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【关键词】中毒；杀虫药；有机磷；机械通气
文章编号：1003-1383(2006)03-0304-02
中图分类号：R 996文献标识码：B
重症有机磷中毒可因呼吸肌麻痹，肺水肿，呼吸中枢抑制而造成急性呼吸衰竭[1]，针对呼吸衰竭进行机械通气治疗是提高抢救成功率的关键。我院急诊科自2000年3月至2006年3月共收治重度急性有机磷中毒并发急性呼吸衰竭45例，经及时机械通气抢救成功39例，现总结如下。
临床资料
1.一般资料本组45例患者均符合重度有机磷中毒和呼吸衰竭诊断标准[2]，男性13例，女性32例，年龄18~60岁，平均35.8岁，均为口服急性中毒。其中甲胺磷中毒22例，敌敌畏中毒19例，乐果中毒4例，口服药量30~300 ml。全部患者均在当地或本院急诊科彻底洗胃，紧急抢救处理后收住院。入院后均定期查胆碱酯酶活力及动脉血气分析。
2.常规治疗入监护室后立即足量反复应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，吸氧，补液，导泻（无效时灌肠），利尿，保护重要脏器功能，注意水电解质及酸碱平衡，加强支持疗法，抗感染等综合治疗。
3.机械通气治疗25例患者入院时即存在呼吸衰竭，立即给予机械通气，20例入院后1~48小时出现呼吸衰竭，即行经口气管插管，机械通气呼吸支持。呼吸机型号为航天长峰Acm 807。使用辅助/控制(A/C)通气模式或同步间隙指令(simv)通气模式时，通气参数：潮气量8~12 ml/kg，呼吸频率12~18次/分，吸呼比为1.0∶1.5~2.5，吸入氧深度30%~50%，采用常规蒸馏水湿化液湿化呼吸道，温度32~34℃。每2~12 h监测动脉血气分析1次，根据动脉血气结果调整呼吸机参数。患者清醒，自主呼吸平稳后选用压力支持通气(PSV)模式。压力为10~18 cmH2O，脱机前先逐渐降低压力支持水平，当压力降到4~6 cmH2O以下而无呼吸困难，血气正常，可脱机。脱机后气管导管内吸氧3~6 L/min，脱机后观察2~4 h，如确认患者咳嗽，吞咽反射正常，无明显舌根后坠及喉头水肿等气道阻塞的因素存在，血气分析正常可考虑拔管。
4.治愈标准患者神志清楚，无中毒表现，胆碱酯酶活力正常，自主呼吸完全恢复。
5.治疗结果本组45例患者全部行气管插管，后改为气管切开6例。治愈39例，自动出院5例，死亡1例，抢救成功率86.7%(39/45)，平均住院10天，机械通气时间36~240 h。
讨论
重症急性有机磷中毒主要的并发症为急性呼吸衰竭，也是主要的致死原因。气管插管有利于建立通畅的气道，及时给予机械通气呼吸支持。气管插管3~7天视呼吸状况，必要时可行气管切开[3]。呼吸机治疗的目的在于维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体要求，改善气体交换功能，减少呼吸肌的作功，维持生命体征稳定[4]。患者无自主呼吸或自主呼吸微弱时，宜采用A/C或Simv通气模式。视自主呼吸恢复情况及血气分析结果可逐步降低Simv呼吸频率。急性有机磷中毒患者呼吸肌麻痹性呼吸衰竭恢复较慢，患者神志清楚后可采用PSV模式辅以压力支持，为患者提供恰当的呼吸辅助功，降低患者的呼吸功，在最适当的压力水平下既不易导致呼吸肌疲劳，又不引起呼吸肌萎缩，对患者呼吸功能的维持和撤机有利。在抢救重症急性有机磷中毒行机械通气呼吸支持同时，重视以下4点辅助措施，有助于缩短机械通气时间，提高抢救成功率：①营养支持。机械通气患者常伴营养不足，呼吸肌无力，因此患者需营养支持，3天后视病情可行肠内营养。必要时，可实施阶段性营养支持治疗[5]。②合理使用抗生素。急性有机磷中毒者气道分泌物易阻塞气道，加上机械通气因素易并发肺部感染，宜常规使用抗生素，最好根据痰培养加药敏结果选用抗生素进行抗感染治疗。③气道管理。建立合适的人工气道后，气道管理也很重要，包括间断吸痰，气道内滴药，加用化痰及抗生素药物。阿托品的使用可使气道内分泌物粘稠，不易清除，所以气道内湿化也很有必要。④预防应激性溃疡。急性重症有机磷中毒，患者因毒物对胃粘膜损伤及反复洗胃，加上机械通气因素均会导致应激性溃疡，甚至上消化道出血，故需加用制酸剂预防应激性溃疡。
总之，抢救重症急性有机磷中毒并呼吸衰竭时，应尽早给予机械通气呼吸支持，同时合理应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，加强呼吸道管理，注意营养支持，正确使用抗感染药物，有助于提高抢救成功率。
参考文献
［1］方克美.急性中毒治疗学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2002，223-224.
［2］叶任高.内科学［M］.第6版，北京:人民卫生出版社，2005，139-964.
［3］傅一明，甘枚.紧急气道开放在急性有机磷农药中毒中的运用［J］.中国危重病急救医学.2001，13(4)：215.
［4］王保国.实用呼吸机治疗学［M］.第2版，北京:人民卫生出版社，2005，95.
［5］向镜芬，李小利，关永东，等.28例重症有机磷农药中毒机械通气患者的分阶段营养支持治疗［J］.中国危重病急救医学，2001,13(4)：247.
(收稿日期：2006-04-17修回日期：2006-06-05)
(编辑：梁明佩)
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
文章编号：1003-1383(2006)03-0304-02
中图分类号：R 996文献标识码：B
重症有机磷中毒可因呼吸肌麻痹，肺水肿，呼吸中枢抑制而造成急性呼吸衰竭[1]，针对呼吸衰竭进行机械通气治疗是提高抢救成功率的关键。我院急诊科自2000年3月至2006年3月共收治重度急性有机磷中毒并发急性呼吸衰竭45例，经及时机械通气抢救成功39例，现总结如下。
临床资料
1.一般资料本组45例患者均符合重度有机磷中毒和呼吸衰竭诊断标准[2]，男性13例，女性32例，年龄18~60岁，平均35.8岁，均为口服急性中毒。其中甲胺磷中毒22例，敌敌畏中毒19例，乐果中毒4例，口服药量30~300 ml。全部患者均在当地或本院急诊科彻底洗胃，紧急抢救处理后收住院。入院后均定期查胆碱酯酶活力及动脉血气分析。
2.常规治疗入监护室后立即足量反复应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，吸氧，补液，导泻（无效时灌肠），利尿，保护重要脏器功能，注意水电解质及酸碱平衡，加强支持疗法，抗感染等综合治疗。
3.机械通气治疗25例患者入院时即存在呼吸衰竭，立即给予机械通气，20例入院后1~48小时出现呼吸衰竭，即行经口气管插管，机械通气呼吸支持。呼吸机型号为航天长峰Acm 807。使用辅助/控制(A/C)通气模式或同步间隙指令(simv)通气模式时，通气参数：潮气量8~12 ml/kg，呼吸频率12~18次/分，吸呼比为1.0∶1.5~2.5，吸入氧深度30%~50%，采用常规蒸馏水湿化液湿化呼吸道，温度32~34℃。每2~12 h监测动脉血气分析1次，根据动脉血气结果调整呼吸机参数。患者清醒，自主呼吸平稳后选用压力支持通气(PSV)模式。压力为10~18 cmH2O，脱机前先逐渐降低压力支持水平，当压力降到4~6 cmH2O以下而无呼吸困难，血气正常，可脱机。脱机后气管导管内吸氧3~6 L/min，脱机后观察2~4 h，如确认患者咳嗽，吞咽反射正常，无明显舌根后坠及喉头水肿等气道阻塞的因素存在，血气分析正常可考虑拔管。
4.治愈标准患者神志清楚，无中毒表现，胆碱酯酶活力正常，自主呼吸完全恢复。
5.治疗结果本组45例患者全部行气管插管，后改为气管切开6例。治愈39例，自动出院5例，死亡1例，抢救成功率86.7%(39/45)，平均住院10天，机械通气时间36~240 h。
讨论
重症急性有机磷中毒主要的并发症为急性呼吸衰竭，也是主要的致死原因。气管插管有利于建立通畅的气道，及时给予机械通气呼吸支持。气管插管3~7天视呼吸状况，必要时可行气管切开[3]。呼吸机治疗的目的在于维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体要求，改善气体交换功能，减少呼吸肌的作功，维持生命体征稳定[4]。患者无自主呼吸或自主呼吸微弱时，宜采用A/C或Simv通气模式。视自主呼吸恢复情况及血气分析结果可逐步降低Simv呼吸频率。急性有机磷中毒患者呼吸肌麻痹性呼吸衰竭恢复较慢，患者神志清楚后可采用PSV模式辅以压力支持，为患者提供恰当的呼吸辅助功，降低患者的呼吸功，在最适当的压力水平下既不易导致呼吸肌疲劳，又不引起呼吸肌萎缩，对患者呼吸功能的维持和撤机有利。在抢救重症急性有机磷中毒行机械通气呼吸支持同时，重视以下4点辅助措施，有助于缩短机械通气时间，提高抢救成功率：①营养支持。机械通气患者常伴营养不足，呼吸肌无力，因此患者需营养支持，3天后视病情可行肠内营养。必要时，可实施阶段性营养支持治疗[5]。②合理使用抗生素。急性有机磷中毒者气道分泌物易阻塞气道，加上机械通气因素易并发肺部感染，宜常规使用抗生素，最好根据痰培养加药敏结果选用抗生素进行抗感染治疗。③气道管理。建立合适的人工气道后，气道管理也很重要，包括间断吸痰，气道内滴药，加用化痰及抗生素药物。阿托品的使用可使气道内分泌物粘稠，不易清除，所以气道内湿化也很有必要。④预防应激性溃疡。急性重症有机磷中毒，患者因毒物对胃粘膜损伤及反复洗胃，加上机械通气因素均会导致应激性溃疡，甚至上消化道出血，故需加用制酸剂预防应激性溃疡。
总之，抢救重症急性有机磷中毒并呼吸衰竭时，应尽早给予机械通气呼吸支持，同时合理应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，加强呼吸道管理，注意营养支持，正确使用抗感染药物，有助于提高抢救成功率。
参考文献
［1］方克美.急性中毒治疗学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2002，223-224.
［2］叶任高.内科学［M］.第6版，北京:人民卫生出版社，2005，139-964.
［3］傅一明，甘枚.紧急气道开放在急性有机磷农药中毒中的运用［J］.中国危重病急救医学.2001，13(4)：215.
［4］王保国.实用呼吸机治疗学［M］.第2版，北京:人民卫生出版社，2005，95.
［5］向镜芬，李小利，关永东，等.28例重症有机磷农药中毒机械通气患者的分阶段营养支持治疗［J］.中国危重病急救医学，2001,13(4)：247.
(收稿日期：2006-04-17修回日期：2006-06-05)
(编辑：梁明佩)
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