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作者单位：411100 湖南省湘潭市中心医院
通讯作者：杨战京
【摘要】 目的 探讨利用微创小切口取出骨折内固定钢板和螺钉的效果。方法 对所在科室近3年27例四肢骨折行钢板螺钉内固定患者行微创小切口取出内固定钢板和螺钉的临床资料进行分析。结果 整个手术时间为30～70 min，平均45 min，出血量为5～50 ml，切口长度仅为原切口长度的1/5～2/5，术后第2天即可下床行走。结论 微创小切口取出内固定钢板和螺钉手术时间短，减少了术中软组织、关节软骨的暴露时间及损伤，可有效减少术后感染、软组织出血、组织坏死的发生，具有术后恢复快、医疗费用低、手术风险小的优点。
【关键词】 小切口； 内固定； 取出
常见四肢骨折拆除在骨科为常见手术，但常规拆除内固定时通常采用与原手术切口大小长度基本相等或稍短于原手术切口，存在创伤大、出血多的缺点，笔者所在科从2007年至今在拆除四肢钢板内固定时，采用局部数个长0.5～1.0 cm小切口取出螺钉再纵向牵拉拔出钢板的办法［1］，成功拆除27例四肢钢板螺钉内固定，手术创伤小、切口愈合快、术中出血少、减少瘢痕、操作简单、缩短住院时间、减轻患者经济负担，效果较佳，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例患者中男14例，女13例；年龄16～55岁，平均35岁；钢板内固定中胫骨骨折15例，腓骨骨折3例，股骨骨折9例，其中胫骨、股骨同时骨折4例。
1.2 手术方法 术前常规予摄片：（1）确定手术指征，骨折术后已达到骨性愈合，内固定可以拆除；（2）确定螺钉尾及钢板远端位置，对于肢体消瘦者，局部皮下可及螺钉尾者，术中直接手摸定位，取相邻2枚或3枚螺钉间纵形0.5～1.0 cm小切口，分离皮下组织及钉尾软组织 ［1］；对于肢体局部肌肉丰厚或肥胖者，根据患者术前伤口瘢痕位置，或通过仔细阅读X线钢板及螺钉在钢板上的分部位置及钢板两端距离关节间隙距离，按照X线的比例尺计算出钢板及螺钉的大致位置，在体表进行术前初步定位。术中根据术前定位先在钢板尾端体表投影处作一长约2～3 cm的较长的第一个切口，分开各层组织到达钢板位置，剥离钢板周围组织显露钢板尾端，用起子拧出固定钢板的1～2枚螺钉，向上用骨膜剥离器纵向剥离钢板周围的粘连组织，为后来的钢板及螺钉取出创造条件。之后根据钢板上的螺钉位置大致估计螺钉位置，在体表两枚螺钉之间作一长约0.5 cm的切口，用起子向内部到达钢板上的螺钉尾端，将相邻的两枚螺钉取出，用同样的方法取出其它螺钉，对比X线检查取出完整。（3）再次暴露钢板尾部位置，在钢板与骨之间垫入骨膜剥离器（起杠杆支点作用），向外撬拨钢板使钢板松动，反复几次后钢板松动，用弯钳或细小的刮匙插入钢板尾部的第一枚螺丝钉孔中，向外牵拉即可取出钢板，用20 ml注射器吸入生理盐水冲洗创口，缝合皮肤1～2针，常规使用抗生素预防感染3～5 d。术后用小的敷料贴伤口换药后包扎，一周后拆线出院。
2 结果
整个手术时间为30～70 min，平均为45 min，出血量为5～50 ml，切口长度仅为原切口长度的1/5～2/5，术后第2天即可下床行走。
3 讨论
采用小切口拆除四肢钢板螺钉内固定27例，手术均顺利，术后未发生并发症。笔者认为本法操作简单，仅采用局部数个小切口切开，避免了大切口切开延迟愈合或瘢痕增生可能，避免了广泛剥离包裹钢板螺钉的骨膜和周围软组织，减少了骨折断端周围血供再次破坏，避免了术后再骨折可能。张先龙等［2］认为手术及组织剥离损伤的有效减小是减小出血、减轻术后疼痛和术后关节功能恢复迅速的主要原因。由于手术创伤小、术后恢复快，缩短了住院时间，减轻了患者经济负担。在四肢其他部位如肱骨干、桡骨干中上1/3、腓骨颈处骨折等钢板内固定时，由于钢板有重要神经血管，取出困难，一般慎用。
笔者认为，采用该种治疗方法进行手术时要注意：（1）小切口的定位尤其重要。一方面虽然通过术前X线初步定位，但只是粗略定位，在实际操作中不一定完全准确；另一方面主要是通过术者多年的临床经验对X线与患肢的具体情况进行判断定位。（2）术中操作也很重要。在取出螺钉时，首先要先抵到钢板上，通过起子尾端滑动触碰钢板上的螺钉尾端，一般螺钉尾端稍高于或低于钢板，在滑动过程中有感觉触及，最后在螺钉尾端触碰后使起子刚好放置于螺钉尾孔中，此时应注意一定要使起子正对螺钉尾部不能倾斜，否则可能造成起子脱出或螺钉滑丝，造成拆除困难。在取出钢板的过程中一定不能使用暴力，否则可能造成已经愈合的骨折端再次骨折。但笔者在此强调：小切口取出钢板术仅适用于四肢长管状骨骼等部位的骨折，它们解剖上的共同特点为：骨骼两侧肌肉较少，经皮可直接扪及钢板及螺钉。本手术的要点为定位问题，这是手术成败的关键。要求术前首先在体表上作好定位，利用第一个螺钉与第二个螺钉之间的距离为准则，手术才能顺利。另外，若钢板、螺钉表面有少部分骨痂包裹，可用骨刀先清理骨痂，若困难可适当延长手术切口。螺钉全部取出后，取钢板时用改锥或骨膜剥离子插入钢板下进行撬拨钢板时，应注意动作要轻柔，勿过度用力撬拨，以防再次骨折。
因此，采用小切口取出四肢骨折内固定钢板及螺钉术是一项微创、有效、经济、快捷的取钢板及螺钉方法［3］。
参 考 文 献
［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,2001：3-223.
［2］ 张先龙,何耀华,王 琦,等.小切口微创全髋关节置换术初步报告.国外医学：骨科学分册,2003,24（2）:118-119.
［3］ 倪建国,叶启彬,邱贵兴.微创技术在外科中的应用.中国微创外科杂志,2002,4 （2）:262.
（收稿日期：2011-03-25）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：杨战京
【摘要】 目的 探讨利用微创小切口取出骨折内固定钢板和螺钉的效果。方法 对所在科室近3年27例四肢骨折行钢板螺钉内固定患者行微创小切口取出内固定钢板和螺钉的临床资料进行分析。结果 整个手术时间为30～70 min，平均45 min，出血量为5～50 ml，切口长度仅为原切口长度的1/5～2/5，术后第2天即可下床行走。结论 微创小切口取出内固定钢板和螺钉手术时间短，减少了术中软组织、关节软骨的暴露时间及损伤，可有效减少术后感染、软组织出血、组织坏死的发生，具有术后恢复快、医疗费用低、手术风险小的优点。
【关键词】 小切口； 内固定； 取出
常见四肢骨折拆除在骨科为常见手术，但常规拆除内固定时通常采用与原手术切口大小长度基本相等或稍短于原手术切口，存在创伤大、出血多的缺点，笔者所在科从2007年至今在拆除四肢钢板内固定时，采用局部数个长0.5～1.0 cm小切口取出螺钉再纵向牵拉拔出钢板的办法［1］，成功拆除27例四肢钢板螺钉内固定，手术创伤小、切口愈合快、术中出血少、减少瘢痕、操作简单、缩短住院时间、减轻患者经济负担，效果较佳，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例患者中男14例，女13例；年龄16～55岁，平均35岁；钢板内固定中胫骨骨折15例，腓骨骨折3例，股骨骨折9例，其中胫骨、股骨同时骨折4例。
1.2 手术方法 术前常规予摄片：（1）确定手术指征，骨折术后已达到骨性愈合，内固定可以拆除；（2）确定螺钉尾及钢板远端位置，对于肢体消瘦者，局部皮下可及螺钉尾者，术中直接手摸定位，取相邻2枚或3枚螺钉间纵形0.5～1.0 cm小切口，分离皮下组织及钉尾软组织 ［1］；对于肢体局部肌肉丰厚或肥胖者，根据患者术前伤口瘢痕位置，或通过仔细阅读X线钢板及螺钉在钢板上的分部位置及钢板两端距离关节间隙距离，按照X线的比例尺计算出钢板及螺钉的大致位置，在体表进行术前初步定位。术中根据术前定位先在钢板尾端体表投影处作一长约2～3 cm的较长的第一个切口，分开各层组织到达钢板位置，剥离钢板周围组织显露钢板尾端，用起子拧出固定钢板的1～2枚螺钉，向上用骨膜剥离器纵向剥离钢板周围的粘连组织，为后来的钢板及螺钉取出创造条件。之后根据钢板上的螺钉位置大致估计螺钉位置，在体表两枚螺钉之间作一长约0.5 cm的切口，用起子向内部到达钢板上的螺钉尾端，将相邻的两枚螺钉取出，用同样的方法取出其它螺钉，对比X线检查取出完整。（3）再次暴露钢板尾部位置，在钢板与骨之间垫入骨膜剥离器（起杠杆支点作用），向外撬拨钢板使钢板松动，反复几次后钢板松动，用弯钳或细小的刮匙插入钢板尾部的第一枚螺丝钉孔中，向外牵拉即可取出钢板，用20 ml注射器吸入生理盐水冲洗创口，缝合皮肤1～2针，常规使用抗生素预防感染3～5 d。术后用小的敷料贴伤口换药后包扎，一周后拆线出院。
2 结果
整个手术时间为30～70 min，平均为45 min，出血量为5～50 ml，切口长度仅为原切口长度的1/5～2/5，术后第2天即可下床行走。
3 讨论
采用小切口拆除四肢钢板螺钉内固定27例，手术均顺利，术后未发生并发症。笔者认为本法操作简单，仅采用局部数个小切口切开，避免了大切口切开延迟愈合或瘢痕增生可能，避免了广泛剥离包裹钢板螺钉的骨膜和周围软组织，减少了骨折断端周围血供再次破坏，避免了术后再骨折可能。张先龙等［2］认为手术及组织剥离损伤的有效减小是减小出血、减轻术后疼痛和术后关节功能恢复迅速的主要原因。由于手术创伤小、术后恢复快，缩短了住院时间，减轻了患者经济负担。在四肢其他部位如肱骨干、桡骨干中上1/3、腓骨颈处骨折等钢板内固定时，由于钢板有重要神经血管，取出困难，一般慎用。
笔者认为，采用该种治疗方法进行手术时要注意：（1）小切口的定位尤其重要。一方面虽然通过术前X线初步定位，但只是粗略定位，在实际操作中不一定完全准确；另一方面主要是通过术者多年的临床经验对X线与患肢的具体情况进行判断定位。（2）术中操作也很重要。在取出螺钉时，首先要先抵到钢板上，通过起子尾端滑动触碰钢板上的螺钉尾端，一般螺钉尾端稍高于或低于钢板，在滑动过程中有感觉触及，最后在螺钉尾端触碰后使起子刚好放置于螺钉尾孔中，此时应注意一定要使起子正对螺钉尾部不能倾斜，否则可能造成起子脱出或螺钉滑丝，造成拆除困难。在取出钢板的过程中一定不能使用暴力，否则可能造成已经愈合的骨折端再次骨折。但笔者在此强调：小切口取出钢板术仅适用于四肢长管状骨骼等部位的骨折，它们解剖上的共同特点为：骨骼两侧肌肉较少，经皮可直接扪及钢板及螺钉。本手术的要点为定位问题，这是手术成败的关键。要求术前首先在体表上作好定位，利用第一个螺钉与第二个螺钉之间的距离为准则，手术才能顺利。另外，若钢板、螺钉表面有少部分骨痂包裹，可用骨刀先清理骨痂，若困难可适当延长手术切口。螺钉全部取出后，取钢板时用改锥或骨膜剥离子插入钢板下进行撬拨钢板时，应注意动作要轻柔，勿过度用力撬拨，以防再次骨折。
因此，采用小切口取出四肢骨折内固定钢板及螺钉术是一项微创、有效、经济、快捷的取钢板及螺钉方法［3］。
参 考 文 献
［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,2001：3-223.
［2］ 张先龙,何耀华,王 琦,等.小切口微创全髋关节置换术初步报告.国外医学：骨科学分册,2003,24（2）:118-119.
［3］ 倪建国,叶启彬,邱贵兴.微创技术在外科中的应用.中国微创外科杂志,2002,4 （2）:262.
（收稿日期：2011-03-25）
（本文编辑：陈丹云）