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摘要：近几年接连发生的医院贪污犯罪案件，大都出在医院退费环节上，“退费漏洞”暴露出医院财务管理的软肋。因此，为了保护好医院、国家的财产安全，加强医院的门诊退费、住院结算退费管理，完善资金内部控制制度已经迫在眉睫。
关键词：医院；退费管理；措施
北京某医院财务处下属门诊收费处的收费员，5年内竟贪污公款61万余元。1999年12月，某医院住院处工作人员经手的退费手续中，共计300多万元与计算机记账不符。其利用职务便利，共编造1081张医院住院医疗预收金退款书，并指使别人以病人或病人家属的身份在医院住院处骗领920多万元预交金余款。前几年我们本地也有几家医院的收费员利用职务之便和退费管理中的漏洞，贪污公款，造成医院、国家大量的资金流失。
一般医院虽然没有出现大的贪污、挪用公款等违法违纪行为，但收费员退费过程中也还存在一系列的问题，针对目前医院在退费环节上存在的主要问题，来探讨加强退费管理的对策。
一、目前医院退费管理中存在的问题
1、虽然有退费管理制度，但还有待完善的地方。
（1）患者出院退费找零，后来取消出院、发票作废，而系统中对退费作废的情况没有任何记载。例如：上一个工作人员甲4月份办理出院结算，已退款500元，住院报表中已做了退款500元。6月份工作人员乙作废此发票，发票上显示退款600元，原退款500元的信息不体现出来，只体现退款600元，本次实际退款金额应为：-500+600=100元，如果工作人员稍有疏忽，就会退给病人600元，多退500元。
（2）可多次重复打印门诊收费专用收据，且重打的收据没有标识，重打的收据可作废处理。
（3）拣拾患者丢失的门诊收费收据或重打的收据都可进行退费、作废操作。
（4） 我院原有的退费流程，仅仅是由财务科单方面进行监控，而且监控仅仅是根据对票据的管理进行，要发现非法退费，需要进行大量的抽查或调查工作；有时即便是投入人力进行了大量的抽查工作，也难以发现非法退费的存在。
2、退费程序不合理。医院的退费管理制度中虽设有医院退费的程序，但在某些重要的环节缺少必要的审核程序，如关于退费过程中涉及医技科室的主任审核签字，有些医技科室的主任为了避免麻烦，不想参与审核签字，只要开单医生签字即可，这样就没有做到相互监督，相互制约，有可能导致收费人员弄虚作假的行为产生。
3、退费工作不严谨。退费是一个非常严谨而又细致的工作，涉及到很多的部门和工作人员，需要各部门和工作人员有严谨的态度、方法和工作作风，和相互之间的协调、配合和监督。相关人员要认真审核退费的原因，退费人员要仔细核对票据是否齐全，相关人员是否都已签字认可，如果各个退费环节都很严谨、规范、有序，就不会给不法分子留下机会。
4、收费人员素质不一，责任心不强。门诊收费人员有一部分还没有会计从业资格证，有些还不是会计专业毕业，收费人员素质参差不齐，责任心不强。所以加强收费人员的职业道德和会计法规教育至关重要。
5、没有充分发挥退费的计算机控制功能。目前虽然退费时要求发票报销联、记账联都收回才能退费，但如果工作人员拣拾到病人的票据，然后模仿医技科室负责人签字也可以进行退费操作；而且如果取得重打的发票也可进行退费处理。完全没有利用计算机的控制功能。
6、收费员没有实行定期的岗位轮岗制度。从以往收费人员贪污公款的违法行为来看，大多数是因为多年长期在门诊收费岗位上工作，对收费、退费流程和退费管理中的漏洞估摸得非常清楚，为后来的违法行为埋下了伏笔，时间一长，贪污的金额越大，追找的证据越困难。而且实行岗位轮岗时实行交接手续，就可能发现一些犯罪行为的苗头和蛛丝马迹。7、票据管理不太规范。票据遗失、相互借用票据、跳号使用等行为时有发生。已使用和未使用的票据都有丢失的现象发生，一旦发生退费的行为，一式三联都在的要求就很难做到，且一旦票据管理混乱，对以后的检查核对工作会带来很大的难度。
二、改进退费管理问题的措施
1、进一步完善门诊收费收据的领用制度
门诊收费收据的领用、缴销，实行专人管理，实行“谁领用，谁签字，谁负责”的原则，建立明细登记制度，包括空白收据领用日期、收据起止编号、领用人姓名、领用人签字等项目，缴销收据存根联时要登记缴销日期。
2、加强对门诊票据的日常监督管理
要制定严格的票据管理制度，工作人员相互之间不能借用发票；要按发票的号码连续使用，不能跳號使用；保管好自己领用的票据，不管是已经使用的发票存根，还是空白未使用的发票都不能遗失；不能套打和让别人套打自己领用的发票，一经发现这种违反会计法规的事情，将移交医院监审科处理，且科室内部将实行严重的处罚；将使用完的发票上交前，要经核算人员审核票据的连续性，整箱票据用完后要及时上交财务室，不能拖延。制定完善、严格的票据管理制度，控制弄虚作假的行为发生。
财务部门要定期、不定期对下属各部门管理使用收费票据情况进行监督检查，财务部门要对票据管理人员和收费人员执行医院《收费票据管理制度》情况进行定期、不定期的检查和考核。对于违反《收费票据管理制度》并造成不良影响的，要严肃追究经办人和负责人的责任。
3、制定严格的退费管理制度，完善退费手续。
退费管理包括对门诊退费、一卡通退费、未住院退预交金和已出院退剩余住院费的管理。在制定退费管理制度时，如何既方便患者和临床，又有效防止和堵塞各环节可能产生的漏洞，是必须重点加以考虑的方面。在制定过程中，要规范退费人员的职责、权限，也要明确医技科室的职责、权限，制定统一的、规范的退费流程，且对病人及家属进行公布。制定严格的退费处罚机制，杜绝违法违纪的行为发生。
4、加强对门诊收据的计算机管理
（1）门诊收入日报表必须由计算机软件自动生成，门诊收费收据的作废、退费，在收费软件数据库中应有明确的记载，结账时作废与退费的收据编号、金额、收费员、退费员、审核员、退费日期等，应在日报表中详细列出清单，既可以用于备查，又可以让收费部门负责人进行复核，其中退费的收据联、记账联必须单独装订，连同交账清单、门诊收入报表报送财务部门。 （2）不断完善门诊就诊信息，增加患者就医费用的透明度，尽可能减少退费的情况发生；对于计算机使用的权限进行分开，操作退费和审批退费的权限由不同的人执行，相互制约、相互监督，形成相互牵制机制。
（3）对重打的发票要设置重打的标识，在程序中控制重打的发票作废、退费功能，如一定要对重打的发票进行作废处理，需要相关负责人签字认可，方可进行作废操作。
（4）对门诊收据的号码实行计算机控制
门诊收费系统数据库中的收费收据编号必须与门诊发票上的编号始终保持一致。这样可轻而易举地从电脑收费系统中获得已使用票据、作废票据、退费票据的数量和相应的的金额、退费人等相关信息，对加强退费的核对、监督工作提供很大的方便，更好地防止弄虚作假的行为发生。
5、加强对一卡通退费的内部控制
现在很多医院都已实行门诊一卡通系统，加强对一卡通退费的管理控制非常重要。患者在使用门诊诊疗卡过程中，如办卡或充值失败需退费，或退诊疗卡内的剩余款项，一定要严格审核病人的身份信息，明确退诊疗卡的工作人员权限，保密退款密码，退款后病人和退卡操作员都须在退款凭条上签字认可。加强对门诊诊疗卡的退费管理控制，规范一卡通退费的操作流程。
6、改进门诊退费流程
（1）退费单据须经有关领导审批。实行不相容职务严格分开，相互制约，办理退费和退费审批，收入票据保管与使用，收入稽核和收入经办等不相容职务要相互分离，明确各岗位的职责和权限，加强对退费各环节的制约与监督，制定严格的内部控制制度。一般情况下，记账联先由开单医生签署退费原因，经医技、药剂科室负责人审核签字，证明病人未取药、未做相应的检查、治疗，病人本人签字后，门诊收费部门凭发票报销联联、记账联办理退费。 发票报销联、记账联不齐者，即使有关医技科室负责人签字证明未做，一般也应不予退款。
（2）在退费处理程序中，让执行科室参与退费控制，由检查、检验科室医生根据情况通过检查、检验工作站程序对门诊病人的相关费用进行退费确认，并在收费票据上注明退费项目，门诊收费室才能退费，控制收费员退费的随意性，相互监督、相互制约，可更好地防止弄虚作假的行为发生。
7、加强退费环节的制约监督机制，健全财务核查工作程序。
在检查收、退费情况时，专门核查人员不仅要查收入汇总表、退费汇总表，且要对每笔退费进行详细的查对，检查退费的票据三联是否齊全，病人的信息是否一致，相关责任人是否都已签字，这样就能及早发现问题，找出症结，避免各种损失。
8、加强对收费人员的教育。
加强对收费人员的会计职业道德和财经法规的教育，对医院收费人员进行财务知识、操作技能培训，使收费人员具备专业知识，熟悉收费、退费流程，胜任本工作岗位。此外，还需加强职业道德、行为规范以及违反财经法规的法律责任的培训，强化法制观念，增强收费人员的责任心，严格执行各项规章制度，减少贪污、挪用公款等违法犯罪行为的发生。
9、定期实行收费人员岗位轮岗制度。
对收费人员定期实行轮岗责任制，在轮岗、交接过程中可能会发现一些弄虚作假行为的苗头；同时，一旦发生贪污等违法违纪的行为，对短时间内的调查取证也会简便很多；定期轮岗也会提高收费人员的工作积极性、进取心，从而使一些优秀的收费人员脱颖而出，达到人尽其才的目的。
关键词：医院；退费管理；措施
北京某医院财务处下属门诊收费处的收费员，5年内竟贪污公款61万余元。1999年12月，某医院住院处工作人员经手的退费手续中，共计300多万元与计算机记账不符。其利用职务便利，共编造1081张医院住院医疗预收金退款书，并指使别人以病人或病人家属的身份在医院住院处骗领920多万元预交金余款。前几年我们本地也有几家医院的收费员利用职务之便和退费管理中的漏洞，贪污公款，造成医院、国家大量的资金流失。
一般医院虽然没有出现大的贪污、挪用公款等违法违纪行为，但收费员退费过程中也还存在一系列的问题，针对目前医院在退费环节上存在的主要问题，来探讨加强退费管理的对策。
一、目前医院退费管理中存在的问题
1、虽然有退费管理制度，但还有待完善的地方。
（1）患者出院退费找零，后来取消出院、发票作废，而系统中对退费作废的情况没有任何记载。例如：上一个工作人员甲4月份办理出院结算，已退款500元，住院报表中已做了退款500元。6月份工作人员乙作废此发票，发票上显示退款600元，原退款500元的信息不体现出来，只体现退款600元，本次实际退款金额应为：-500+600=100元，如果工作人员稍有疏忽，就会退给病人600元，多退500元。
（2）可多次重复打印门诊收费专用收据，且重打的收据没有标识，重打的收据可作废处理。
（3）拣拾患者丢失的门诊收费收据或重打的收据都可进行退费、作废操作。
（4） 我院原有的退费流程，仅仅是由财务科单方面进行监控，而且监控仅仅是根据对票据的管理进行，要发现非法退费，需要进行大量的抽查或调查工作；有时即便是投入人力进行了大量的抽查工作，也难以发现非法退费的存在。
2、退费程序不合理。医院的退费管理制度中虽设有医院退费的程序，但在某些重要的环节缺少必要的审核程序，如关于退费过程中涉及医技科室的主任审核签字，有些医技科室的主任为了避免麻烦，不想参与审核签字，只要开单医生签字即可，这样就没有做到相互监督，相互制约，有可能导致收费人员弄虚作假的行为产生。
3、退费工作不严谨。退费是一个非常严谨而又细致的工作，涉及到很多的部门和工作人员，需要各部门和工作人员有严谨的态度、方法和工作作风，和相互之间的协调、配合和监督。相关人员要认真审核退费的原因，退费人员要仔细核对票据是否齐全，相关人员是否都已签字认可，如果各个退费环节都很严谨、规范、有序，就不会给不法分子留下机会。
4、收费人员素质不一，责任心不强。门诊收费人员有一部分还没有会计从业资格证，有些还不是会计专业毕业，收费人员素质参差不齐，责任心不强。所以加强收费人员的职业道德和会计法规教育至关重要。
5、没有充分发挥退费的计算机控制功能。目前虽然退费时要求发票报销联、记账联都收回才能退费，但如果工作人员拣拾到病人的票据，然后模仿医技科室负责人签字也可以进行退费操作；而且如果取得重打的发票也可进行退费处理。完全没有利用计算机的控制功能。
6、收费员没有实行定期的岗位轮岗制度。从以往收费人员贪污公款的违法行为来看，大多数是因为多年长期在门诊收费岗位上工作，对收费、退费流程和退费管理中的漏洞估摸得非常清楚，为后来的违法行为埋下了伏笔，时间一长，贪污的金额越大，追找的证据越困难。而且实行岗位轮岗时实行交接手续，就可能发现一些犯罪行为的苗头和蛛丝马迹。7、票据管理不太规范。票据遗失、相互借用票据、跳号使用等行为时有发生。已使用和未使用的票据都有丢失的现象发生，一旦发生退费的行为，一式三联都在的要求就很难做到，且一旦票据管理混乱，对以后的检查核对工作会带来很大的难度。
二、改进退费管理问题的措施
1、进一步完善门诊收费收据的领用制度
门诊收费收据的领用、缴销，实行专人管理，实行“谁领用，谁签字，谁负责”的原则，建立明细登记制度，包括空白收据领用日期、收据起止编号、领用人姓名、领用人签字等项目，缴销收据存根联时要登记缴销日期。
2、加强对门诊票据的日常监督管理
要制定严格的票据管理制度，工作人员相互之间不能借用发票；要按发票的号码连续使用，不能跳號使用；保管好自己领用的票据，不管是已经使用的发票存根，还是空白未使用的发票都不能遗失；不能套打和让别人套打自己领用的发票，一经发现这种违反会计法规的事情，将移交医院监审科处理，且科室内部将实行严重的处罚；将使用完的发票上交前，要经核算人员审核票据的连续性，整箱票据用完后要及时上交财务室，不能拖延。制定完善、严格的票据管理制度，控制弄虚作假的行为发生。
财务部门要定期、不定期对下属各部门管理使用收费票据情况进行监督检查，财务部门要对票据管理人员和收费人员执行医院《收费票据管理制度》情况进行定期、不定期的检查和考核。对于违反《收费票据管理制度》并造成不良影响的，要严肃追究经办人和负责人的责任。
3、制定严格的退费管理制度，完善退费手续。
退费管理包括对门诊退费、一卡通退费、未住院退预交金和已出院退剩余住院费的管理。在制定退费管理制度时，如何既方便患者和临床，又有效防止和堵塞各环节可能产生的漏洞，是必须重点加以考虑的方面。在制定过程中，要规范退费人员的职责、权限，也要明确医技科室的职责、权限，制定统一的、规范的退费流程，且对病人及家属进行公布。制定严格的退费处罚机制，杜绝违法违纪的行为发生。
4、加强对门诊收据的计算机管理
（1）门诊收入日报表必须由计算机软件自动生成，门诊收费收据的作废、退费，在收费软件数据库中应有明确的记载，结账时作废与退费的收据编号、金额、收费员、退费员、审核员、退费日期等，应在日报表中详细列出清单，既可以用于备查，又可以让收费部门负责人进行复核，其中退费的收据联、记账联必须单独装订，连同交账清单、门诊收入报表报送财务部门。 （2）不断完善门诊就诊信息，增加患者就医费用的透明度，尽可能减少退费的情况发生；对于计算机使用的权限进行分开，操作退费和审批退费的权限由不同的人执行，相互制约、相互监督，形成相互牵制机制。
（3）对重打的发票要设置重打的标识，在程序中控制重打的发票作废、退费功能，如一定要对重打的发票进行作废处理，需要相关负责人签字认可，方可进行作废操作。
（4）对门诊收据的号码实行计算机控制
门诊收费系统数据库中的收费收据编号必须与门诊发票上的编号始终保持一致。这样可轻而易举地从电脑收费系统中获得已使用票据、作废票据、退费票据的数量和相应的的金额、退费人等相关信息，对加强退费的核对、监督工作提供很大的方便，更好地防止弄虚作假的行为发生。
5、加强对一卡通退费的内部控制
现在很多医院都已实行门诊一卡通系统，加强对一卡通退费的管理控制非常重要。患者在使用门诊诊疗卡过程中，如办卡或充值失败需退费，或退诊疗卡内的剩余款项，一定要严格审核病人的身份信息，明确退诊疗卡的工作人员权限，保密退款密码，退款后病人和退卡操作员都须在退款凭条上签字认可。加强对门诊诊疗卡的退费管理控制，规范一卡通退费的操作流程。
6、改进门诊退费流程
（1）退费单据须经有关领导审批。实行不相容职务严格分开，相互制约，办理退费和退费审批，收入票据保管与使用，收入稽核和收入经办等不相容职务要相互分离，明确各岗位的职责和权限，加强对退费各环节的制约与监督，制定严格的内部控制制度。一般情况下，记账联先由开单医生签署退费原因，经医技、药剂科室负责人审核签字，证明病人未取药、未做相应的检查、治疗，病人本人签字后，门诊收费部门凭发票报销联联、记账联办理退费。 发票报销联、记账联不齐者，即使有关医技科室负责人签字证明未做，一般也应不予退款。
（2）在退费处理程序中，让执行科室参与退费控制，由检查、检验科室医生根据情况通过检查、检验工作站程序对门诊病人的相关费用进行退费确认，并在收费票据上注明退费项目，门诊收费室才能退费，控制收费员退费的随意性，相互监督、相互制约，可更好地防止弄虚作假的行为发生。
7、加强退费环节的制约监督机制，健全财务核查工作程序。
在检查收、退费情况时，专门核查人员不仅要查收入汇总表、退费汇总表，且要对每笔退费进行详细的查对，检查退费的票据三联是否齊全，病人的信息是否一致，相关责任人是否都已签字，这样就能及早发现问题，找出症结，避免各种损失。
8、加强对收费人员的教育。
加强对收费人员的会计职业道德和财经法规的教育，对医院收费人员进行财务知识、操作技能培训，使收费人员具备专业知识，熟悉收费、退费流程，胜任本工作岗位。此外，还需加强职业道德、行为规范以及违反财经法规的法律责任的培训，强化法制观念，增强收费人员的责任心，严格执行各项规章制度，减少贪污、挪用公款等违法犯罪行为的发生。
9、定期实行收费人员岗位轮岗制度。
对收费人员定期实行轮岗责任制，在轮岗、交接过程中可能会发现一些弄虚作假行为的苗头；同时，一旦发生贪污等违法违纪的行为，对短时间内的调查取证也会简便很多；定期轮岗也会提高收费人员的工作积极性、进取心，从而使一些优秀的收费人员脱颖而出，达到人尽其才的目的。