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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.093
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，好发于30～50岁年龄妇女，以40～50岁的年龄发病率最高。临床资料表明，子宫肌瘤在生育年龄期生长和发展。病因尚未十分明确，临床使用雌激素的妇女，可促进子宫肌瘤的迅速增大，动物实验发现，长期给豚鼠使用雌激素，能使其发生子宫肌瘤，这些资料均提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关，当前治疗仍以手术为主，现将9年间手术治疗351例子宫肌瘤病例进行临床分析，报告如下。
资料与方法
2000～2010年收治妇科住院患者2750例，其中子宫肌瘤351例，占同期住院病例12.76%，年龄26～69岁，以41～51岁为最多，254例(72.36%)。有临床症状302例，无明显症状49例。
肌瘤生长部位，见表1。
方法：本组术式选择根据年龄、月经量、肌瘤生长部位、大小、单发或多发及有无合并症来决定。手术方式，见表2。
子宫黏膜下肌瘤脱出阴道内及宫颈黏膜下肌瘤32例。
子宫壁间肌瘤234例，如肌瘤小于妊娠3个月大小，行腹膜内及筋膜内全子宫切除术，并阴道断端毯边缝合，此术式可以避免阴道变短影响性生活。肌瘤较大选用腹膜内全子宫切除术或次全子宫切除术。
本组巨大体部肌瘤42例，易造成输尿管变位，使解剖关系复杂，有时可发生膀胱、输尿管、肠管及大血管副损伤。多选择腹膜内术式，先行子宫肌瘤剜出术，使子宫体积变小，恢复子宫的解剖关系，再根据情况行全子宫切除术或次全子宫切除术。
宫颈肌瘤15例，巨大6例，手术难度大，2例肌瘤较小经阴道行剜出术，其余选择腹膜内术式，先处理附件并缝扎子宫血管，然后剜出肌瘤，再行全子宫切除术。
本组子宫肌瘤合并不孕症8例，均为壁间肌瘤，选择单纯肌瘤剜出术，不损伤子宫内膜并分层缝合，5例术后怀孕。
本组肌瘤合并盆腔炎及子宫内膜异位症6例，如黏连严重，手术困难，可行次全子宫切除术，不勉强做全子宫切除术。
讨 论
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。宫颈肌瘤术式探讨：⑴经阴道处理：①旋转肌瘤摘除术：用于宫颈黏膜下肌瘤突出于阴道且瘤蒂不粗者，先以一把长柄止血钳夹住肌瘤蒂部，并稍用力向下牵引，再以另一把止血钳接近蒂的基底部钳夹，然后缓慢旋转便很容易取下。一般都无出血现象，如有出血以纱布填塞压迫即可止血。②宫颈肌瘤剜除术：对生长在宫颈阴道部肌壁间突出颈管，基底较宽者，可自阴道行剜出术，先切开肌瘤的被膜，剜出肌瘤，若创面渗血较多，可用肠线缝扎止血，再以凡士林纱布压迫。③经阴道子宫切除术：对宫颈肌瘤较小，阴道松弛，术者又有丰富经验时，也可行阴式子宫切除术。⑵经腹腔处理：宫颈肌瘤发生在阴道上段者，位于骨盆深部，巨大者嵌顿于骨盆中，周围器官变位，增加手术难度，必须经过腹腔手术，术者应做好充分的术前准备。①肌瘤剜除术:适用于中、小肌瘤，又要求保留生育机能者。肌瘤剜除后，创面要用肠线仔细缝合不留死腔，多余的宫颈组织经修剪整形缝合。②子宫切除术：较小的宫颈肌瘤按一般子宫切除术常规操作。较大的或巨大宫颈肌瘤，为便于操作应先剜出肌瘤，再按常规切除子宫。位于前唇之宫颈肌瘤常将膀胱推向高位，切开腹膜时应注意勿损伤膀胱。宫颈肌瘤的子宫血管往往随着高位的宫体而上升，对高位粗大的血管宜先行结扎，以减少剜出术的出血，宫颈后唇肌瘤瘤体下极常陷入阴道直肠隔中，应先切开子宫直肠陷窝的腹膜，将直肠推离开再行肌瘤剜出术，在剜出肌瘤过程中，时刻注意周围脏器，尤其是向侧方生长的肌瘤，常使输尿管变位。巨大宫颈肌瘤手术时，为有效地控制出血，应先结扎卵巢和子宫的血管，肌瘤剜除后，要详细检查盆腔器官有无损伤。
50岁以上子宫肌瘤的处理原则：①非手术治疗：包括保守治疗，激素治疗，中医中药及放射治疗多种，50岁以上子宫肌瘤由于雌激素水平下降，子宫血液供应的减少，肌瘤的肌纤维渐为胶原组织所代替，致使肌瘤变硬缩小，月经不调。主要症状也随之消失，大部分肌瘤患者可以观察，不予处理。②手术治疗：是目前最常用的治疗手段，除非50岁以上无症状肌瘤。对有月经过多、过频或不规则阴道出血患者或肌瘤有增大趁势，则需除外子宫内膜腺癌、子宫颈癌、子宫肌瘤恶变为肉瘤，及时采用诊刮、活检、细胞学涂片等措施，明确诊断，手术治疗。其他如肌瘤超过3个月妊娠大小；宫颈肌瘤有压迫症状：黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤蒂扭转或继发感染时均应手术治疗。如不能与卵巢肿瘤相鉴别时，需及时采用剖腹探查及时手术，不宜过久观察。
子宫体部肌瘤子宫切除时宫颈的去留问题：对生殖道良性肿瘤需行子宫切除时，除个别手术操作极为困难，或患者体质虚弱不能耐受较大手术者外，以全子宫切除术为标准手术，只在某些特定情况下才保留宫颈。
子宫切除时卵巢的去留问题：许多学者主张保留有功能的卵巢。认为保留卵巢产生内生性激素的的好处，远远超过上述所谓的不利点。有专家在总结子宫肌瘤手术卵巢的去留问题时指出：卵巢非常重要，不要轻易切除，因保留的卵巢再发生肿瘤或发生残留卵巢综合征的不多。有人提出固定一个年龄作为切除卵巢的标志不合适。要根据50岁以后的具体情况，不能到50岁就切除。如果保留，还要选择哪侧，要看有否潜在肿瘤，有无炎症，或是双侧都要保留。总之，对切除卵巢问题应慎重考虑。50岁后切除双侧，有部分主张45岁后切除一侧。
参考文献
1 王世阆.子宫肌瘤［M］.北京:人民卫生出版社,2000.
2 朱兰,俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展［J］.实用妇产科杂志,2007,4(12):8-10.
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，好发于30～50岁年龄妇女，以40～50岁的年龄发病率最高。临床资料表明，子宫肌瘤在生育年龄期生长和发展。病因尚未十分明确，临床使用雌激素的妇女，可促进子宫肌瘤的迅速增大，动物实验发现，长期给豚鼠使用雌激素，能使其发生子宫肌瘤，这些资料均提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关，当前治疗仍以手术为主，现将9年间手术治疗351例子宫肌瘤病例进行临床分析，报告如下。
资料与方法
2000～2010年收治妇科住院患者2750例，其中子宫肌瘤351例，占同期住院病例12.76%，年龄26～69岁，以41～51岁为最多，254例(72.36%)。有临床症状302例，无明显症状49例。
肌瘤生长部位，见表1。
方法：本组术式选择根据年龄、月经量、肌瘤生长部位、大小、单发或多发及有无合并症来决定。手术方式，见表2。
子宫黏膜下肌瘤脱出阴道内及宫颈黏膜下肌瘤32例。
子宫壁间肌瘤234例，如肌瘤小于妊娠3个月大小，行腹膜内及筋膜内全子宫切除术，并阴道断端毯边缝合，此术式可以避免阴道变短影响性生活。肌瘤较大选用腹膜内全子宫切除术或次全子宫切除术。
本组巨大体部肌瘤42例，易造成输尿管变位，使解剖关系复杂，有时可发生膀胱、输尿管、肠管及大血管副损伤。多选择腹膜内术式，先行子宫肌瘤剜出术，使子宫体积变小，恢复子宫的解剖关系，再根据情况行全子宫切除术或次全子宫切除术。
宫颈肌瘤15例，巨大6例，手术难度大，2例肌瘤较小经阴道行剜出术，其余选择腹膜内术式，先处理附件并缝扎子宫血管，然后剜出肌瘤，再行全子宫切除术。
本组子宫肌瘤合并不孕症8例，均为壁间肌瘤，选择单纯肌瘤剜出术，不损伤子宫内膜并分层缝合，5例术后怀孕。
本组肌瘤合并盆腔炎及子宫内膜异位症6例，如黏连严重，手术困难，可行次全子宫切除术，不勉强做全子宫切除术。
讨 论
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。宫颈肌瘤术式探讨：⑴经阴道处理：①旋转肌瘤摘除术：用于宫颈黏膜下肌瘤突出于阴道且瘤蒂不粗者，先以一把长柄止血钳夹住肌瘤蒂部，并稍用力向下牵引，再以另一把止血钳接近蒂的基底部钳夹，然后缓慢旋转便很容易取下。一般都无出血现象，如有出血以纱布填塞压迫即可止血。②宫颈肌瘤剜除术：对生长在宫颈阴道部肌壁间突出颈管，基底较宽者，可自阴道行剜出术，先切开肌瘤的被膜，剜出肌瘤，若创面渗血较多，可用肠线缝扎止血，再以凡士林纱布压迫。③经阴道子宫切除术：对宫颈肌瘤较小，阴道松弛，术者又有丰富经验时，也可行阴式子宫切除术。⑵经腹腔处理：宫颈肌瘤发生在阴道上段者，位于骨盆深部，巨大者嵌顿于骨盆中，周围器官变位，增加手术难度，必须经过腹腔手术，术者应做好充分的术前准备。①肌瘤剜除术:适用于中、小肌瘤，又要求保留生育机能者。肌瘤剜除后，创面要用肠线仔细缝合不留死腔，多余的宫颈组织经修剪整形缝合。②子宫切除术：较小的宫颈肌瘤按一般子宫切除术常规操作。较大的或巨大宫颈肌瘤，为便于操作应先剜出肌瘤，再按常规切除子宫。位于前唇之宫颈肌瘤常将膀胱推向高位，切开腹膜时应注意勿损伤膀胱。宫颈肌瘤的子宫血管往往随着高位的宫体而上升，对高位粗大的血管宜先行结扎，以减少剜出术的出血，宫颈后唇肌瘤瘤体下极常陷入阴道直肠隔中，应先切开子宫直肠陷窝的腹膜，将直肠推离开再行肌瘤剜出术，在剜出肌瘤过程中，时刻注意周围脏器，尤其是向侧方生长的肌瘤，常使输尿管变位。巨大宫颈肌瘤手术时，为有效地控制出血，应先结扎卵巢和子宫的血管，肌瘤剜除后，要详细检查盆腔器官有无损伤。
50岁以上子宫肌瘤的处理原则：①非手术治疗：包括保守治疗，激素治疗，中医中药及放射治疗多种，50岁以上子宫肌瘤由于雌激素水平下降，子宫血液供应的减少，肌瘤的肌纤维渐为胶原组织所代替，致使肌瘤变硬缩小，月经不调。主要症状也随之消失，大部分肌瘤患者可以观察，不予处理。②手术治疗：是目前最常用的治疗手段，除非50岁以上无症状肌瘤。对有月经过多、过频或不规则阴道出血患者或肌瘤有增大趁势，则需除外子宫内膜腺癌、子宫颈癌、子宫肌瘤恶变为肉瘤，及时采用诊刮、活检、细胞学涂片等措施，明确诊断，手术治疗。其他如肌瘤超过3个月妊娠大小；宫颈肌瘤有压迫症状：黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤蒂扭转或继发感染时均应手术治疗。如不能与卵巢肿瘤相鉴别时，需及时采用剖腹探查及时手术，不宜过久观察。
子宫体部肌瘤子宫切除时宫颈的去留问题：对生殖道良性肿瘤需行子宫切除时，除个别手术操作极为困难，或患者体质虚弱不能耐受较大手术者外，以全子宫切除术为标准手术，只在某些特定情况下才保留宫颈。
子宫切除时卵巢的去留问题：许多学者主张保留有功能的卵巢。认为保留卵巢产生内生性激素的的好处，远远超过上述所谓的不利点。有专家在总结子宫肌瘤手术卵巢的去留问题时指出：卵巢非常重要，不要轻易切除，因保留的卵巢再发生肿瘤或发生残留卵巢综合征的不多。有人提出固定一个年龄作为切除卵巢的标志不合适。要根据50岁以后的具体情况，不能到50岁就切除。如果保留，还要选择哪侧，要看有否潜在肿瘤，有无炎症，或是双侧都要保留。总之，对切除卵巢问题应慎重考虑。50岁后切除双侧，有部分主张45岁后切除一侧。
参考文献
1 王世阆.子宫肌瘤［M］.北京:人民卫生出版社,2000.
2 朱兰,俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展［J］.实用妇产科杂志,2007,4(12):8-10.