疗，没有患者出现术中知晓以及围术期并发症，手术后2周内顺利出院。本研究男性患者36例，女性患者24例；平均年龄（46.38±5.47）岁，平均体重（62.7±6.3）kg。两组患者的年龄、性别等一般情况比较没有明显的差异，具有可比性，P>0.05，不具有统计学意义。A组和B组患者的射血分数、诱导时间等指标见表1，两组比较没有明显的差异，P>0.05，不具有统计学意义。A组患者麻醉诱导剂量为（9±1）毫升，B组患者麻醉诱导剂量为（10±2）毫升，两组比较没有明显的差异，P>0.05，不具有统计学意义。脑电双频指数在45-55之间，丙泊酚持续靶控输注浓度麻醉维持期比诱导期更高，P<0.05，差异具有统计学意义。
表1A组和B组患者相关指标
2.1单纯麻醉诱导期观察
A组患者目标脑电双频指数在诱导插管前、插管后1分钟分别为50±3和48±3。维持目标的脑电双频指数丙泊酚血浆浓度为每毫升（1.5±0.2）微克。诱导后患者的心率和动脉收缩压明显低于诱导前，P<0.05，具有统计学意义，进行气管插管后回升到正常水平。患者麻醉诱导需要时间大约为10分钟，丙泊酚剂量为（7.7±2.1）毫升，诱导过程中，东茛菪碱使用比例为80%，术中去氧肾上腺素应用率为80%，没有患者使用尼卡地平和艾司洛尔。
2.2麻醉诱导和维持联合观察 B组患者丙泊酚总剂量为（80±33）毫升。维持目标BIS值丙泊酚靶控血浆浓度分别为：CPB前1.6±0.1ug/ml，CPB开始后10min为1.8±0.2ug/ml，CPB结束后为2.1±0.2ug/ml。
3讨论
丙泊酚靶控输注技术是以药代学为基础，以血浆或者效应室浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型计算并控制药物输注速度，从而达到所学的麻醉深度。具有操作简单易于控制的特点。脑电双频指数是临床常用的用于评价麻醉和镇静程度的脑部监测指标，特异性为94.4%，敏感性为97.3%[5]。一般认为脑电双频指数为90-100时，患者为清醒状态；70-90时，为轻度镇静；60-70时，为轻度麻醉状态；40-60时，为中度麻醉状态，患者无意识，是全麻的理想状态，不容易出现术中知晓；0-40时，为深麻醉状态，可能会出现脑电爆发抑制，导致循环动力学不稳定[6]。本次研究选择脑电双频指数作为麻醉重点的监测指标，目的在于获取最佳的麻醉状态，避免患者出现术中知晓和术后回忆的情况。也可以通过脑电双频指数对丙泊酚持续靶控输注的浓度进行微调，提高麻醉药物的性价比，减少麻醉药的用量。过去有报道指出，麻醉诱导时单次推注丙泊酚可以降低20%-30%的动脉收缩压，并且对计量有依赖性，所以心脏手术在进行麻醉诱导时要慎重使用丙泊酚[7]。借助于持续靶控输注技术可以有效避免血药浓度出现大幅度波动，减少循环动力学的不稳定。本次研究使用丙泊酚从每毫升0.5微克血药浓度开始，以每毫升0.1微克的梯度增加，可以保障循环动力学的稳定性[8]。此外，由于心脏瓣膜置换手术患者在术前特殊的心功能状态和生理状态，为避免病人情绪激动增加心脏负担，术前患者均给予术前用药，为提高手术的安全性，本次研究根据患者循环状态作为血管活性药物的干预指标，研究结果表明，所有患者在诱导开始后心率都有不同程度的降低，这和丙泊酚降低交感神经兴奋性和对心脏的抑制作用有着非常密切的联系。本次研究结果表明，心脏瓣膜置换手术患者采用丙泊酚持续靶控输注的最佳剂量为：心脏瓣膜置换手术麻醉诱导期每毫升1.6微克，体外循环前、中、后的剂量分别为每毫升1.6、1.8、2.1微克，临床医师可以参考本方案进行治疗。
参考文献：
[1] Sebel PS，Lang E， Rampil IJ，et al. A multicenter study of bispectral electroncephalogram analysis for monitoring anesthetic effect. Anesth Analg 1997，84：891-899.
[2]张珍妮，魏海东，张会娟，张勇，李思远，王宁，吕建瑞. 丙泊酚闭环靶控输注在肝硬化门脉高压患者手术中的应用[J]. 山西医科大学学报，2014，10：984-986.
[3]谢先丰，万永灵，兰志勋. 心脏手术中应用丙泊酚靶控输注实施快通道麻醉技术效果观察[J]. 实用医院临床杂志，2010，03：35-36.
[4]胡永初，李永华，傅海龙，朱秋峰，徐文韵，田谋利. BIS监测下靶控输注瑞芬太尼复合丙泊酚在胃肠镜检查中的应用[J]. 临床军医杂志，2010，03：380-382.
[5]刘铁成，岳静，周升柱，刘国梁，张秋雷，王泽平，隋成玉，柳克祥，周明. 不同剂量丙泊酚靶控输注对体外循环心脏手术患者血清中促炎细胞因子mRNA表达的影响[J]. 吉林大学学报（医学版），2013，02：339-342.
[6]郭正轩，侯建民，康红灿，刘明政. 瑞芬太尼复合丙泊酚把空输注在非体外循环冠脉搭桥手术中的应用[J]. 医学信息（手术学分册），2008，04：313-314.
[7]黄焕森，郑志远，高崇荣，何荣芝. 丙泊酚闭环靶控输注全凭静脉麻醉在颅脑手术的应用[J]. 中华神经医学杂志，2006，06：623-625.
[8]黄焕森，郑志远，高崇荣，卢振和. 脑電双频谱指数反馈调控丙泊酚靶控输注在颅脑手术麻醉的应用研究[J]. 广东医学，2005，06：749-751
关键词：心脏手术；丙泊酚；持续靶控输注；瓣膜置换；脑电双频谱
在心脏手术过程中持续靶控输注大剂量的阿片类镇痛药物，如：芬太尼、舒芬太尼等，是临床常用的麻醉技术，但是这种麻醉方法相对于其他麻醉方法而言，患者手术过程中的知晓发生率明显提高[1]，再加上阿片类药物术后存在呼吸抑制，导致患者重症监护病房滞留时间延长。持续靶控输注技术可以实现麻醉深度的微调，从而达到减少辅助药物用量、提高血流动力学稳定性的目的。本研究的主要目的是在脑电双频指数的指导下，对丙泊酚持续靶控输注参数在心脏瓣膜手术中的可行性进行分析，探讨丙泊酚持续靶控输注应用于此手术的最佳方案，为临床医师提供参考。
1.资料与方法
1.1基本资料
选择我院2014年4月至2014年10月期间，年龄20-60岁，体重45-80kg，ASAII-III级择行心脏瓣膜置换手术患者60例，随机分为两组：A组30例患者进行单纯麻醉诱导期观察目标BIS值下丙泊酚靶控血药浓度，目标脑电双频指数为45-55；B组30例患者进行麻醉诱导加维持观察，目标脑电双频指数为45-55；排除标准：手术合并其他术式；有脑血管意外病史；手术前患者患有严重高血压、呼吸功能、肝肾功能不全等[2]。
1.2方法
丙泊酚持续靶控输注在心脏瓣膜置换手术麻醉中主要分为三个步骤：（1）术前用药：手术前，患者在手术前2小时口服5毫克的西地泮，手术前30分钟肌肉注射0.3毫克的东茛菪碱和0.1毫克/公斤体重的吗啡。（2）麻醉诱导：所有患者均采用丙泊酚持续靶控输注模式行麻醉诱导，麻醉诱导前均监测BIS值，丙泊酚靶控输注血浆浓度起始浓度设定为每毫升0.5微克，以每毫升0.1微克的梯度逐渐递增。当脑电双频指数小于80时，对患者静脉注射肌肉松弛药罗库溴铵（0.6mg/kg），镇痛药舒芬太尼（0.6ug/kg）后使用面罩辅助通气。脑电双频指数下降到目标范围内时，稳定一分钟后进行气管插管。设置机械通气参数：呼吸频率12次/分，潮气量8ml/kg，吸气呼气比：1：2。稳定10分钟之后，测动脉血气，根据氧分压，二氧化碳分压值调整相应参数，确保动脉血二氧化碳分压保持在40毫米泵注左右[3]。（3）麻醉维持，B组患者麻醉维持沿用丙泊酚持续靶控输注模式，根据患者的BIS值对丙泊酚血浆浓度进行调整，使其维持在目标水平。切皮前5分钟，CPB前5分钟，复温时，以及关胸穿钢丝前5分钟分别追加0.6ug/kg舒芬太尼，术中顺式阿曲库铵（10mg/h）泵注维持肌肉松弛。患者体外循环期间选择非搏动泵，保持鼻咽温度在32摄氏度以上[4]。根据患者术中循环状态使用血管活性药物。
1.3观察指标
观察两组患者的麻醉诱导气管插管前，插管后1min，切皮后即刻，体外循环开始前，体外循环后10min，停机时，关胸时血流动力学指标，麻醉诱导时间，CPB前，CPB10min时，CPB后的TCIc值、诱导时间、阻断时间、尿量等。记录术后并发症。
1.4统计学分析
本次研究得到的所有实验数据和资料都经过SPSS17.0统计学软件进行分析，计量数据采用用（x±s）表示，经过t检验，P<0.05，差异明显，具有统计学意义；反之，不具有统计学意义。
2结果
本次研究所有患者均顺利完成治疗，没有患者出现术中知晓以及围术期并发症，手术后2周内顺利出院。本研究男性患者36例，女性患者24例；平均年龄（46.38±5.47）岁，平均体重（62.7±6.3）kg。两组患者的年龄、性别等一般情况比较没有明显的差异，具有可比性，P>0.05，不具有统计学意义。A组和B组患者的射血分数、诱导时间等指标见表1，两组比较没有明显的差异，P>0.05，不具有统计学意义。A组患者麻醉诱导剂量为（9±1）毫升，B组患者麻醉诱导剂量为（10±2）毫升，两组比较没有明显的差异，P>0.05，不具有统计学意义。脑电双频指数在45-55之间，丙泊酚持续靶控输注浓度麻醉维持期比诱导期更高，P<0.05，差异具有统计学意义。
表1A组和B组患者相关指标
2.1单纯麻醉诱导期观察
A组患者目标脑电双频指数在诱导插管前、插管后1分钟分别为50±3和48±3。维持目标的脑电双频指数丙泊酚血浆浓度为每毫升（1.5±0.2）微克。诱导后患者的心率和动脉收缩压明显低于诱导前，P<0.05，具有统计学意义，进行气管插管后回升到正常水平。患者麻醉诱导需要时间大约为10分钟，丙泊酚剂量为（7.7±2.1）毫升，诱导过程中，东茛菪碱使用比例为80%，术中去氧肾上腺素应用率为80%，没有患者使用尼卡地平和艾司洛尔。
2.2麻醉诱导和维持联合观察 B组患者丙泊酚总剂量为（80±33）毫升。维持目标BIS值丙泊酚靶控血浆浓度分别为：CPB前1.6±0.1ug/ml，CPB开始后10min为1.8±0.2ug/ml，CPB结束后为2.1±0.2ug/ml。
3讨论
丙泊酚靶控输注技术是以药代学为基础，以血浆或者效应室浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型计算并控制药物输注速度，从而达到所学的麻醉深度。具有操作简单易于控制的特点。脑电双频指数是临床常用的用于评价麻醉和镇静程度的脑部监测指标，特异性为94.4%，敏感性为97.3%[5]。一般认为脑电双频指数为90-100时，患者为清醒状态；70-90时，为轻度镇静；60-70时，为轻度麻醉状态；40-60时，为中度麻醉状态，患者无意识，是全麻的理想状态，不容易出现术中知晓；0-40时，为深麻醉状态，可能会出现脑电爆发抑制，导致循环动力学不稳定[6]。本次研究选择脑电双频指数作为麻醉重点的监测指标，目的在于获取最佳的麻醉状态，避免患者出现术中知晓和术后回忆的情况。也可以通过脑电双频指数对丙泊酚持续靶控输注的浓度进行微调，提高麻醉药物的性价比，减少麻醉药的用量。过去有报道指出，麻醉诱导时单次推注丙泊酚可以降低20%-30%的动脉收缩压，并且对计量有依赖性，所以心脏手术在进行麻醉诱导时要慎重使用丙泊酚[7]。借助于持续靶控输注技术可以有效避免血药浓度出现大幅度波动，减少循环动力学的不稳定。本次研究使用丙泊酚从每毫升0.5微克血药浓度开始，以每毫升0.1微克的梯度增加，可以保障循环动力学的稳定性[8]。此外，由于心脏瓣膜置换手术患者在术前特殊的心功能状态和生理状态，为避免病人情绪激动增加心脏负担，术前患者均给予术前用药，为提高手术的安全性，本次研究根据患者循环状态作为血管活性药物的干预指标，研究结果表明，所有患者在诱导开始后心率都有不同程度的降低，这和丙泊酚降低交感神经兴奋性和对心脏的抑制作用有着非常密切的联系。本次研究结果表明，心脏瓣膜置换手术患者采用丙泊酚持续靶控输注的最佳剂量为：心脏瓣膜置换手术麻醉诱导期每毫升1.6微克，体外循环前、中、后的剂量分别为每毫升1.6、1.8、2.1微克，临床医师可以参考本方案进行治疗。
参考文献：
[1] Sebel PS，Lang E， Rampil IJ，et al. A multicenter study of bispectral electroncephalogram analysis for monitoring anesthetic effect. Anesth Analg 1997，84：891-899.
[2]张珍妮，魏海东，张会娟，张勇，李思远，王宁，吕建瑞. 丙泊酚闭环靶控输注在肝硬化门脉高压患者手术中的应用[J]. 山西医科大学学报，2014，10：984-986.
[3]谢先丰，万永灵，兰志勋. 心脏手术中应用丙泊酚靶控输注实施快通道麻醉技术效果观察[J]. 实用医院临床杂志，2010，03：35-36.
[4]胡永初，李永华，傅海龙，朱秋峰，徐文韵，田谋利. BIS监测下靶控输注瑞芬太尼复合丙泊酚在胃肠镜检查中的应用[J]. 临床军医杂志，2010，03：380-382.
[5]刘铁成，岳静，周升柱，刘国梁，张秋雷，王泽平，隋成玉，柳克祥，周明. 不同剂量丙泊酚靶控输注对体外循环心脏手术患者血清中促炎细胞因子mRNA表达的影响[J]. 吉林大学学报（医学版），2013，02：339-342.
[6]郭正轩，侯建民，康红灿，刘明政. 瑞芬太尼复合丙泊酚把空输注在非体外循环冠脉搭桥手术中的应用[J]. 医学信息（手术学分册），2008，04：313-314.
[7]黄焕森，郑志远，高崇荣，何荣芝. 丙泊酚闭环靶控输注全凭静脉麻醉在颅脑手术的应用[J]. 中华神经医学杂志，2006，06：623-625.
[8]黄焕森，郑志远，高崇荣，卢振和. 脑電双频谱指数反馈调控丙泊酚靶控输注在颅脑手术麻醉的应用研究[J]. 广东医学，2005，06：749-751