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【摘 要】 报告了一例妊娠合并甲旁亢患者出现高钙血症的治疗和护理。其主要措施包括妊娠甲旁亢的治疗，妊娠患者降低血钙的方法以及并发症的护理。
【关键词】 妊娠 甲状旁腺功能亢进 高钙血症 护理
甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH）。 妊娠合并甲旁亢后新生儿患病率及死亡率均增高，80%并发流产、死胎或新生儿手足搐溺症。合并本病孕妇因血钙升高，钙主动通过胎盘，使大量钙移行至胎儿，胎儿血钙浓度升高，通过调节使甲状旁腺分泌的PTH减少，继之活性维生素D3的分泌也减少，动员骨钙的量减少。新生儿出生后，突然脱离了高钙环境，新生儿血钙由高水平突然下降，刺激新生儿甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，这需要一定时间，因此新生儿出生后短期内可因低血钙而发生手足搐溺症、新生儿抽搐，严重者可造成永久性甲状旁腺功能减退，增加新生儿患病率及死亡率。所以早发现早治疗是很关键的。
1 临床资料
患者徐琼姹，女，因“左胫骨活动时疼痛4月余”于2016-05-03入院。患者现妊娠四月，4月余前出现活动后左胫骨上段前部疼痛，程度中等，触及左胫骨上段一肿物，门诊拟“左胫骨肿物”收治入院。05-04检验科危急值报告：血钙3.87mmol/L，考虑重度高钙血症，给予利尿剂使用，并嘱咐多饮水，超声：左侧甲状腺下极下缘包膜外结节，考虑甲状旁腺功能亢进，考虑患者妊娠继续，降钙药物可能会影响胎儿发育，患者及其家属暂不考虑终止妊娠，给予大量氯化钠补液扩充血容量治疗，建议多饮水，监测电解质。后降钙效果不明显，血钙最高达 4.20mmol/L，转入ICU予床边血液净化治疗，控制血钙在3.5mmol/L左右以安全手术[1]，但停止CRRT血钙继续上升，经多科室讨论去除原发病才是治疗高钙血症的关键，完善相关检查，于05-09全麻下行左下甲状旁腺腺瘤切除术，术后转回病房进一步治疗。后患者血钙降至正常范围，于05-15出院，出院时患者血钙1.94mmol/L。
2 治疗
临床上，建议血钙≥3.75 mmol/L 时，无论有无危象症状，均需紧急处理。治疗包括：（1）限制钙和维生素D的摄入。（2）补充液体，因高尿钙高尿磷致多尿多汗，需及时补充水分以防脱水（2），可口服或静脉注射大量生理盐水，根据失水情况每天给予4～6L，大量生理盐水既纠正失水又因大量排钠而促使钙从尿液中排出[2]。（3）在扩容的基础上，使用袢利尿剂可增加尿钙的排泄。噻嗪类利尿药应禁用，此类利尿药可减少尿钙排泄。（4）降钙素与双磷酸盐类药物的使用，减少骨吸收和增加骨形成。患者及家属目前强烈要求尽量保胎，现尽可能减少钙食物摄入，补液，因二膦酸盐、降钙素等为孕妇禁忌，无法使用，现密切监测电解质，补液及少量速尿治疗。（5）血液透析是降低患者高钙血症效果最直接的一种方法，它不受妊娠的限制，可以有效快速的控制患者的血钾在理想的范围之内。该患者血钙控制在3.5mmol/L左右，及时的复查电解质，床边备用葡萄糖酸钙。（6）手术是治愈PHPT的唯一手段。如果保守治疗效果不佳，可以考虑孕中期或者分娩结束后行手术治疗；如果保守治疗无效、血钙水平非常高、出现严重并发症等情形，预计继续妊娠危及母婴生命，应果断终止妊娠后手术切除甲状旁腺病变。[3]
将血钙控制在相对安全范围后及早手术处理原发病。手术成功后，全段甲状旁腺激素逐渐下降，且常在短时间内出现低钙血症，故术后需密切观察患者症状，监测血钙。一旦出现低钙表现，应及时静脉予以补充，待症状缓解后逐渐改为口服补钙。
3 并发症
3.1 高钙危象的观察
血钙浓度高于或等于2.75mmol/L为高钙血症。当血钙高于或等于3.75mmol/L时称为高钙危象。患者入院时血钾3.87mmol/L，血钙最高达 4.20mmol/L，达到危象的标准，要及时进行降钾的处理。高钙危象可危及生命，应尽快降低血钙水平、缓解症状，对因治疗原发病。增加尿钙排泄、抑制骨钙吸收、减少肠道钙摄取及血液透析等迅速降低血钙，为高钙危象首要治疗步骤。[4]
高钙血症可影响多个系统：泌尿系统可表现为多尿、烦渴、多饮、脱水，发生危象时出现少尿、无尿，氮质血症；消化系统为食欲减退、恶心、呕吐、便秘、消瘦；患者中枢神经系统可有乏力、疲劳、淡漠、抑郁，甚至嗜睡、昏迷；加强患者的心血管系统出现短QT间期、心律失常，甚至心脏骤停。骨骼系统 早期骨痛，后期主要表现为纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形和病理性骨折，身材变矮，下肢不能支持重量，行走困难。部分患者可出现骨囊肿，表现为局部骨质隆起。患者烦躁存在，利尿剂和补液的处理尿量维持4000-6000ML/天，患者精神不佳，表情淡漠，容易疲劳，多给予休息，减少刺激，加强心理护理。患者右侧胫骨肿块考虑溶骨破坏，目前患者处于妊娠状态，现处理高钙、甲状旁腺腺瘤问题较重要，本科问题可暂缓处理。从MRI上发现，患者有多处溶骨破坏，甲旁亢所致的溶骨原发疾病纠正后可自主修复。
3.2 低血钙的观察
甲状旁腺切除后，致甲状旁腺功能不足及骨骼缺钙，使大量钙回到骨骼中，可导致严重的低钙血症。轻者常表现为口唇麻木，手足抽搐，重者可发生喉肌膈肌痉挛，甚至造成窒息。因此，术后对低钙血症的观察尤其重要，护士应随时观察患者的临床表现，定期监测血钙的变化。血钙平稳后，均给予口服补钙。
4 心理护理
高钙患者本身会表情淡漠，情绪紊乱，再加上对疾病的恐惧和对腹中胎儿的过度在乎，导致患者处于焦虑状态，加强健康宣教，提供心理支持。护士应热情接待，尽可能多接触患者，了解患者的思想动态，解答患者及家属提出的问题，介绍有关疾病与手术知识，提高其对本病的认识。
由此可见，对于血钙浓度极高的危重妊娠期甲旁亢，快速明确甲状旁腺瘤定位诊断、有效控制高钙危象、尽早切除甲状旁腺瘤是治疗关键，多科协作、综合治疗为抢救成功奠定了重要基础。[5]
参考文献
[1]郑秀红，张少容，关健仪.原发性甲状旁腺功能亢进围手术期护理.临床护理，2010，6（10）：3
[2]王春兰，华红霞.原发性甲状旁腺肌能亢进症手术前后护理.护士进修杂志，1998，13（7）：4
[3]丁金旺，张磊，武剑等.妊娠期甲状腺功能亢进综合征合并原发性甲状旁腺功能亢进症一例.中华全科医师杂志，2015，14（4）：
[4]索冬卫.高钙危象的急诊救治体会.河南医学研究，2015，24（6）：35-36
[5]李梅，杨德庆，刘暴等.高钙危象合并妊娠抢救成功一例.中华内科杂志，2006，45（06）：504-505
【关键词】 妊娠 甲状旁腺功能亢进 高钙血症 护理
甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH）。 妊娠合并甲旁亢后新生儿患病率及死亡率均增高，80%并发流产、死胎或新生儿手足搐溺症。合并本病孕妇因血钙升高，钙主动通过胎盘，使大量钙移行至胎儿，胎儿血钙浓度升高，通过调节使甲状旁腺分泌的PTH减少，继之活性维生素D3的分泌也减少，动员骨钙的量减少。新生儿出生后，突然脱离了高钙环境，新生儿血钙由高水平突然下降，刺激新生儿甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，这需要一定时间，因此新生儿出生后短期内可因低血钙而发生手足搐溺症、新生儿抽搐，严重者可造成永久性甲状旁腺功能减退，增加新生儿患病率及死亡率。所以早发现早治疗是很关键的。
1 临床资料
患者徐琼姹，女，因“左胫骨活动时疼痛4月余”于2016-05-03入院。患者现妊娠四月，4月余前出现活动后左胫骨上段前部疼痛，程度中等，触及左胫骨上段一肿物，门诊拟“左胫骨肿物”收治入院。05-04检验科危急值报告：血钙3.87mmol/L，考虑重度高钙血症，给予利尿剂使用，并嘱咐多饮水，超声：左侧甲状腺下极下缘包膜外结节，考虑甲状旁腺功能亢进，考虑患者妊娠继续，降钙药物可能会影响胎儿发育，患者及其家属暂不考虑终止妊娠，给予大量氯化钠补液扩充血容量治疗，建议多饮水，监测电解质。后降钙效果不明显，血钙最高达 4.20mmol/L，转入ICU予床边血液净化治疗，控制血钙在3.5mmol/L左右以安全手术[1]，但停止CRRT血钙继续上升，经多科室讨论去除原发病才是治疗高钙血症的关键，完善相关检查，于05-09全麻下行左下甲状旁腺腺瘤切除术，术后转回病房进一步治疗。后患者血钙降至正常范围，于05-15出院，出院时患者血钙1.94mmol/L。
2 治疗
临床上，建议血钙≥3.75 mmol/L 时，无论有无危象症状，均需紧急处理。治疗包括：（1）限制钙和维生素D的摄入。（2）补充液体，因高尿钙高尿磷致多尿多汗，需及时补充水分以防脱水（2），可口服或静脉注射大量生理盐水，根据失水情况每天给予4～6L，大量生理盐水既纠正失水又因大量排钠而促使钙从尿液中排出[2]。（3）在扩容的基础上，使用袢利尿剂可增加尿钙的排泄。噻嗪类利尿药应禁用，此类利尿药可减少尿钙排泄。（4）降钙素与双磷酸盐类药物的使用，减少骨吸收和增加骨形成。患者及家属目前强烈要求尽量保胎，现尽可能减少钙食物摄入，补液，因二膦酸盐、降钙素等为孕妇禁忌，无法使用，现密切监测电解质，补液及少量速尿治疗。（5）血液透析是降低患者高钙血症效果最直接的一种方法，它不受妊娠的限制，可以有效快速的控制患者的血钾在理想的范围之内。该患者血钙控制在3.5mmol/L左右，及时的复查电解质，床边备用葡萄糖酸钙。（6）手术是治愈PHPT的唯一手段。如果保守治疗效果不佳，可以考虑孕中期或者分娩结束后行手术治疗；如果保守治疗无效、血钙水平非常高、出现严重并发症等情形，预计继续妊娠危及母婴生命，应果断终止妊娠后手术切除甲状旁腺病变。[3]
将血钙控制在相对安全范围后及早手术处理原发病。手术成功后，全段甲状旁腺激素逐渐下降，且常在短时间内出现低钙血症，故术后需密切观察患者症状，监测血钙。一旦出现低钙表现，应及时静脉予以补充，待症状缓解后逐渐改为口服补钙。
3 并发症
3.1 高钙危象的观察
血钙浓度高于或等于2.75mmol/L为高钙血症。当血钙高于或等于3.75mmol/L时称为高钙危象。患者入院时血钾3.87mmol/L，血钙最高达 4.20mmol/L，达到危象的标准，要及时进行降钾的处理。高钙危象可危及生命，应尽快降低血钙水平、缓解症状，对因治疗原发病。增加尿钙排泄、抑制骨钙吸收、减少肠道钙摄取及血液透析等迅速降低血钙，为高钙危象首要治疗步骤。[4]
高钙血症可影响多个系统：泌尿系统可表现为多尿、烦渴、多饮、脱水，发生危象时出现少尿、无尿，氮质血症；消化系统为食欲减退、恶心、呕吐、便秘、消瘦；患者中枢神经系统可有乏力、疲劳、淡漠、抑郁，甚至嗜睡、昏迷；加强患者的心血管系统出现短QT间期、心律失常，甚至心脏骤停。骨骼系统 早期骨痛，后期主要表现为纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形和病理性骨折，身材变矮，下肢不能支持重量，行走困难。部分患者可出现骨囊肿，表现为局部骨质隆起。患者烦躁存在，利尿剂和补液的处理尿量维持4000-6000ML/天，患者精神不佳，表情淡漠，容易疲劳，多给予休息，减少刺激，加强心理护理。患者右侧胫骨肿块考虑溶骨破坏，目前患者处于妊娠状态，现处理高钙、甲状旁腺腺瘤问题较重要，本科问题可暂缓处理。从MRI上发现，患者有多处溶骨破坏，甲旁亢所致的溶骨原发疾病纠正后可自主修复。
3.2 低血钙的观察
甲状旁腺切除后，致甲状旁腺功能不足及骨骼缺钙，使大量钙回到骨骼中，可导致严重的低钙血症。轻者常表现为口唇麻木，手足抽搐，重者可发生喉肌膈肌痉挛，甚至造成窒息。因此，术后对低钙血症的观察尤其重要，护士应随时观察患者的临床表现，定期监测血钙的变化。血钙平稳后，均给予口服补钙。
4 心理护理
高钙患者本身会表情淡漠，情绪紊乱，再加上对疾病的恐惧和对腹中胎儿的过度在乎，导致患者处于焦虑状态，加强健康宣教，提供心理支持。护士应热情接待，尽可能多接触患者，了解患者的思想动态，解答患者及家属提出的问题，介绍有关疾病与手术知识，提高其对本病的认识。
由此可见，对于血钙浓度极高的危重妊娠期甲旁亢，快速明确甲状旁腺瘤定位诊断、有效控制高钙危象、尽早切除甲状旁腺瘤是治疗关键，多科协作、综合治疗为抢救成功奠定了重要基础。[5]
参考文献
[1]郑秀红，张少容，关健仪.原发性甲状旁腺功能亢进围手术期护理.临床护理，2010，6（10）：3
[2]王春兰，华红霞.原发性甲状旁腺肌能亢进症手术前后护理.护士进修杂志，1998，13（7）：4
[3]丁金旺，张磊，武剑等.妊娠期甲状腺功能亢进综合征合并原发性甲状旁腺功能亢进症一例.中华全科医师杂志，2015，14（4）：
[4]索冬卫.高钙危象的急诊救治体会.河南医学研究，2015，24（6）：35-36
[5]李梅，杨德庆，刘暴等.高钙危象合并妊娠抢救成功一例.中华内科杂志，2006，45（06）：504-505