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[摘要]目的 探讨股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术在Ⅲ度房室传导阻滞中的应用。方法 选取我院2012年1月～2015年1月期间内科住院部Ⅲ度房室传导阻滞患者69例作为研究组，采用股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术，同期选取65例健康体检者作为对照组，比较两组血浆BNP、血清cTnI水平及其临时心脏起搏治疗前后心功能指标的差异。结果临时心脏起搏治疗前，研究组血浆BNP、血清cTnI水平均明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），临时心脏起搏治疗后，研究组血浆BNP、血清cTnI水平均低于同组临时心脏起搏治疗前，LVEF、CI均明显高于临时心脏起搏治疗前，LAD、LVEDD均明显低于临时心脏起搏治疗前，临时心脏起搏治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），临时心脏起搏治疗患者电极一次性到位成功率高，未见明显并发症出现。结论股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术通过显著降低BNP、cTnI水平，从而显著改善Ⅲ度房室传导阻滞患者的心功能，值得临床推广应用。
[关键词]股静脉漂浮电极导管；临时心脏起搏器术；Ⅲ度房室传导阻滞
[中图分类号]R541.7 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-146-04
Ⅲ度房室传导阻滞是严重的缓慢型心律失常，药物治疗Ⅲ度房室传导阻滞患者的治疗效果欠佳。因此，对于Ⅲ度房室传导阻滞患者应及时采用股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术治疗。股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术有助于稳定患者血流动力学，维持重要脏器的有效灌注。及时有效实施股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术在改善血流动力学，提高抢救成功率，改善预后状况中具有重要的价值。股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术通过调整起搏参数，保证血液灌注、心排出量与心率。同时，股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术有助于恢复机体生理需求的基础上不增加心肌耗氧量，为安全用药治疗提供保障。但关于股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术在Ⅲ度房室传导阻滞中的应用研究甚少，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年1月～2015年1月期间内科住院部Ⅲ度房室传导阻滞患者69例作为研究组，纳入标准：全部患者心电图显示Ⅲ度房室传导阻滞，心室率<50次/min，全部患者均具有股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器置入术的适应证。排除标准：合并肝肾功能衰竭、凝血功能异常、妊娠哺乳期妇女与精神性疾病患者。其中男24例，女45例，年龄29～79岁，平均（48.14±5.14）岁，心室率27～49次/min，平均（31.25±2.64）次/min，合并症：糖尿病8例，高血压40例，风湿性心脏病2例，非sT段抬高型心肌梗死2例，急性下壁心肌梗死4例，肥厚性心肌病2例，尖端扭转型室速6例。临床症状：胸闷6例，头晕12例，抽搐18例，晕厥20例，心功能不全13例。同期选取65例健康体检者作为对照组，纳入标准：纽约心脏病协会（New YorkHeart Association，NYHA）心功能标准I级，肝肾功能正常，凝血功能正常。其中男21例，女44例，年龄26～78岁，平均（48.1±5.1）岁，两组研究对象性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
研究组患者采用股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器置人术。（1）仪器：采用JC-500型5F气囊漂浮电极导管临时心脏起搏器导管（美国Arrow），18号穿刺针、6F动脉鞘。（2）操作步骤：选择右股静脉作为穿刺点，常规消毒铺巾，定位右股静脉，局部麻醉满意后，采用Seldinger’s法穿刺右股静脉，置入导丝与6F动脉鞘管，透视下置入漂浮电极，定位于右心室尖，固定漂浮电极导管临时心脏起搏器导管，退出6F动脉鞘导管，股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器置入术期间右下肢制动位，取卧床位，采用2倍阈值起搏，调节起搏器参数，起搏频率设定为60～70次/min。连接漂浮电极，在电极导管置入15～20cm时将气囊冲入1mL空气，关闭气囊开关，电极导管再缓慢置入10～20cm。起搏功能测试满意后嘱咐患者深呼吸，用力咳嗽，向两侧转动身体，如起搏功能良好则缝合皮肤及其皮下组织，固定电极导管，常规消毒包扎，持续心电监护。
1.3检查方法
（1）BNP、cTnI：研究组（临时心脏起搏治疗前1h、临时心脏起搏治疗后24h）采集静脉血5mL，对照组体检时采集静脉血5mL，用于测定血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。BNP水平测定严格按照BNP试剂盒（美国Phoenix公司）说明书操作，采用放射性免疫分析法测定血浆BNP水平，采用酶联免疫吸附试验（Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay）检测血清心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平，采用StatusFirstTMcTnI检测仪（Princeton BioMeditech公司）检测血清cTn I，cTnI参考值为<0.02ng/mL。（2）心功能指标：研究组（临时心脏起搏治疗前1h、临时心脏起搏治疗后24h）采用超声心动图诊断仪（美国Philips 1E33公司）测定心功能指标：左心室射血分数（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房内径（Left atrium internal dimension，LAD）、左室舒张末期内径（Left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）与心脏指数（cardiacindex，CI）。
1.4观察指标
（1）BNP、cTnI：比较两组血浆BNP、血清cTnI水平的差异。（2）心功能指标：比较研究组临时心脏起搏治疗前后心功能指标（LVEF、LAD、LVEDD、CI）的差异。 1.5统计学处理
本研究数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组血浆BNP、血清cTnI水平比较
临时心脏起搏治疗前，研究组血浆BNP、血清cTnI水平均明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2临时心脏起搏治疗前后血浆NP、血清cTnl水平比较
临时心脏起搏治疗后血浆BNP、血清cTnI水平均明显低于临时心脏起搏治疗前，临时心脏起搏治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3临时心脏起搏治疗前后心功能指标的比较
临时心脏起搏治疗后LVEF、cI均明显高于临时心脏起搏治疗前，LAD、LVEDD均明显低于临时心脏起搏治疗前，临时心脏起搏治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4临时心脏起搏治疗效果
69例临时心脏起搏治疗患者电极一次性到位成功率100.00%，平均电极导管安置时间（8.12±0.85）min，平均起搏时间（4.11±0.35）d，未见明显并发症出现。
3.讨论
Ⅲ度房室传导阻滞是由于房室传导系统中的传导功能异常下降导致的，由于心房传导冲动不能向下传导导致房室分离。Ⅲ度房室传导阻滞主要由于心力衰竭、心脑血管供血不足导致的，严重者可导致抽搐、晕厥甚至死亡。Ⅲ度房室传导阻滞主要包括后天性与先天性病理原因，其中后天性病理原因主要为导管消融术、心导管术、心脏外科手术导致的损伤，手术牵拉、手术创伤与麻醉等操作导致心律失常或加重心律失常程度，严重影响心输出量，严重者甚至导致心跳骤停，严重威胁患者的生命健康。后天性病理原因还包括高钾血症、重症心肌炎、急性下壁心肌梗死与药物应用等。临床上对于房室传导阻滞患者，在积极治疗原发疾病的基础上应及时实施临时心脏起搏器术，有助于显著降低心血管不良事件的发生风险，改善预后状况。临时心脏起搏器置人术主要采用股静脉与锁骨下静脉，其中锁骨下静脉由于穿刺要求较高，容易出现气体栓塞、血胸、气胸与神经血管损伤等并发症。临时心脏起搏器置入术采用的电极导管主要有普通电极导管与漂浮电极导管，普通电极导管由于穿刺点距离心脏位置较远，导管置入右心室的难度较大，常需在x线下进行操作。漂浮电极导管有助于显著缩短操作时间，临时心脏起搏器置入成功率较高。因此，股静脉漂浮电极导管在临时心脏起搏器术中的具有明显的优势。合并高钾血症的Ⅲ度房室传导阻滞患者在积极纠正原发病可以恢复窦性心律，但股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术在改善心功能与预后状况中具有重要的价值。部分重症心肌炎、急性下壁心肌梗死合并Ⅲ度房室传导阻滞患者通过药物治疗可以恢复窦性心律，但部分患者需要实施股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术。但关于股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术在Ⅲ度房室传导阻滞中的应用研究较为罕见。
本研究结果显示，股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏治疗前，Ⅲ度房室传导阻滞患者血浆BNP、血清cTnI水平均明显高于健康体检者，揭示了Ⅲ度房室传导阻滞患者BNP、cTnI水平显著增加，其中BNP是心脏细胞分泌的利钠肽成员，与心脏功能具有紧密的关系，心脏病变程度越严重，其水平则明显增加。正常心肌细胞膜中cTnI不进入血液循环中，但心肌损伤时，游离cTnI迅速进入血液循环，导致血清cTnI水平显著升高，提示心脏病变越严重，其水平显著增加。经临时心脏起搏治疗后，BNP、cTnI水平显著降低，揭示了股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏治疗有助于显著改善Ⅲ度房室传导阻滞患者的病变程度，与研究文献相一致。同时，股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏治疗后LVEF、cI均明显增高，LAD、LVEDD均明显降低，LVEF、cI、LAD、LVEDD是左心室泵功能的评估指标，心室损伤时，LVEF、cI呈下降趋势，LAD、LVEDD呈升高趋势。经股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏治疗后LVEF、cI明显增加，LAD、LVEDD明显降低，提示股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术有助于显著改善Ⅲ度房室传导阻滞患者的心室功能。同时，69例临时心脏起搏治疗患者电极一次性到位成功高，平均电极导管安置时间与平均起搏时间短，未见明显并发症出现。
综上所述，股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术通过显著降低BNP、cTnI水平，从而显著改善Ⅲ度房室传导阻滞患者的心功能，值得临床推广应用。
[关键词]股静脉漂浮电极导管；临时心脏起搏器术；Ⅲ度房室传导阻滞
[中图分类号]R541.7 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-146-04
Ⅲ度房室传导阻滞是严重的缓慢型心律失常，药物治疗Ⅲ度房室传导阻滞患者的治疗效果欠佳。因此，对于Ⅲ度房室传导阻滞患者应及时采用股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术治疗。股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术有助于稳定患者血流动力学，维持重要脏器的有效灌注。及时有效实施股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术在改善血流动力学，提高抢救成功率，改善预后状况中具有重要的价值。股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术通过调整起搏参数，保证血液灌注、心排出量与心率。同时，股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术有助于恢复机体生理需求的基础上不增加心肌耗氧量，为安全用药治疗提供保障。但关于股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术在Ⅲ度房室传导阻滞中的应用研究甚少，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年1月～2015年1月期间内科住院部Ⅲ度房室传导阻滞患者69例作为研究组，纳入标准：全部患者心电图显示Ⅲ度房室传导阻滞，心室率<50次/min，全部患者均具有股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器置入术的适应证。排除标准：合并肝肾功能衰竭、凝血功能异常、妊娠哺乳期妇女与精神性疾病患者。其中男24例，女45例，年龄29～79岁，平均（48.14±5.14）岁，心室率27～49次/min，平均（31.25±2.64）次/min，合并症：糖尿病8例，高血压40例，风湿性心脏病2例，非sT段抬高型心肌梗死2例，急性下壁心肌梗死4例，肥厚性心肌病2例，尖端扭转型室速6例。临床症状：胸闷6例，头晕12例，抽搐18例，晕厥20例，心功能不全13例。同期选取65例健康体检者作为对照组，纳入标准：纽约心脏病协会（New YorkHeart Association，NYHA）心功能标准I级，肝肾功能正常，凝血功能正常。其中男21例，女44例，年龄26～78岁，平均（48.1±5.1）岁，两组研究对象性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
研究组患者采用股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器置人术。（1）仪器：采用JC-500型5F气囊漂浮电极导管临时心脏起搏器导管（美国Arrow），18号穿刺针、6F动脉鞘。（2）操作步骤：选择右股静脉作为穿刺点，常规消毒铺巾，定位右股静脉，局部麻醉满意后，采用Seldinger’s法穿刺右股静脉，置入导丝与6F动脉鞘管，透视下置入漂浮电极，定位于右心室尖，固定漂浮电极导管临时心脏起搏器导管，退出6F动脉鞘导管，股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器置入术期间右下肢制动位，取卧床位，采用2倍阈值起搏，调节起搏器参数，起搏频率设定为60～70次/min。连接漂浮电极，在电极导管置入15～20cm时将气囊冲入1mL空气，关闭气囊开关，电极导管再缓慢置入10～20cm。起搏功能测试满意后嘱咐患者深呼吸，用力咳嗽，向两侧转动身体，如起搏功能良好则缝合皮肤及其皮下组织，固定电极导管，常规消毒包扎，持续心电监护。
1.3检查方法
（1）BNP、cTnI：研究组（临时心脏起搏治疗前1h、临时心脏起搏治疗后24h）采集静脉血5mL，对照组体检时采集静脉血5mL，用于测定血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。BNP水平测定严格按照BNP试剂盒（美国Phoenix公司）说明书操作，采用放射性免疫分析法测定血浆BNP水平，采用酶联免疫吸附试验（Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay）检测血清心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平，采用StatusFirstTMcTnI检测仪（Princeton BioMeditech公司）检测血清cTn I，cTnI参考值为<0.02ng/mL。（2）心功能指标：研究组（临时心脏起搏治疗前1h、临时心脏起搏治疗后24h）采用超声心动图诊断仪（美国Philips 1E33公司）测定心功能指标：左心室射血分数（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房内径（Left atrium internal dimension，LAD）、左室舒张末期内径（Left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）与心脏指数（cardiacindex，CI）。
1.4观察指标
（1）BNP、cTnI：比较两组血浆BNP、血清cTnI水平的差异。（2）心功能指标：比较研究组临时心脏起搏治疗前后心功能指标（LVEF、LAD、LVEDD、CI）的差异。 1.5统计学处理
本研究数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组血浆BNP、血清cTnI水平比较
临时心脏起搏治疗前，研究组血浆BNP、血清cTnI水平均明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2临时心脏起搏治疗前后血浆NP、血清cTnl水平比较
临时心脏起搏治疗后血浆BNP、血清cTnI水平均明显低于临时心脏起搏治疗前，临时心脏起搏治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3临时心脏起搏治疗前后心功能指标的比较
临时心脏起搏治疗后LVEF、cI均明显高于临时心脏起搏治疗前，LAD、LVEDD均明显低于临时心脏起搏治疗前，临时心脏起搏治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4临时心脏起搏治疗效果
69例临时心脏起搏治疗患者电极一次性到位成功率100.00%，平均电极导管安置时间（8.12±0.85）min，平均起搏时间（4.11±0.35）d，未见明显并发症出现。
3.讨论
Ⅲ度房室传导阻滞是由于房室传导系统中的传导功能异常下降导致的，由于心房传导冲动不能向下传导导致房室分离。Ⅲ度房室传导阻滞主要由于心力衰竭、心脑血管供血不足导致的，严重者可导致抽搐、晕厥甚至死亡。Ⅲ度房室传导阻滞主要包括后天性与先天性病理原因，其中后天性病理原因主要为导管消融术、心导管术、心脏外科手术导致的损伤，手术牵拉、手术创伤与麻醉等操作导致心律失常或加重心律失常程度，严重影响心输出量，严重者甚至导致心跳骤停，严重威胁患者的生命健康。后天性病理原因还包括高钾血症、重症心肌炎、急性下壁心肌梗死与药物应用等。临床上对于房室传导阻滞患者，在积极治疗原发疾病的基础上应及时实施临时心脏起搏器术，有助于显著降低心血管不良事件的发生风险，改善预后状况。临时心脏起搏器置人术主要采用股静脉与锁骨下静脉，其中锁骨下静脉由于穿刺要求较高，容易出现气体栓塞、血胸、气胸与神经血管损伤等并发症。临时心脏起搏器置入术采用的电极导管主要有普通电极导管与漂浮电极导管，普通电极导管由于穿刺点距离心脏位置较远，导管置入右心室的难度较大，常需在x线下进行操作。漂浮电极导管有助于显著缩短操作时间，临时心脏起搏器置入成功率较高。因此，股静脉漂浮电极导管在临时心脏起搏器术中的具有明显的优势。合并高钾血症的Ⅲ度房室传导阻滞患者在积极纠正原发病可以恢复窦性心律，但股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术在改善心功能与预后状况中具有重要的价值。部分重症心肌炎、急性下壁心肌梗死合并Ⅲ度房室传导阻滞患者通过药物治疗可以恢复窦性心律，但部分患者需要实施股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术。但关于股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术在Ⅲ度房室传导阻滞中的应用研究较为罕见。
本研究结果显示，股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏治疗前，Ⅲ度房室传导阻滞患者血浆BNP、血清cTnI水平均明显高于健康体检者，揭示了Ⅲ度房室传导阻滞患者BNP、cTnI水平显著增加，其中BNP是心脏细胞分泌的利钠肽成员，与心脏功能具有紧密的关系，心脏病变程度越严重，其水平则明显增加。正常心肌细胞膜中cTnI不进入血液循环中，但心肌损伤时，游离cTnI迅速进入血液循环，导致血清cTnI水平显著升高，提示心脏病变越严重，其水平显著增加。经临时心脏起搏治疗后，BNP、cTnI水平显著降低，揭示了股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏治疗有助于显著改善Ⅲ度房室传导阻滞患者的病变程度，与研究文献相一致。同时，股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏治疗后LVEF、cI均明显增高，LAD、LVEDD均明显降低，LVEF、cI、LAD、LVEDD是左心室泵功能的评估指标，心室损伤时，LVEF、cI呈下降趋势，LAD、LVEDD呈升高趋势。经股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏治疗后LVEF、cI明显增加，LAD、LVEDD明显降低，提示股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术有助于显著改善Ⅲ度房室传导阻滞患者的心室功能。同时，69例临时心脏起搏治疗患者电极一次性到位成功高，平均电极导管安置时间与平均起搏时间短，未见明显并发症出现。
综上所述，股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器术通过显著降低BNP、cTnI水平，从而显著改善Ⅲ度房室传导阻滞患者的心功能，值得临床推广应用。