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摘要：精神病人在患病时对自己行为缺乏判断或无法控制，住院期间易发生自伤、自杀、伤人、外逃等事件。由此引发一系列医患纠纷。由于我国目前尚没有专门针对精神病人的法律法规，致使人们对此类医患纠纷的具体法律责任问题莫衷一是。笔者试图分析精神病人住院期间与精神病院的医患法律关系，精神疾病治疗过程中涉及的精神病人的重要权利，及相关纠纷问题的法律责任，以期为精神卫生立法提供参考。
关键词：精神科医患关系：精神病人基本医疗权利；法律责任
中图分类号：D919，3 文献标识码：A 文章编号：1003-1502(2010)02-0077-05
一、精神科医患法律关系的分类
所谓医患关系，是指患者因就医而与医疗机构及其医务人员发生的特定医疗关系。对精神病人来说，医患关系应作广义的理解，“医”，即医疗，不仅指医师，还应包括护理人员、医疗技术人员、管理人员及这些人员所在的医疗机构或医疗单位；“患”，即患者方，不仅包括患者，还应包括患者的监护人、近亲属及所在单位。引起精神科医患关系发生的法律事实不同，会形成不同种类的医患关系。精神病院面对精神病人时，应当清楚自己在治疗过程中，与患者处于何种医患关系，才能明确自己的权利和义务。实践中，常有以下三种类型：
(一)医患合同关系
这种医患关系是基于医患双方缔结合同而发生。精神病患者到精神病院就诊形成要约，精神病院接受患者就诊即构成承诺。因精神病患者就医多是由监护人或近亲属陪同，依据我国《民法通则》第13条规定，“不能辨认自己行为的精神病人是无行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制行为能力人，可以进行与他的精神状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。”由此可知，与医疗机构订立医患合同的一方若是精神病人的监护人或近亲属，属于为第三人利益订立的合同，精神患者只是直接的受益人。
(二)医患无因管理关系
无因管理是指无法定或约定的义务为他人利益而管理他人事务的行为。无因管理是债权债务的发生根据之一。实践中，医患关系有时也会因无因管理而发生。譬如，将精神病患者送往精神病院的可能是他的朋友或路人，统称为第三人。此时，除第三人明确表示愿意为患者与医方成立医疗合同外。医方基于救死扶伤的人道主义精神而对精神病患者施加救治。并非缘于法定义务或约定义务，故而与患者成立的是无因管理的医患关系，医疗合同关系并不存在。随着精神病人行为能力的恢复，若患者愿意与精神病院缔结合同，则无因管理的医患关系可转化成医疗合同关系。
(三)医患强制医疗关系
国家基于全民健康利益及维护社会秩序的要求，对某些精神病人赋予强制接受诊疗的义务。对于有严重肇事、肇祸倾向的精神病人多以由公安机关送入安康医院为主要的强制入院方式。对此种医患关系的法律属性，学术界争议较大。有观点认为，此种关系属于“行政法关系”。即强制人院医疗是一种国家强制行为，精神医疗机构是国家的使用人、代理人，其性质是强制性的行政执法单位和精神病专科医院，具有具体执行行政命令的功能，医疗合同存在于患者和国家之间。也有观点认为，该种医患关系仍属民事法律关系。为公共利益而对医学上的特定人群实施限制社会活动范围的行政强制措施，只是为了实现医疗目的而施加的辅助措施，医患关系仍存在于精神病患者与医疗机构及其医务人员之间。还有观点认为，此种医患关系并不具备民事法律关系所必须具备的主体平等、双方自愿及等价有偿三大特征中的任何一个特征，同时也不存在行政主体与行政相对人的关系，因此提出。此种医患关系应为斜向的医事法律关系。笔者对第二种观点深以为然，认为对精神病患者强制医疗中的医患关系仍是属于民事法律关系。这是因为，不论精神病人被强制送入的是普通精神病院还是公安系统的安康医院，医患关系的双方当事人均为民事主体，其法律地位是平等的；虽然精神病人强制医疗医患关系的建立、变更或终止，常因一些地方条例法规的特别规定，使得精神病患者所在的精神医院同政府存在了某种特约关系，非经合法适当途径，医疗提供者不得任意终止医疗行为。但是，这并不影响其民事法律关系的本质，因为对危险性精神病人给予医疗服务，使其恢复理智，形式上是强制，但实质是尊重其享有的自由权利，并没有违背意思自治原则。另外，此类医患关系中的权利义务仍属于民事权利和民事义务。医患关系一旦形成，精神病患者有请求医疗机构提供诊疗服务的权利，医疗机构则有请求患者方支付医疗费用的权利。精神病患者被强制医疗后，若是能通知到他的监护人或近亲属，则医患强制医疗关系表现为为第三人利益订立的合同；若是监护人不存在或找不到，则实质仍是无因管理医患关系。
二、精神科医患合同的特殊法律规制
对精神病患者的医疗行为本质上是民事法律行为，自然具有民事法律行为的一般特征，但由于精神疾病及其诊疗方法的特殊性，对于精神疾病的诊断和治疗需要进行更多的伦理和法律思考，需要更多的法律规制。
(一)合同的强制缔绔性
合同自由是合同法的基本原则。当事人可自愿决定是否缔结合同、与何人缔结合同、合同内容如何确定及合同争议解决方法等。但对于医疗行为，由于具有很强的专业性及医疗机构对医疗资源的独占性，为保障公众健康利益，各国医事法一般将医师或医院缔结合同行为规定为一项公法上的义务，即医师或医院无合法正当理由，不得拒绝患者就医请求。我国宪法(修正案)第33条、第21条、第45条第1项及《民法通则》第98条均对公民的健康权予以确认，在《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等公法性质的法律、法规中对此精神也有所体现。另一方面，由于精神病人因理智缺失，一直处在被误解、被边缘化的境地。赋予精神病患者医疗权尤为重要，对其进行医疗，祛除疾病，是其生命之必须，也是促使其复归权利秩序的要求。黑格尔说，“作为一个人，并尊重他人为人。”医疗行为对精神病人来说，是一种基本的善，具有技术性和伦理性的双重属性。
(二)缔约能力降低要求
《合同法》第47条确认了限制行为能力人订立的纯获利益的合同的有效性。但实践中，精神病患者不论有无行为能力，在其自愿到医院就诊情形下，从其挂号的时刻起，医疗合同即已成立。虽然在这种医疗合同中，精神病人因担负了支付医疗费用的义务并非纯获利益，但此时适用上述法律规定否定其缔约能力是不合适的。究其根源，法律降低精神病人的缔约能力要求，源于生存权是人权保障的首要内容和医疗服务行为具有“公共性”特征。对于具有“公共性”的公共服务，缔结契约往往采取标准合同形式，法律一般并不要求服务的使用者具备完全的行为能力。
(三)合同内容具有复杂性、动态性和非结果性
不同的医疗合同因约定服务的内容不同，医患双方的权利义务的简繁程度也有所差别。如果约定的医疗项目单一，则医患双方的权利义务关系就比较简单。对精神病患者来说，除了对其疾病的诊察、治疗特殊外，还要担负必要的生活照顾及特殊的护理职责，因而医患之间的权利义务关系比较繁杂。同时，随着精神疾病的治疗，医疗合同内容也在动态变化，譬如检查项目、具体医疗措施、是否手术等医疗服务项目可能在不同治疗阶段并不相同。另外，因为医疗债务具有高风险性，精神病人个体也存在差异，因而决定了债务履行的关键在于医疗行为是否恰当，而非精神疾病的彻底治愈这样的结果性衡量标准。
三、精神科医患关系中患者的基本医疗权利
考察精神科医患关系模型，常见形式是由临床医学专家综合医学信息做出判断依据，并作出何为患者的最大利益的决策，这是典型的父权模型。这种模型决定了精神科医患关系中双方的权利义务有极其特殊之处。参考、借鉴各国患者权利法案或权利宣言可知，在精神病患者的多种权利中，最多受到强调的是以下三项权利：
(一)医疗自主权
医疗自主权又称住院权。依据《世界人权宣言》、《残疾人权利宣言》、《保护所有遭受任何形式拘留或监禁的人的原则》、《保护精神病患者和改善精神卫生保健的原则》的相关内容可知，精神病的确定，只能以国际公认的医学标准判断。除了为精神疾病的治疗之目的，任何人或任何机构都不得将一个人划为精神病人。每个病人有权在最少受限制的环境中得到最少受约束和最少侵害性的适合其健康和安全需要的治疗。根据我国现行法律规定，除为阻止精神病人自伤或伤害他人的明显危险，由公安机关送其强制医疗外，患者有权自主决定接受或不接受任何一项医疗服务(我国民法并没有明确赋予监护人对精神病人的强制医疗权)，在治疗过程中，精神病人也有权在任何时间离开精神病院，除非其符合上述非自愿住院病人的标准。精神病人应享有合理限度的医疗自由权。当然，由于受到精神疾病的控制和限制，精神病人对于入院治疗的必要性可能无法理解，因此，实践中，在取得病人监护人或能够从患者利益出发的代理人的知情同意后，精神病院一般可以直接对精神病患者收治。
(二)知情同意权
知情同意权是指患者在医疗机构就诊的过程中，对于医方拟对其采取的特殊检查或治疗，在知情的前提下，明确做出同意或不同意医方上述做法的权利H。根据我国《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。”《医疗机构管理条例》第33条规定，“医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字，无法取得患者意见时应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场或者遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处理方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”可知，一般来说，同意的主体应当是患者本人，但对于精神病患者，医师告知的对象则可扩展至其监护人或近亲属，其同意权应由其代理人行使。对生命处于危险状态下的无主的精神病人进行抢救，应视为法律上假定的默示的同意，此时患者的知情同意权必须让位于体现更大利益的生命健康权。但需注意的是，这种同意决定的免除必须经医院的负责人同意。要有书面记录和相关的证人。实际上，坚持知情同意既是对病人权益的保障，往往也是医护人员增强自我保护意识所必需，做好知情同意工作可以密切医患关系，减少医疗纠纷。
(三)隐私权
医疗机构的医护人员除应对精神病患者进行科学治疗和人文照顾外，对精神病人的隐私也应加强保护。毕竟现在社会对精神病人仍存在一些误解和偏见，若精神病人就诊信息、患病原因及其他与精神疾病相关的信息被泄露，即可能会严重影响到精神病患者的正常生活。我国《执业医师法》规定，“(患者)生理的、心理的及其他隐私，有权要求保密。病历及各项检查报告、资料不经本人同意不能随意公开。”即为医护人员设定了保密义务。精神病患者的隐私权的让渡应以治疗疾病的需要为限，使用应限定只能用于对患者的治疗，知晓主体应限定为直接参与患者疾病治疗的医生及相关人员。随着全社会对精神病人隐私权的认识的逐渐强化，医院和商家买卖隐私的行为必将受到道德和法律的双重惩罚。
四、精神病院伤害事件的相关法律问题
从精神病人住进精神病院起，就意味着精神病院与精神病人或其监护人之间就精神病人的精神疾患诊察、治疗和护理等一系列医疗活动达成一致意思表示，医疗服务合同成立。精神病人由于脑功能障碍。精神活动常呈不稳定状态，有时甚至出现自伤、自杀或伤人的危险行为，同时由于其自身防护能力明显削弱，还可能并发其他严重躯体疾患或发生其他意外，而由于精神病院设施及管理要求所限，患者通常并无家属陪伴。此时，如何界定医患双方的法律责任，成为医学界、法学界讨论的焦点和难点。因此，很有必要对下列问题进行探讨：
(一)精神病院与精神病人之间是否存在监护关系
对于精神病人住院期间因病态发作而出现的自杀、自伤、外跑及伤害他人等情形，追究具体法律责任时，医患双方往往各执一词，精神病院是否承担监护责任是法院审理这类医疗纠纷应明确的问题。
笔者认为精神病患者的监护权并没有发生移转，精神病院与住院精神病人之间并不存在监护关系。首先，根据《民法通则》第17条和最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》(试行)(以下简称《民通意见》)第14条规定，精神病院目前并未包含在对精神病人的指定监护人范围之中。其次，根据《民通意见》第10条规定可知，精神病人的监护职责不仅包括保护精神病人的人身安全，而且还包括保护精神病人的财产、代理精神病人进行民事活动。而实践中，精神病人的监护人为精神病人办理的住院手续，往往只是与精神病院就有关精神病人的一系列医疗活动达成合意，并未签订有关委托监护的具体协议。虽然目前我国精神病人入院后，精神病人家属包括监护人除了定期探望外，已不可能完全尽到监护职责，需要精神病院保护精神病人的人身安全，对精神病人给予必要的生活照顾，进行特别护理、密切监管，但并不能由此认为精神病院与住院精神病人的监护人订立了事实的委托监护合同，这种特殊护理责任实际上是源于医疗合同的附属义务，基于此，精神病院虽然有保护精神病人的人身安全和财产的义务，但实际上无权过问精神病人的财产，也无权代理精神病人进行民事活动。更为重要的是，委托监护应是双方民事法律行为。根据《民通意见》第22条规定：“监护人 可以将监护职责部分或全部委托给他人，因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外；被委托人确有过错的，负连带责任。”而《民通意见》第160条规定，“在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。”此规定说明了住院精神病人在精神病院受到伤害或伤害他人时，精神病院承担过错责任，这与监护人承担的无过错责任显然是不同的。探究立法精神，为了避免担负全部赔偿责任影响医学科学的发展，精神病院显然是被排斥在受委托范围之外的。
由上述可见，当住院精神病人出现意外情况、受到人身伤害、死亡或伤及他人等情形时，应根据事件发生的具体情况和病人的实际情况来综合考虑。若属于意外事故或医护人员已尽到合理注意义务，无疏忽或失职，则医院不应承担经济或法律责任，否则，应给予适当赔偿。可能属于医疗事故的，可先进行医疗事故鉴定，以确定具体责任应如何担负。
(二)精神病院伤害事件的法律适用问题
目前法院在审理精神病院内伤害事件引起的医患纠纷时，适用的法律有《民法通则》、《合同法》、《消费者权益保护法》、《医疗事故处理条例》和有关司法解释。类似的伤害事件，由于适用法律不同，审理结果也截然不同。笔者认为，法院在审理精神病院内伤害事件引起的医患纠纷时，应根据精神病院在治疗和护理时的具体情况，结合精神病人伤害事件的类型特征适用不同的法律。
1 《消费者权益保护法》在对精神病人医疗行为中的适用。我国上世纪90年代末期出现关于患者是否属于消费者的争论，现在虽然在有些地区解决医患纠纷时适用《消费者权益保护法》已成事实。但在医学界、法学界和消费者协会，广大作为潜在患者的民众视野中，对其定位迄今仍未取得一致意见。笔者认为，我国《消费者权益保护法》上将服务与商品并列，从法的解释上的确无法将医疗行为排除在该法所指服务之外，精神病人接受医疗服务也即消费。但在住院精神病人伤害事件中，若不存在精神病人受医疗机构及其医务人员“欺诈”的因素时。适用《消费者权益保护法》第49条请求赔偿则尚缺乏充分的法理学依据。而且双倍赔偿的计算基础也不易确定。另一方面，住院精神病人与精神病院之间属于无因管理的医患关系时，因为医疗合同并不存在，精神病患者不能被包含在消费者范畴内，此时也就不能适用《消费者权益保护法》来解决医疗纠纷。
2 《合同法》在解决精神科医患纠纷中的适用。根据我国《合同法》总则第2条及第124条规定，医疗服务合同并不属于有关身份关系的合同，因而并没有被排除在《合同法》调整范围之外，同时其属于无名合同，合同的订立、生效、履行、变更、终止、违约责任等方面均适用总则的一般规定。从精神病患者到精神病院就诊，双方达成合意时起，医疗服务合同成立，紧急收治的则从医疗机构对精神病患者有收治的意思表示时，医疗合同即告成立。当精神病院不履行(如能够进行治疗手术但由于害怕承担风险而拒绝为精神病患者治疗)、不适当履行(如应当进行皮试而没有进行)、迟延履行(如患者挂号后医方不及时安排医师为患者诊疗)医疗合同时，都会构成医疗违约。而当出现精神病患者伤害事件时，根据《合同法》第122条规定，则可能存在违约责任与侵权责任的竞合。这两种责任对医患双方的权益保护并不相同，在归责原则、举证责任、赔偿范围、时效等方面均存在差异。侵权责任以过错责任为一般原则，以无过错责任及公平责任为辅，而违约责任要求严格的过错责任；根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款确定，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行“举证责任倒置”，依据违约责任则应由精神病患者举证证明自己在就诊时受到损害；侵权责任的赔偿不仅包括财产损失的赔偿，还包括人身伤害和精神损害的赔偿，而违约责任主要限于财产责任的赔偿；我国《民法通则》对造成人身伤害的侵权诉讼时效规定为1年，而在医疗违约责任中为2年；侵权责任不承认约定的免责条款，但违约责任中约定的免责条款在医疗合同中适用时并不绝对无效。综上所述，笔者认为在存在医疗过失致使精神病患者伤害的情形下，提起侵权之诉更有利于患者的权利保护，而在其他情形下，违约之诉应为优先选择，对于“无主”精神病患者收治后出现的伤害问题，因为没有医疗合同的存在，则只能适用侵权之诉解决。
3 《医疗事故处理条例》在解决住院精神病人伤害医疗纠纷中的适用。医患双方对于事故争议如果交由卫生行政部门根据《医疗事故处理条例》处理，要做到赔偿合理合法，一般需要进行医疗事故的鉴定。而根据现行《医疗事故处理条例》规定，对于医疗事故的定义过于狭窄，医疗机构的损害赔偿责任数额受限，《医疗事故处理条例》第49条更是规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。这些限制导致了目前出现医患纠纷时，人们多宁愿提起诉讼，不愿进行医疗事故鉴定。
由于目前对于精神科医患法律关系还存在不少实践上和认识上的问题，适用法律不一，笔者建议，医患双方还是应根据伤害事件类型具体选择法律以保护自己权益。
五、结语
医患关系总是受到一定的社会意识形态及社会总体道德水平的制约，受到医疗科学发展状况的影响。精神病患者的治疗过程充满了深刻的伦理矛盾，如何维护好精神病人健康权和其自由权，达到精神病人权利与医生职业干涉、社会公共安全和精神病人权利之间的动态平衡，是我国卫生法律变革的驱动力。我们期待一部全面、专业，以尊重、保护和实现精神病人人权为最基本价值的精神卫生立法早日出台，以为构建更为和谐的医患关系提供法律保障。
关键词：精神科医患关系：精神病人基本医疗权利；法律责任
中图分类号：D919，3 文献标识码：A 文章编号：1003-1502(2010)02-0077-05
一、精神科医患法律关系的分类
所谓医患关系，是指患者因就医而与医疗机构及其医务人员发生的特定医疗关系。对精神病人来说，医患关系应作广义的理解，“医”，即医疗，不仅指医师，还应包括护理人员、医疗技术人员、管理人员及这些人员所在的医疗机构或医疗单位；“患”，即患者方，不仅包括患者，还应包括患者的监护人、近亲属及所在单位。引起精神科医患关系发生的法律事实不同，会形成不同种类的医患关系。精神病院面对精神病人时，应当清楚自己在治疗过程中，与患者处于何种医患关系，才能明确自己的权利和义务。实践中，常有以下三种类型：
(一)医患合同关系
这种医患关系是基于医患双方缔结合同而发生。精神病患者到精神病院就诊形成要约，精神病院接受患者就诊即构成承诺。因精神病患者就医多是由监护人或近亲属陪同，依据我国《民法通则》第13条规定，“不能辨认自己行为的精神病人是无行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制行为能力人，可以进行与他的精神状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。”由此可知，与医疗机构订立医患合同的一方若是精神病人的监护人或近亲属，属于为第三人利益订立的合同，精神患者只是直接的受益人。
(二)医患无因管理关系
无因管理是指无法定或约定的义务为他人利益而管理他人事务的行为。无因管理是债权债务的发生根据之一。实践中，医患关系有时也会因无因管理而发生。譬如，将精神病患者送往精神病院的可能是他的朋友或路人，统称为第三人。此时，除第三人明确表示愿意为患者与医方成立医疗合同外。医方基于救死扶伤的人道主义精神而对精神病患者施加救治。并非缘于法定义务或约定义务，故而与患者成立的是无因管理的医患关系，医疗合同关系并不存在。随着精神病人行为能力的恢复，若患者愿意与精神病院缔结合同，则无因管理的医患关系可转化成医疗合同关系。
(三)医患强制医疗关系
国家基于全民健康利益及维护社会秩序的要求，对某些精神病人赋予强制接受诊疗的义务。对于有严重肇事、肇祸倾向的精神病人多以由公安机关送入安康医院为主要的强制入院方式。对此种医患关系的法律属性，学术界争议较大。有观点认为，此种关系属于“行政法关系”。即强制人院医疗是一种国家强制行为，精神医疗机构是国家的使用人、代理人，其性质是强制性的行政执法单位和精神病专科医院，具有具体执行行政命令的功能，医疗合同存在于患者和国家之间。也有观点认为，该种医患关系仍属民事法律关系。为公共利益而对医学上的特定人群实施限制社会活动范围的行政强制措施，只是为了实现医疗目的而施加的辅助措施，医患关系仍存在于精神病患者与医疗机构及其医务人员之间。还有观点认为，此种医患关系并不具备民事法律关系所必须具备的主体平等、双方自愿及等价有偿三大特征中的任何一个特征，同时也不存在行政主体与行政相对人的关系，因此提出。此种医患关系应为斜向的医事法律关系。笔者对第二种观点深以为然，认为对精神病患者强制医疗中的医患关系仍是属于民事法律关系。这是因为，不论精神病人被强制送入的是普通精神病院还是公安系统的安康医院，医患关系的双方当事人均为民事主体，其法律地位是平等的；虽然精神病人强制医疗医患关系的建立、变更或终止，常因一些地方条例法规的特别规定，使得精神病患者所在的精神医院同政府存在了某种特约关系，非经合法适当途径，医疗提供者不得任意终止医疗行为。但是，这并不影响其民事法律关系的本质，因为对危险性精神病人给予医疗服务，使其恢复理智，形式上是强制，但实质是尊重其享有的自由权利，并没有违背意思自治原则。另外，此类医患关系中的权利义务仍属于民事权利和民事义务。医患关系一旦形成，精神病患者有请求医疗机构提供诊疗服务的权利，医疗机构则有请求患者方支付医疗费用的权利。精神病患者被强制医疗后，若是能通知到他的监护人或近亲属，则医患强制医疗关系表现为为第三人利益订立的合同；若是监护人不存在或找不到，则实质仍是无因管理医患关系。
二、精神科医患合同的特殊法律规制
对精神病患者的医疗行为本质上是民事法律行为，自然具有民事法律行为的一般特征，但由于精神疾病及其诊疗方法的特殊性，对于精神疾病的诊断和治疗需要进行更多的伦理和法律思考，需要更多的法律规制。
(一)合同的强制缔绔性
合同自由是合同法的基本原则。当事人可自愿决定是否缔结合同、与何人缔结合同、合同内容如何确定及合同争议解决方法等。但对于医疗行为，由于具有很强的专业性及医疗机构对医疗资源的独占性，为保障公众健康利益，各国医事法一般将医师或医院缔结合同行为规定为一项公法上的义务，即医师或医院无合法正当理由，不得拒绝患者就医请求。我国宪法(修正案)第33条、第21条、第45条第1项及《民法通则》第98条均对公民的健康权予以确认，在《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等公法性质的法律、法规中对此精神也有所体现。另一方面，由于精神病人因理智缺失，一直处在被误解、被边缘化的境地。赋予精神病患者医疗权尤为重要，对其进行医疗，祛除疾病，是其生命之必须，也是促使其复归权利秩序的要求。黑格尔说，“作为一个人，并尊重他人为人。”医疗行为对精神病人来说，是一种基本的善，具有技术性和伦理性的双重属性。
(二)缔约能力降低要求
《合同法》第47条确认了限制行为能力人订立的纯获利益的合同的有效性。但实践中，精神病患者不论有无行为能力，在其自愿到医院就诊情形下，从其挂号的时刻起，医疗合同即已成立。虽然在这种医疗合同中，精神病人因担负了支付医疗费用的义务并非纯获利益，但此时适用上述法律规定否定其缔约能力是不合适的。究其根源，法律降低精神病人的缔约能力要求，源于生存权是人权保障的首要内容和医疗服务行为具有“公共性”特征。对于具有“公共性”的公共服务，缔结契约往往采取标准合同形式，法律一般并不要求服务的使用者具备完全的行为能力。
(三)合同内容具有复杂性、动态性和非结果性
不同的医疗合同因约定服务的内容不同，医患双方的权利义务的简繁程度也有所差别。如果约定的医疗项目单一，则医患双方的权利义务关系就比较简单。对精神病患者来说，除了对其疾病的诊察、治疗特殊外，还要担负必要的生活照顾及特殊的护理职责，因而医患之间的权利义务关系比较繁杂。同时，随着精神疾病的治疗，医疗合同内容也在动态变化，譬如检查项目、具体医疗措施、是否手术等医疗服务项目可能在不同治疗阶段并不相同。另外，因为医疗债务具有高风险性，精神病人个体也存在差异，因而决定了债务履行的关键在于医疗行为是否恰当，而非精神疾病的彻底治愈这样的结果性衡量标准。
三、精神科医患关系中患者的基本医疗权利
考察精神科医患关系模型，常见形式是由临床医学专家综合医学信息做出判断依据，并作出何为患者的最大利益的决策，这是典型的父权模型。这种模型决定了精神科医患关系中双方的权利义务有极其特殊之处。参考、借鉴各国患者权利法案或权利宣言可知，在精神病患者的多种权利中，最多受到强调的是以下三项权利：
(一)医疗自主权
医疗自主权又称住院权。依据《世界人权宣言》、《残疾人权利宣言》、《保护所有遭受任何形式拘留或监禁的人的原则》、《保护精神病患者和改善精神卫生保健的原则》的相关内容可知，精神病的确定，只能以国际公认的医学标准判断。除了为精神疾病的治疗之目的，任何人或任何机构都不得将一个人划为精神病人。每个病人有权在最少受限制的环境中得到最少受约束和最少侵害性的适合其健康和安全需要的治疗。根据我国现行法律规定，除为阻止精神病人自伤或伤害他人的明显危险，由公安机关送其强制医疗外，患者有权自主决定接受或不接受任何一项医疗服务(我国民法并没有明确赋予监护人对精神病人的强制医疗权)，在治疗过程中，精神病人也有权在任何时间离开精神病院，除非其符合上述非自愿住院病人的标准。精神病人应享有合理限度的医疗自由权。当然，由于受到精神疾病的控制和限制，精神病人对于入院治疗的必要性可能无法理解，因此，实践中，在取得病人监护人或能够从患者利益出发的代理人的知情同意后，精神病院一般可以直接对精神病患者收治。
(二)知情同意权
知情同意权是指患者在医疗机构就诊的过程中，对于医方拟对其采取的特殊检查或治疗，在知情的前提下，明确做出同意或不同意医方上述做法的权利H。根据我国《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。”《医疗机构管理条例》第33条规定，“医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字，无法取得患者意见时应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场或者遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处理方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”可知，一般来说，同意的主体应当是患者本人，但对于精神病患者，医师告知的对象则可扩展至其监护人或近亲属，其同意权应由其代理人行使。对生命处于危险状态下的无主的精神病人进行抢救，应视为法律上假定的默示的同意，此时患者的知情同意权必须让位于体现更大利益的生命健康权。但需注意的是，这种同意决定的免除必须经医院的负责人同意。要有书面记录和相关的证人。实际上，坚持知情同意既是对病人权益的保障，往往也是医护人员增强自我保护意识所必需，做好知情同意工作可以密切医患关系，减少医疗纠纷。
(三)隐私权
医疗机构的医护人员除应对精神病患者进行科学治疗和人文照顾外，对精神病人的隐私也应加强保护。毕竟现在社会对精神病人仍存在一些误解和偏见，若精神病人就诊信息、患病原因及其他与精神疾病相关的信息被泄露，即可能会严重影响到精神病患者的正常生活。我国《执业医师法》规定，“(患者)生理的、心理的及其他隐私，有权要求保密。病历及各项检查报告、资料不经本人同意不能随意公开。”即为医护人员设定了保密义务。精神病患者的隐私权的让渡应以治疗疾病的需要为限，使用应限定只能用于对患者的治疗，知晓主体应限定为直接参与患者疾病治疗的医生及相关人员。随着全社会对精神病人隐私权的认识的逐渐强化，医院和商家买卖隐私的行为必将受到道德和法律的双重惩罚。
四、精神病院伤害事件的相关法律问题
从精神病人住进精神病院起，就意味着精神病院与精神病人或其监护人之间就精神病人的精神疾患诊察、治疗和护理等一系列医疗活动达成一致意思表示，医疗服务合同成立。精神病人由于脑功能障碍。精神活动常呈不稳定状态，有时甚至出现自伤、自杀或伤人的危险行为，同时由于其自身防护能力明显削弱，还可能并发其他严重躯体疾患或发生其他意外，而由于精神病院设施及管理要求所限，患者通常并无家属陪伴。此时，如何界定医患双方的法律责任，成为医学界、法学界讨论的焦点和难点。因此，很有必要对下列问题进行探讨：
(一)精神病院与精神病人之间是否存在监护关系
对于精神病人住院期间因病态发作而出现的自杀、自伤、外跑及伤害他人等情形，追究具体法律责任时，医患双方往往各执一词，精神病院是否承担监护责任是法院审理这类医疗纠纷应明确的问题。
笔者认为精神病患者的监护权并没有发生移转，精神病院与住院精神病人之间并不存在监护关系。首先，根据《民法通则》第17条和最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》(试行)(以下简称《民通意见》)第14条规定，精神病院目前并未包含在对精神病人的指定监护人范围之中。其次，根据《民通意见》第10条规定可知，精神病人的监护职责不仅包括保护精神病人的人身安全，而且还包括保护精神病人的财产、代理精神病人进行民事活动。而实践中，精神病人的监护人为精神病人办理的住院手续，往往只是与精神病院就有关精神病人的一系列医疗活动达成合意，并未签订有关委托监护的具体协议。虽然目前我国精神病人入院后，精神病人家属包括监护人除了定期探望外，已不可能完全尽到监护职责，需要精神病院保护精神病人的人身安全，对精神病人给予必要的生活照顾，进行特别护理、密切监管，但并不能由此认为精神病院与住院精神病人的监护人订立了事实的委托监护合同，这种特殊护理责任实际上是源于医疗合同的附属义务，基于此，精神病院虽然有保护精神病人的人身安全和财产的义务，但实际上无权过问精神病人的财产，也无权代理精神病人进行民事活动。更为重要的是，委托监护应是双方民事法律行为。根据《民通意见》第22条规定：“监护人 可以将监护职责部分或全部委托给他人，因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外；被委托人确有过错的，负连带责任。”而《民通意见》第160条规定，“在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。”此规定说明了住院精神病人在精神病院受到伤害或伤害他人时，精神病院承担过错责任，这与监护人承担的无过错责任显然是不同的。探究立法精神，为了避免担负全部赔偿责任影响医学科学的发展，精神病院显然是被排斥在受委托范围之外的。
由上述可见，当住院精神病人出现意外情况、受到人身伤害、死亡或伤及他人等情形时，应根据事件发生的具体情况和病人的实际情况来综合考虑。若属于意外事故或医护人员已尽到合理注意义务，无疏忽或失职，则医院不应承担经济或法律责任，否则，应给予适当赔偿。可能属于医疗事故的，可先进行医疗事故鉴定，以确定具体责任应如何担负。
(二)精神病院伤害事件的法律适用问题
目前法院在审理精神病院内伤害事件引起的医患纠纷时，适用的法律有《民法通则》、《合同法》、《消费者权益保护法》、《医疗事故处理条例》和有关司法解释。类似的伤害事件，由于适用法律不同，审理结果也截然不同。笔者认为，法院在审理精神病院内伤害事件引起的医患纠纷时，应根据精神病院在治疗和护理时的具体情况，结合精神病人伤害事件的类型特征适用不同的法律。
1 《消费者权益保护法》在对精神病人医疗行为中的适用。我国上世纪90年代末期出现关于患者是否属于消费者的争论，现在虽然在有些地区解决医患纠纷时适用《消费者权益保护法》已成事实。但在医学界、法学界和消费者协会，广大作为潜在患者的民众视野中，对其定位迄今仍未取得一致意见。笔者认为，我国《消费者权益保护法》上将服务与商品并列，从法的解释上的确无法将医疗行为排除在该法所指服务之外，精神病人接受医疗服务也即消费。但在住院精神病人伤害事件中，若不存在精神病人受医疗机构及其医务人员“欺诈”的因素时。适用《消费者权益保护法》第49条请求赔偿则尚缺乏充分的法理学依据。而且双倍赔偿的计算基础也不易确定。另一方面，住院精神病人与精神病院之间属于无因管理的医患关系时，因为医疗合同并不存在，精神病患者不能被包含在消费者范畴内，此时也就不能适用《消费者权益保护法》来解决医疗纠纷。
2 《合同法》在解决精神科医患纠纷中的适用。根据我国《合同法》总则第2条及第124条规定，医疗服务合同并不属于有关身份关系的合同，因而并没有被排除在《合同法》调整范围之外，同时其属于无名合同，合同的订立、生效、履行、变更、终止、违约责任等方面均适用总则的一般规定。从精神病患者到精神病院就诊，双方达成合意时起，医疗服务合同成立，紧急收治的则从医疗机构对精神病患者有收治的意思表示时，医疗合同即告成立。当精神病院不履行(如能够进行治疗手术但由于害怕承担风险而拒绝为精神病患者治疗)、不适当履行(如应当进行皮试而没有进行)、迟延履行(如患者挂号后医方不及时安排医师为患者诊疗)医疗合同时，都会构成医疗违约。而当出现精神病患者伤害事件时，根据《合同法》第122条规定，则可能存在违约责任与侵权责任的竞合。这两种责任对医患双方的权益保护并不相同，在归责原则、举证责任、赔偿范围、时效等方面均存在差异。侵权责任以过错责任为一般原则，以无过错责任及公平责任为辅，而违约责任要求严格的过错责任；根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款确定，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行“举证责任倒置”，依据违约责任则应由精神病患者举证证明自己在就诊时受到损害；侵权责任的赔偿不仅包括财产损失的赔偿，还包括人身伤害和精神损害的赔偿，而违约责任主要限于财产责任的赔偿；我国《民法通则》对造成人身伤害的侵权诉讼时效规定为1年，而在医疗违约责任中为2年；侵权责任不承认约定的免责条款，但违约责任中约定的免责条款在医疗合同中适用时并不绝对无效。综上所述，笔者认为在存在医疗过失致使精神病患者伤害的情形下，提起侵权之诉更有利于患者的权利保护，而在其他情形下，违约之诉应为优先选择，对于“无主”精神病患者收治后出现的伤害问题，因为没有医疗合同的存在，则只能适用侵权之诉解决。
3 《医疗事故处理条例》在解决住院精神病人伤害医疗纠纷中的适用。医患双方对于事故争议如果交由卫生行政部门根据《医疗事故处理条例》处理，要做到赔偿合理合法，一般需要进行医疗事故的鉴定。而根据现行《医疗事故处理条例》规定，对于医疗事故的定义过于狭窄，医疗机构的损害赔偿责任数额受限，《医疗事故处理条例》第49条更是规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。这些限制导致了目前出现医患纠纷时，人们多宁愿提起诉讼，不愿进行医疗事故鉴定。
由于目前对于精神科医患法律关系还存在不少实践上和认识上的问题，适用法律不一，笔者建议，医患双方还是应根据伤害事件类型具体选择法律以保护自己权益。
五、结语
医患关系总是受到一定的社会意识形态及社会总体道德水平的制约，受到医疗科学发展状况的影响。精神病患者的治疗过程充满了深刻的伦理矛盾，如何维护好精神病人健康权和其自由权，达到精神病人权利与医生职业干涉、社会公共安全和精神病人权利之间的动态平衡，是我国卫生法律变革的驱动力。我们期待一部全面、专业，以尊重、保护和实现精神病人人权为最基本价值的精神卫生立法早日出台，以为构建更为和谐的医患关系提供法律保障。