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摘 要：输卵管结扎术是我国育龄妇女主要采用的长效节育措施之一，我国每年大约都会有200万妇女接受此项手术[1]，具有操作简单、容易掌握、安全、长效等特点。输卵管结扎绝育，为了避免开腹很多人都在研究新的安全可靠的方法，如输卵管粘堵、经腹腔镜行绝育术等，传统的输卵管结扎术仍是当前最常用的方法。但手术要求严格无菌操作，严格术前检查，掌握手术时机、适应证和禁忌证。对于如何做好输卵管结扎术，减少并发症的发生是每一个计划生育医护人员研究的重要课题。
关键词：输卵管结扎术；并发症；膀胱损伤
膀胱损伤是输卵管结扎术术时并发症之一，我站发生1例，现报道分析如下：
杨某某，女，22岁，布依族，农民，家庭住址：城关镇龙港村沙坝。孕2产2自然分娩，经后5天即2009年11月13日白行到我站接受输卵管结扎术，术前常规检查无禁忌症。受术者排空膀胱，清洁腹部皮肤，备皮完毕，进入手术室。
取仰卧位，常规消毒铺敷、利多卡因局部浸润麻醉下，在耻骨联合上两横指处行一长约：3cm横切口，横向切开皮肤，皮下组织，剪开腹直肌前鞘，钝性分享腹直肌和腹横筋膜，在手指的指引下用钝钳往切口的下方钳夹腹膜并提起，连续三次钳夹上来的组织皆为粘膜样组织，用血管钳将该组织进行向后分离，经三次分离，切开腹膜，发现腹膜下膀胱被损伤，有黄色水样内容物溢出，即诊断为膀胱损伤，及时用生理盐水纱垫严密保护手术区，立即行膀胱修补术。方法（1）完全切开的缝合法；用00号或000号肠线全层间断缝合或1号细丝线缝合膀胱肌层，第二层用4号丝线结节缝合浆肌层。（2）未完全切开的缝合法，可根据切开膀胱肌层的深浅，酌情用4号丝线结节缝合一层或层。（3）如在未结扎输卵管前就损伤膀胱，在缝合修补膀胱后，向上寻找腹膜，切开腹膜。继续行输卵管结扎术。（4）修补缝合膀胱和绝育术后，常规清理腹腔，清点纱布，然后逐层缝合腹壁。即用上述方法中的（2）l：1000新洁尔灭溶液消毒损伤的膀胱切口，用1号丝线全层间断缝合一层，再将肌层缝合一层，经检查未发现周围组织有损伤，回置膀胱后，再延长腹部切口1cm，按手术常规逐层分裂，加大切口宽度，切口呈“T”字形，右手食指进入腹腔，扶起子宫，指板法提右侧输卵管，追踪至伞端，确认输卵管后，在峡部行抽心包埋结扎输卵管，回置输卵管，同法处理另一侧，最后清理腹腔，逐层缝合腹壁。
术后注意护理，（1）术后放置导尿管5～7天。如损伤膀胱切口较大，可放置导尿管7～10天。如膀胱未完全切开（肌层损伤），可酌情缩短放置尿管日期，但一般亦需3～5天。（2）应用抗生素及尿路消炎剂（如呋喃咀啶，灭滴灵，氟哌酸等）。（3）拔掉尿管后，鼓励其自然排尿。如不能自然排尿，尚需继续延长放置l～2天，此期间可每隔3～4小时定期开放一次，促进膀胱功能恢复。（4）术后其他处理同输卵管结扎术。术后7天皮肤切口愈合出院。
讨论：
最常见损伤原因 术者不熟悉解剖层次，受术者术前膀胱未排空，手术切口小而低，过分牵拉或盲目操作。防治措施（1）术前4～6h禁饮食。排空膀胱，肥胖或二次剖腹手术者，可留置尿管[2-4]。（2）恰当选择切口位置，正确辨别膀胱和腹膜。对正常或稍大的子宫，切口应在耻骨联合上缘二横指处，子宫较大者切口选在子宫底下二横指处。切口过高、过低均增加子宫复位和提输卵管的难度。（3）进腹前先钝性分离腹膜前脂肪。然后提起腹膜切一小口，证实无误后再延长腹膜切口。严禁盲目多次“提起、切开”操作。强化无菌操作观念、术前的必要检查、掌握手术的适应症和禁忌症、与术者的沟通；术中的仔细检查、认真操作；术后的细心护理是减少输卵管结扎术后并发症发生的关键[5-8]。并且对于并发症预防比治疗更加重要，而治疗也是要抓住要点进行处理的。
本例膀胱损伤主要原因有两方面，第一方面是受术者还在产褥期，子宫收缩差，宫底偏高，形成手术切口低，错把膀胱皱壁当成腹膜。第二方面是手术医生疏忽大意在切开腹膜前没有注意膀胱皱壁，钳提腹膜时连同膀胱皱壁一并提起切开，盲目追求小切口，术野受限，不慎将膀胱切开。手术医生要引以为戒，在此特别强调在提取腹膜时，要根据腹膜组织的特点进行辩认，确认之后再切开腹膜，最大限度地降低此类损伤的发生。
参考文献：
[1]梁燕，杨云.输卵管结扎术并发症原因分析及对策[J].中外医学研究，2014（26）：133-134.
[2]钱梅.输卵管结扎术并发症发生原因及防治措施研究[J].中国现代药物应用，2014（05）：83-83.
[3]徐永龙.输卵管结扎术后并发症的临床观察[J].中国农村卫生，2014（z2）：128-128.
[4]孙红.输卵管结扎术后并发症的临床防治[J].中外女性健康（下半月），2013（08）：7-7.
[5]李菊萍.输卵管结扎术并发症发生的原因分析及防治[J].中外女性健康（下半月），2013（05）：8-8，41.
[6]孟凡明.输卵管结扎术术中膀胱损伤15例临床分析[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（01）：142-143.
[7]黄梅.输卵管结扎10600例手术并发症原因与处理[J].中国基层医药，2014（z1）： 39-39，40.
[8]柏秀丽.输卵管结扎术中特殊的情况及处理[J].医药前沿，2014，20：（393-394）
关键词：输卵管结扎术；并发症；膀胱损伤
膀胱损伤是输卵管结扎术术时并发症之一，我站发生1例，现报道分析如下：
杨某某，女，22岁，布依族，农民，家庭住址：城关镇龙港村沙坝。孕2产2自然分娩，经后5天即2009年11月13日白行到我站接受输卵管结扎术，术前常规检查无禁忌症。受术者排空膀胱，清洁腹部皮肤，备皮完毕，进入手术室。
取仰卧位，常规消毒铺敷、利多卡因局部浸润麻醉下，在耻骨联合上两横指处行一长约：3cm横切口，横向切开皮肤，皮下组织，剪开腹直肌前鞘，钝性分享腹直肌和腹横筋膜，在手指的指引下用钝钳往切口的下方钳夹腹膜并提起，连续三次钳夹上来的组织皆为粘膜样组织，用血管钳将该组织进行向后分离，经三次分离，切开腹膜，发现腹膜下膀胱被损伤，有黄色水样内容物溢出，即诊断为膀胱损伤，及时用生理盐水纱垫严密保护手术区，立即行膀胱修补术。方法（1）完全切开的缝合法；用00号或000号肠线全层间断缝合或1号细丝线缝合膀胱肌层，第二层用4号丝线结节缝合浆肌层。（2）未完全切开的缝合法，可根据切开膀胱肌层的深浅，酌情用4号丝线结节缝合一层或层。（3）如在未结扎输卵管前就损伤膀胱，在缝合修补膀胱后，向上寻找腹膜，切开腹膜。继续行输卵管结扎术。（4）修补缝合膀胱和绝育术后，常规清理腹腔，清点纱布，然后逐层缝合腹壁。即用上述方法中的（2）l：1000新洁尔灭溶液消毒损伤的膀胱切口，用1号丝线全层间断缝合一层，再将肌层缝合一层，经检查未发现周围组织有损伤，回置膀胱后，再延长腹部切口1cm，按手术常规逐层分裂，加大切口宽度，切口呈“T”字形，右手食指进入腹腔，扶起子宫，指板法提右侧输卵管，追踪至伞端，确认输卵管后，在峡部行抽心包埋结扎输卵管，回置输卵管，同法处理另一侧，最后清理腹腔，逐层缝合腹壁。
术后注意护理，（1）术后放置导尿管5～7天。如损伤膀胱切口较大，可放置导尿管7～10天。如膀胱未完全切开（肌层损伤），可酌情缩短放置尿管日期，但一般亦需3～5天。（2）应用抗生素及尿路消炎剂（如呋喃咀啶，灭滴灵，氟哌酸等）。（3）拔掉尿管后，鼓励其自然排尿。如不能自然排尿，尚需继续延长放置l～2天，此期间可每隔3～4小时定期开放一次，促进膀胱功能恢复。（4）术后其他处理同输卵管结扎术。术后7天皮肤切口愈合出院。
讨论：
最常见损伤原因 术者不熟悉解剖层次，受术者术前膀胱未排空，手术切口小而低，过分牵拉或盲目操作。防治措施（1）术前4～6h禁饮食。排空膀胱，肥胖或二次剖腹手术者，可留置尿管[2-4]。（2）恰当选择切口位置，正确辨别膀胱和腹膜。对正常或稍大的子宫，切口应在耻骨联合上缘二横指处，子宫较大者切口选在子宫底下二横指处。切口过高、过低均增加子宫复位和提输卵管的难度。（3）进腹前先钝性分离腹膜前脂肪。然后提起腹膜切一小口，证实无误后再延长腹膜切口。严禁盲目多次“提起、切开”操作。强化无菌操作观念、术前的必要检查、掌握手术的适应症和禁忌症、与术者的沟通；术中的仔细检查、认真操作；术后的细心护理是减少输卵管结扎术后并发症发生的关键[5-8]。并且对于并发症预防比治疗更加重要，而治疗也是要抓住要点进行处理的。
本例膀胱损伤主要原因有两方面，第一方面是受术者还在产褥期，子宫收缩差，宫底偏高，形成手术切口低，错把膀胱皱壁当成腹膜。第二方面是手术医生疏忽大意在切开腹膜前没有注意膀胱皱壁，钳提腹膜时连同膀胱皱壁一并提起切开，盲目追求小切口，术野受限，不慎将膀胱切开。手术医生要引以为戒，在此特别强调在提取腹膜时，要根据腹膜组织的特点进行辩认，确认之后再切开腹膜，最大限度地降低此类损伤的发生。
参考文献：
[1]梁燕，杨云.输卵管结扎术并发症原因分析及对策[J].中外医学研究，2014（26）：133-134.
[2]钱梅.输卵管结扎术并发症发生原因及防治措施研究[J].中国现代药物应用，2014（05）：83-83.
[3]徐永龙.输卵管结扎术后并发症的临床观察[J].中国农村卫生，2014（z2）：128-128.
[4]孙红.输卵管结扎术后并发症的临床防治[J].中外女性健康（下半月），2013（08）：7-7.
[5]李菊萍.输卵管结扎术并发症发生的原因分析及防治[J].中外女性健康（下半月），2013（05）：8-8，41.
[6]孟凡明.输卵管结扎术术中膀胱损伤15例临床分析[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（01）：142-143.
[7]黄梅.输卵管结扎10600例手术并发症原因与处理[J].中国基层医药，2014（z1）： 39-39，40.
[8]柏秀丽.输卵管结扎术中特殊的情况及处理[J].医药前沿，2014，20：（393-394）