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回顾医院2003年12月～2005年12月发生的48例血液标本采集过程中的护理缺陷，分析发生的原因，主要是因为排班方式不科学，不能满足实际工作需要；护士采血前未严格执行查对制度以及缺乏专业理论知识等引起。通过改进血液标本采集工作流程，建立护理缺陷登记本；合理安排人力资源；协调好护理与相关部门的工作；提高护士的专业素质等措施，对血液标本采集的全过程进行安全管理，降低了护理缺陷的发生。