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【摘要】目的: 观察左右胸入路手术治疗中段食管癌的临床及远期疗效。方法: 将本院2009年1月～2011年1月间收治的58例中段食管癌患者随机均分为对照组与观察组，对照组采取左胸入路手术治疗，观察组采取右胸入路手术治疗，对比两组临床与远期疗效。结果: 观察组3年复发率明显低于对照组，P<0.05；观察组3年存活率明显高于对照组，P<0.05。结论: 右胸入路手术在中段食管癌过程中耗时较长、创伤较大、出血量较多但术后复发率较低且远期疗效更为理想，值临床推广借鉴。
【关键词】左胸入路；右胸入路；中段食管癌
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0091-02
我国为食管癌高发国家，WHO在1997年的报道中称我国食管癌的病死数量约占全球食管癌病死总数的46.6%左右[1]。在中段食管癌的手术治疗中入路的选择不尽相同，各有利弊[2]。为研究不同入路手术治疗中段食管癌的疗效，本院对58例中段食管癌患者的手术疗效进行观察对比分析，现报道如下：
1. 资料与方法
1.1 一般资料
以本院2009年1月～2011年1月间收治的58例中段食管癌患者随机均分为对照组与观察组，每组各29例。对照组中男17例，女12例；年龄为35～68岁，平均53.69±8.73；病灶所处位置长度平均为6.24±2.35cm；其中鳞癌25例，腺癌4例；TNM分期为Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期8例。观察组中男16例，女13例；年龄为35～70岁，平均54.92±9.54；病灶所处位置长度平均为6.97±2.71cm；其中鳞癌24例，腺癌5例；TNM分期为Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例。两组患者的一般资料无明显差异，P>0.05，具有统计学可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 对照组采取左胸入路手术，患者术中取右侧卧位，常规麻醉后，自左胸后外侧行手术切口，经第6肋间进入胸腔，将肿瘤及胸段食管游离，清扫病灶周围的淋巴结等；将膈肌于肝脾之间切开，游离胃，对对胃左血管周围淋巴结与贲门淋巴结进行清扫；将贲门封闭，将胃提至主动脉弓上与食管进行吻合。观察组采取右胸入路手术，气管插管麻醉后患者取左侧卧位，经右胸前外侧行手术切口，自第5肋间进入胸腔，对奇静脉弓进行结扎处理，探查胸腔，明确无肿瘤侵及周围器官等手术禁忌后将肿瘤及胸段食管游离状态，对食管旁的淋巴结及纵隔淋巴结进行彻底清除。然后患者改平卧位，行上腹正中切口进腹，常规游离胃胃大 小弯，范围下至幽门上至贲门上食管 保留胃网膜右动 静脉及其血管弓，对腹腔内胃与贲门周围处的淋巴结进行清扫，采用切割缝合器将胃做成管状，扩大食管裂孔。于左颈部做斜切口，游离颈段食管并对相关淋巴结行清扫处理，切除大部分食管，将管状胃经右侧胸腔牵引至颈部与食管进行吻合。术后加强营养支持，患者生命体征平稳后鼓励早日下床活动，胸腔引瘤管拔除视引流液情况而定，一般在术后 3-5d，术后常规应用抗生素5-7d。
1.2.2 观察项目 记录两组手术时间、术中出血量、术中清扫的淋巴结数量，术后统计两组术后并发症发生率。随访3年统计复发率与生存率。
1.2.3 统计学方法 计量资料采取t检验，计数资料采取卡方检验，使用SPSS18.0软件包进行数据计算。
2. 结果
2.1 术中情况
观察组手术时间、术中出血量及术中清扫的淋巴结数均显著高于对照组，P<0.01，具有统计学显著性差异。具体数据见表1：
表1 手术情况统计对比表(x±s)
组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 清扫的淋巴
结数(枚)
对照组 220.03±16.76 460.59±11.84 12.04±2.00
观察组 290.97±24.61 510.55±13.01 17.54±2.30
t 12.8275 13.3213 6.5067
p <0.01 <0.01 <0.01
2.2 术后情况
观察组术后并发症发生率高于对照组，但无统计学意义，P>0.05。观察组3年复发率明显低于对照组，P<0.05；观察组3年存活率明显高于对照组，P<0.05；均具有统计学明显性差异。具体数据见表2：
表2 术后及远期疗效统计对比表n(%)
组别 并发症发生 3年复发 3年存活
对照组 3(10.34) 12(41.38) 16(55.17)
观察组 9(31.03) 5(17.24) 24(82.76)
x2 3.7826 4.0775 5.1556
p >0.05 <0.05 <0.05
3. 讨论
中段食管癌的临床治疗以外科手术为主要治疗手段，通常采取左胸或者右胸入路。左胸入路能够良好的暴露上腹部、膈肌裂孔及下纵隔的解剖结构，更适用于中下段食管与食管胃结合处肿瘤的手术治疗；右胸入路则可于直视条件下对中上段食管进行游离，更好的暴露出纵隔全貌，同时经腹部正中切口可充分暴露腹部解剖结构，不需将膈肌切开，更加适用于中上段的食管癌切除[3]。
中段食管癌的淋巴结转移率较高，其主要病理因素与肿瘤的浸润深度、长度及其分化程度密切相关，同时也是预后的重要危险因素[4]。食管淋巴管的独特生理解剖结构表明随着肿瘤向外浸润，肿瘤细胞在沿食管黏膜深层向黏膜下淋巴管及邻近组织转移的同时，也可能直接侵入外膜淋巴管形成纵向转移。在手术治疗过程要对原发的肿瘤及其转移灶进行彻底的清除，同时应对其周围受累组织与相关淋巴结进行彻底清除，以提高患者预后和生存率。对于中段食管癌来说，病灶所处部位的周围解剖结构复杂，手术操作的难度也随之加大，因此合理选择手术入路是提高手术疗效的重要基础。食管癌具有多点起源及各段有跳跃性转移的生物学特征。术中应合理加大食管的切除长度，彻底清扫相关区域淋巴结。右胸入路术式能够保证食管的切除长度，更有利于淋巴结的彻底清扫。中段食管解剖位置在胸部偏右侧，因此经右胸入路可直视胸段食管，手术野不存在主动脉弓遮挡，易于游离，切除彻底，利于清扫隆突下、肿瘤周边及食管周边的淋巴结，并且右胸的顶部高于左侧，采取右胸入路时食管的切除长度比左胸入路长5～7cm。经上腹切口游离胃时无需将膈肌切开，确保了膈肌解剖结构的完好性，减少了术后对呼吸功能的干扰。
本次研究中，观察组采取右胸入路手术，在手术时间及术中出血量方面均显著高于对照组（P<0.05），术后并发症发生率也高于对照组但无统计学意义（P>0.05）；但观察组清扫的淋巴结数量、复发率及生存率均明显优于对照组（P<0.05）。因此经右胸入路手术虽然耗时较长、术中出血量较大，但右胸入路手术可有效降低术后复发率，明显提高患者预后生存率，值得在临床中推广应用。
参考文献：
[1]熊刚,邱阳,杨康,李军,廖克龙,王明荣,曾会昌,张伟,王海东.1924例食管癌和贲门癌的外科治疗经验[J].重庆医学,2008,37(4):342-344.
[2]柯宏刚,曹飞,董汉宣,陈荫椿.220例右胸腹部二切口治疗胸段食管癌的疗效分析[J].中国肿瘤临床,2007,34(6):341-343.
[3]董国华,许飚,姚圣,刘灿辉,吴海卫,李德闽,景华.食管癌放疗后手术切除116例临床分析[J].医学研究生学报,2013,26(9):948-951.
[4]田界勇,马冬春,魏大中,等.胸中段食管癌胸腹二野淋巴结清扫及其转移规律的临床研究[J].中国肿瘤临床,2010,37(14):831-833.
【关键词】左胸入路；右胸入路；中段食管癌
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0091-02
我国为食管癌高发国家，WHO在1997年的报道中称我国食管癌的病死数量约占全球食管癌病死总数的46.6%左右[1]。在中段食管癌的手术治疗中入路的选择不尽相同，各有利弊[2]。为研究不同入路手术治疗中段食管癌的疗效，本院对58例中段食管癌患者的手术疗效进行观察对比分析，现报道如下：
1. 资料与方法
1.1 一般资料
以本院2009年1月～2011年1月间收治的58例中段食管癌患者随机均分为对照组与观察组，每组各29例。对照组中男17例，女12例；年龄为35～68岁，平均53.69±8.73；病灶所处位置长度平均为6.24±2.35cm；其中鳞癌25例，腺癌4例；TNM分期为Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期8例。观察组中男16例，女13例；年龄为35～70岁，平均54.92±9.54；病灶所处位置长度平均为6.97±2.71cm；其中鳞癌24例，腺癌5例；TNM分期为Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例。两组患者的一般资料无明显差异，P>0.05，具有统计学可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 对照组采取左胸入路手术，患者术中取右侧卧位，常规麻醉后，自左胸后外侧行手术切口，经第6肋间进入胸腔，将肿瘤及胸段食管游离，清扫病灶周围的淋巴结等；将膈肌于肝脾之间切开，游离胃，对对胃左血管周围淋巴结与贲门淋巴结进行清扫；将贲门封闭，将胃提至主动脉弓上与食管进行吻合。观察组采取右胸入路手术，气管插管麻醉后患者取左侧卧位，经右胸前外侧行手术切口，自第5肋间进入胸腔，对奇静脉弓进行结扎处理，探查胸腔，明确无肿瘤侵及周围器官等手术禁忌后将肿瘤及胸段食管游离状态，对食管旁的淋巴结及纵隔淋巴结进行彻底清除。然后患者改平卧位，行上腹正中切口进腹，常规游离胃胃大 小弯，范围下至幽门上至贲门上食管 保留胃网膜右动 静脉及其血管弓，对腹腔内胃与贲门周围处的淋巴结进行清扫，采用切割缝合器将胃做成管状，扩大食管裂孔。于左颈部做斜切口，游离颈段食管并对相关淋巴结行清扫处理，切除大部分食管，将管状胃经右侧胸腔牵引至颈部与食管进行吻合。术后加强营养支持，患者生命体征平稳后鼓励早日下床活动，胸腔引瘤管拔除视引流液情况而定，一般在术后 3-5d，术后常规应用抗生素5-7d。
1.2.2 观察项目 记录两组手术时间、术中出血量、术中清扫的淋巴结数量，术后统计两组术后并发症发生率。随访3年统计复发率与生存率。
1.2.3 统计学方法 计量资料采取t检验，计数资料采取卡方检验，使用SPSS18.0软件包进行数据计算。
2. 结果
2.1 术中情况
观察组手术时间、术中出血量及术中清扫的淋巴结数均显著高于对照组，P<0.01，具有统计学显著性差异。具体数据见表1：
表1 手术情况统计对比表(x±s)
组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 清扫的淋巴
结数(枚)
对照组 220.03±16.76 460.59±11.84 12.04±2.00
观察组 290.97±24.61 510.55±13.01 17.54±2.30
t 12.8275 13.3213 6.5067
p <0.01 <0.01 <0.01
2.2 术后情况
观察组术后并发症发生率高于对照组，但无统计学意义，P>0.05。观察组3年复发率明显低于对照组，P<0.05；观察组3年存活率明显高于对照组，P<0.05；均具有统计学明显性差异。具体数据见表2：
表2 术后及远期疗效统计对比表n(%)
组别 并发症发生 3年复发 3年存活
对照组 3(10.34) 12(41.38) 16(55.17)
观察组 9(31.03) 5(17.24) 24(82.76)
x2 3.7826 4.0775 5.1556
p >0.05 <0.05 <0.05
3. 讨论
中段食管癌的临床治疗以外科手术为主要治疗手段，通常采取左胸或者右胸入路。左胸入路能够良好的暴露上腹部、膈肌裂孔及下纵隔的解剖结构，更适用于中下段食管与食管胃结合处肿瘤的手术治疗；右胸入路则可于直视条件下对中上段食管进行游离，更好的暴露出纵隔全貌，同时经腹部正中切口可充分暴露腹部解剖结构，不需将膈肌切开，更加适用于中上段的食管癌切除[3]。
中段食管癌的淋巴结转移率较高，其主要病理因素与肿瘤的浸润深度、长度及其分化程度密切相关，同时也是预后的重要危险因素[4]。食管淋巴管的独特生理解剖结构表明随着肿瘤向外浸润，肿瘤细胞在沿食管黏膜深层向黏膜下淋巴管及邻近组织转移的同时，也可能直接侵入外膜淋巴管形成纵向转移。在手术治疗过程要对原发的肿瘤及其转移灶进行彻底的清除，同时应对其周围受累组织与相关淋巴结进行彻底清除，以提高患者预后和生存率。对于中段食管癌来说，病灶所处部位的周围解剖结构复杂，手术操作的难度也随之加大，因此合理选择手术入路是提高手术疗效的重要基础。食管癌具有多点起源及各段有跳跃性转移的生物学特征。术中应合理加大食管的切除长度，彻底清扫相关区域淋巴结。右胸入路术式能够保证食管的切除长度，更有利于淋巴结的彻底清扫。中段食管解剖位置在胸部偏右侧，因此经右胸入路可直视胸段食管，手术野不存在主动脉弓遮挡，易于游离，切除彻底，利于清扫隆突下、肿瘤周边及食管周边的淋巴结，并且右胸的顶部高于左侧，采取右胸入路时食管的切除长度比左胸入路长5～7cm。经上腹切口游离胃时无需将膈肌切开，确保了膈肌解剖结构的完好性，减少了术后对呼吸功能的干扰。
本次研究中，观察组采取右胸入路手术，在手术时间及术中出血量方面均显著高于对照组（P<0.05），术后并发症发生率也高于对照组但无统计学意义（P>0.05）；但观察组清扫的淋巴结数量、复发率及生存率均明显优于对照组（P<0.05）。因此经右胸入路手术虽然耗时较长、术中出血量较大，但右胸入路手术可有效降低术后复发率，明显提高患者预后生存率，值得在临床中推广应用。
参考文献：
[1]熊刚,邱阳,杨康,李军,廖克龙,王明荣,曾会昌,张伟,王海东.1924例食管癌和贲门癌的外科治疗经验[J].重庆医学,2008,37(4):342-344.
[2]柯宏刚,曹飞,董汉宣,陈荫椿.220例右胸腹部二切口治疗胸段食管癌的疗效分析[J].中国肿瘤临床,2007,34(6):341-343.
[3]董国华,许飚,姚圣,刘灿辉,吴海卫,李德闽,景华.食管癌放疗后手术切除116例临床分析[J].医学研究生学报,2013,26(9):948-951.
[4]田界勇,马冬春,魏大中,等.胸中段食管癌胸腹二野淋巴结清扫及其转移规律的临床研究[J].中国肿瘤临床,2010,37(14):831-833.