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摘 要 目的:探讨治疗慢性硬膜下血肿术后避免张力性气颅的手术方法。方法:在血肿最厚处行颅骨钻孔,采用双腔冲洗引流管行血肿腔冲洗和闭式引流,余手术操作与常规钻孔相同。结果:治疗慢性硬膜下血肿56例,其中双侧血肿3例,共计59个血肿,术后恢复良好,无感染,无张力性气颅。结论:颅骨钻单孔引流,术中体位舒适,患者易接受。术后睡眠、翻身不会压迫引流管而影响引流效果,术后并发症少,尤其是颅内积气少。
关键词 慢性硬膜下血肿 颅骨钻孔 单孔引流
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.034
资料与方法
2000年10月～2007年10月收治慢性硬膜下血肿(CSDH)患者56例,其中双侧血肿3例。男42例,女14例,年龄47～96岁,平均67.5岁,60岁以上44例。有明确外伤史者38例,其中跌伤18例,车祸伤11例,打击伤9例,其他原因不明18例。病程3周～1.5年,平均1.5个月。血肿部位:血肿53例为单侧(左89例,右55例),3例为双侧,总计59个血肿。血肿涉及额顶颞部31个,额顶部4个,额颞部6个,额顶颞枕部15个,顶颢部2,颞枕1。辅助检查:全部病例均有CT或MRI扫描确诊,低密度34个,等密度14个,混杂密度7个,高密度4个,等密度血肿边界不确定者行CT增强或MRI。
临床表现:头痛,头晕16例,呕吐10例,不同程度偏瘫13例,视力减退2例,大小便失禁2例,各种精神症状(反应迟钝、记忆障碍、智力障碍及定向障碍)2例,浅昏迷3例,嗜睡2例,锥体征阳性6例。
手术方法:头颅CT或头颅MRI扫描均为非分隔型血肿的患者,涉及到额部的患者均采用仰卧位,头部给予适当调整抬高,以额部钻孔部位调在最高点为准。切口在眉弓上方5～6cm,中线旁3cm。头皮切1∶3尽量设计在额纹中,以免术后瘢痕影响美观。涉及到顶部的患者也全都采取仰卧位,均已顶部出血的最厚点为钻空点,颞枕部的采取仰卧位头偏向健侧以颞侧的最厚点为钻孔点。其余单叶出血的患者的均以血肿的最厚处为钻孔点。患者尽量仰卧位并取血肿的中上1/3为钻孔点。对于神志清醒合作的患一般采用局麻;不合作者加基础麻醉,手术操作与常规钻孔相同。手术当天或24小时后可以用生理盐水20ml加尿激酶针1KU通过引流管注入血肿腔内并关闭引流管2小后打开引流管继续引流。
结 果
本组56例59个血肿,血肿量35～185ml。术后引流3～5天,一般不最长不超过7天,待引流管中无血液流出或引流出液体为澄清透明的脑脊液时,予以拔管。56例均无感染,无血肿复发。有6例脑皮层有轻度挫伤,无伤残,无张力性气颅。3例额部有少量积气,但小于10ml,大部分病人均有积液存在,但无症状及体征。术后门诊随访1～2个月,复查CT颅内积气或积液全部吸收消失。
讨 论
慢性硬膜下血肿(CSDH)约占颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25%[1]。钻孔冲洗引流术是目前普遍认可的治疗方法,但仍有3%～37%的复发率[2],且可出现气颅、颅内再出血、颅内感染、低颅压等并发症。近20年来文献表明钻孔冲洗引流术作为治疗CSDH的首选方法。我们发现双孔法仍有一定地不足之处:①手术时患者摆放体位不方便,头部需侧向一方,如手术时间过长,患者会感到此体位不舒服,尤其是年龄偏大者,术中不合作;②由于钻孔处大多在血肿中下处,切开硬膜后,在此骨孔水平以上血肿液会立即排空,由于脑组织无法立即膨起复位,所以,排空的血肿腔内必定有空气进入填充,以保持一个内外压力平衡,这样就易形成气颅,尤其是行双侧CSDH顶部钻孔时,更易引起双额部“富士山征”张力性气颅;③由于引流管有两根,而且一根在血肿的后下方多位于枕部,睡眠翻身时极易压迫引流管而影响引流,同时也影响睡眠休息;④多一个引流孔使颅腔与外界相通更容易增加颅内感染的机会。
术中注意点:对于额部有出血的患者,由于钻孔点均取在额部,位于顶后枕部的积血不易冲洗出,术中需将引流管头部置入血肿腔枕部,然后将引流管尾部低于枕部,同时从额部骨孔中不断注入生理盐水,利用引流管的落差而产生地虹吸作用,将枕部地血肿液置换出来。另外,也可从引流管尾部注入生理盐水,使血肿液从骨孔中冲洗出来,两者可反复交替冲洗,这样血肿液基本上均可冲洗干净了。术后患者仍取平卧头高足低位,不同与其他术者所取地头低足高位[3],将额部钻孔处调致最高点,即使额部有少量积气,也极易引流出。其他部位钻孔的患者也是同样的道理。由于引流管的出颅部位都是取患者仰卧而且是尽量取血肿的上方的穿刺点,不必担心睡觉翻身压迫引流管,术后治疗同其他钻孔引流术相同。
因此,笔者认为单孔引流术治疗SCDH时,相比其他手术而言创伤少、感染机会少、操作简单易行,而且疗效确切,值得推广应用。
参考文献
1 薛庆澄.神经外科学.天津:天津科学技术出版社,1990:157-159.
2 杨朋范,王如密,江基尧,等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例.中华创伤杂志,2000,16(8):475-477.
3 朱国玲,宋家仁,李广兴,等.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志,1997,13(6):365.
关键词 慢性硬膜下血肿 颅骨钻孔 单孔引流
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.034
资料与方法
2000年10月～2007年10月收治慢性硬膜下血肿(CSDH)患者56例,其中双侧血肿3例。男42例,女14例,年龄47～96岁,平均67.5岁,60岁以上44例。有明确外伤史者38例,其中跌伤18例,车祸伤11例,打击伤9例,其他原因不明18例。病程3周～1.5年,平均1.5个月。血肿部位:血肿53例为单侧(左89例,右55例),3例为双侧,总计59个血肿。血肿涉及额顶颞部31个,额顶部4个,额颞部6个,额顶颞枕部15个,顶颢部2,颞枕1。辅助检查:全部病例均有CT或MRI扫描确诊,低密度34个,等密度14个,混杂密度7个,高密度4个,等密度血肿边界不确定者行CT增强或MRI。
临床表现:头痛,头晕16例,呕吐10例,不同程度偏瘫13例,视力减退2例,大小便失禁2例,各种精神症状(反应迟钝、记忆障碍、智力障碍及定向障碍)2例,浅昏迷3例,嗜睡2例,锥体征阳性6例。
手术方法:头颅CT或头颅MRI扫描均为非分隔型血肿的患者,涉及到额部的患者均采用仰卧位,头部给予适当调整抬高,以额部钻孔部位调在最高点为准。切口在眉弓上方5～6cm,中线旁3cm。头皮切1∶3尽量设计在额纹中,以免术后瘢痕影响美观。涉及到顶部的患者也全都采取仰卧位,均已顶部出血的最厚点为钻空点,颞枕部的采取仰卧位头偏向健侧以颞侧的最厚点为钻孔点。其余单叶出血的患者的均以血肿的最厚处为钻孔点。患者尽量仰卧位并取血肿的中上1/3为钻孔点。对于神志清醒合作的患一般采用局麻;不合作者加基础麻醉,手术操作与常规钻孔相同。手术当天或24小时后可以用生理盐水20ml加尿激酶针1KU通过引流管注入血肿腔内并关闭引流管2小后打开引流管继续引流。
结 果
本组56例59个血肿,血肿量35～185ml。术后引流3～5天,一般不最长不超过7天,待引流管中无血液流出或引流出液体为澄清透明的脑脊液时,予以拔管。56例均无感染,无血肿复发。有6例脑皮层有轻度挫伤,无伤残,无张力性气颅。3例额部有少量积气,但小于10ml,大部分病人均有积液存在,但无症状及体征。术后门诊随访1～2个月,复查CT颅内积气或积液全部吸收消失。
讨 论
慢性硬膜下血肿(CSDH)约占颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25%[1]。钻孔冲洗引流术是目前普遍认可的治疗方法,但仍有3%～37%的复发率[2],且可出现气颅、颅内再出血、颅内感染、低颅压等并发症。近20年来文献表明钻孔冲洗引流术作为治疗CSDH的首选方法。我们发现双孔法仍有一定地不足之处:①手术时患者摆放体位不方便,头部需侧向一方,如手术时间过长,患者会感到此体位不舒服,尤其是年龄偏大者,术中不合作;②由于钻孔处大多在血肿中下处,切开硬膜后,在此骨孔水平以上血肿液会立即排空,由于脑组织无法立即膨起复位,所以,排空的血肿腔内必定有空气进入填充,以保持一个内外压力平衡,这样就易形成气颅,尤其是行双侧CSDH顶部钻孔时,更易引起双额部“富士山征”张力性气颅;③由于引流管有两根,而且一根在血肿的后下方多位于枕部,睡眠翻身时极易压迫引流管而影响引流,同时也影响睡眠休息;④多一个引流孔使颅腔与外界相通更容易增加颅内感染的机会。
术中注意点:对于额部有出血的患者,由于钻孔点均取在额部,位于顶后枕部的积血不易冲洗出,术中需将引流管头部置入血肿腔枕部,然后将引流管尾部低于枕部,同时从额部骨孔中不断注入生理盐水,利用引流管的落差而产生地虹吸作用,将枕部地血肿液置换出来。另外,也可从引流管尾部注入生理盐水,使血肿液从骨孔中冲洗出来,两者可反复交替冲洗,这样血肿液基本上均可冲洗干净了。术后患者仍取平卧头高足低位,不同与其他术者所取地头低足高位[3],将额部钻孔处调致最高点,即使额部有少量积气,也极易引流出。其他部位钻孔的患者也是同样的道理。由于引流管的出颅部位都是取患者仰卧而且是尽量取血肿的上方的穿刺点,不必担心睡觉翻身压迫引流管,术后治疗同其他钻孔引流术相同。
因此,笔者认为单孔引流术治疗SCDH时,相比其他手术而言创伤少、感染机会少、操作简单易行,而且疗效确切,值得推广应用。
参考文献
1 薛庆澄.神经外科学.天津:天津科学技术出版社,1990:157-159.
2 杨朋范,王如密,江基尧,等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例.中华创伤杂志,2000,16(8):475-477.
3 朱国玲,宋家仁,李广兴,等.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志,1997,13(6):365.