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【中图分类号】R213.1【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
血液透析是一种常用的血液净化方法，它利用弥散与对流清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡。随着对尿毒症病理生理的深入认识与透析装置的不断改进，挽救了不少急性肾衰竭患者，延长了慢性肾衰竭患者的生命。当前，我国接受透析治疗的患者日益增多，为提高患者的生活质量，对患者及家属进行健康教育十分必要。而自体动静脉内瘘作为经典的永久性血管通路，仍然被95% 的血液透析患者视为自己的“生命线”。正确合理使用和护理，延长内瘘使用寿命，减少并发症的发生，是慢性肾衰血液透析病人生命的关键，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：收集2005年7月～2008年7月动静脉内瘘为血管通路维持血液透析的慢性肾衰患者105例，男6o例，女45例，中位年龄42.5±28.5岁。原发病中慢性肾炎77例，糖尿病14例，痛风2例，原发性高血压8例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮1例，慢性肾盂肾炎1例。
1.2 方法：血液透析时间1～3年，每周血液透析13次，血流量200ml～250ml.动静脉内瘘采用桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横肌上3cm～5em或鼻烟窝处作端侧吻合，内瘘的使用为术后4—6周。
2 结果
105例中动静脉内瘘1～3年通畅率分别为98.41%、95.5%、92.76%.动静脉内瘘使用过程中并发症发生情况，假性动脉瘤14例（5%），血栓形成4例（3.8%），血流量不足4例（3.8%），出血和血肿3例（2.8%），感染1例（1%）。
3 并发症的防治与护理干预
3.1 正确指导：①指导对预防动静脉内瘘并发症的发生十分重要。动静脉内瘘手术后24h密切观察有无出血及血管杂音。一般内瘘成熟需1个月，术后1—2周后，伤口无渗血，无感染，愈合好的情况下做健“瘘”操。每天用术侧手捏握橡皮健身球3-4次，每次l0min，也可用止血带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次15～20min松开1次，每天可重复3次。还可每天热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次5—20min。②告知患者日常生活中避免建瘘侧肢体受压、用力过度和睡眠时压迫，不要在内瘘侧测血压、抽血、输液等。③ 每天早晚检查瘘管是否通畅。
3.2 出血的预防和处理：① 严格掌握抗凝剂的使用方法和剂量，常规检测患者的活化凝血时间，有出血倾向时应根据病情调整抗凝剂用量。②正确选择穿刺点，一般选择阶梯式穿刺或钮扣式穿刺。③透析结束后内瘘血管穿刺点有效压迫止血，拔针时角度与穿刺时保持一致，将一块3 X3cm大小纱布团在针眼处按压15～20min，再用弹力绷带缠绕，松紧适宜，以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜，2～3h后酌情去掉纱布。④ 皮下出血24h内采用冷湿敷，30rain/次，24h后改用热湿敷。
3.3 血栓形成的预防和护理：①避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟需1个月，最好在内瘘术后3—4个月后再开始使用。②预防和纠正低血压，在透析过程中脱水不宜过多过快，密切观察血压。③防止血液过于粘稠，对高凝患者定期检查血细胞比容，并与适当抗凝治疗。对使用促红细胞生长素的患者，定期复查血常规，防止血色素上升过快引起血液粘稠，并适当调整肝素用量。④早期血栓形成者，用尿激酶25—50万单位溶于20ml生理盐水中，在内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。
3.4 假性动脉瘤的预防和护理：①假性动脉瘤多因穿刺过程血液渗漏或血管损伤形成血管壁外血肿，机化并破溃与血管相通所致。护理内瘘患者时应该注意穿刺动脉时动作准确，减少穿刺次数和血管渗漏，拔针时要彻底压迫止血，避免形成血肿。②采用绳梯法穿刺，禁止定点穿刺。③一旦形成动脉瘤，应避免在动脉瘤部位穿刺，较小者可用弹性绷带保护，动脉瘤直径>30mm应手术治疗。
3.5 感染的预防和护理：①养成良好的卫生习惯，保持局部皮肤干燥清洁。透析当天尽量避免洗澡，小心水进入引起感染。②严格无菌操作，防止医源性感染，提高穿刺水平并确保有效止血。③控制血管周围皮肤感染，若有周围皮肤感染及时用碘酒涂擦。感染较重者需静脉使用抗生素，防止殃及瘘管。
4 讨论
良好的血管通路是正常透析的根本保证。一个良好的血管通路要有充足的血流量以满足透析要求，通常要达到150—200ml/min，同时可以反复使用并保持通畅。血栓形成是动静脉内瘘失用的主要原因。本组病例因夜间睡眠压迫瘘侧肢体，用瘘侧肢体输液、测血压及衣袖过紧等引起。病程中应反复多次向患者宣传，加深印象，引起重视.
假性动脉瘤是动静脉内瘘常见的并发症，其原因主要是自身血管条件差、穿刺部位较固定。预防假性动脉瘤应避免定点穿刺，拔针时彻底压迫止血，避免形成血肿。出血和血肿多因凝血机制障碍、透析过程中使用肝素、拔针后压迫不当等所致。应严格掌握抗凝剂的使用方法和剂量，穿刺技术娴熟，避免重复穿刺，拔针后进行有效压迫止血。严格掌握内瘘使用时机，嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，促使血管扩张，保证透析过程的血流量。动静脉内瘘感染率低，与文献报道一致。故术后不需常规使用抗生素，糖尿病患者术后可预防性使用口服抗生素。
参考文献
[1]温黎清，龚智峰.血液透析血管内瘘狭窄的检测及其防治[J].中国血液净化，2008，9：491—493.
[2]徐洁，夏颖.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].现代护理，2006，11：1017.
[3]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海科学技术出版社，2005.9：98—99.
[4]金晓华，杨丹.血液透析患者动静脉瘤闭塞及预防措施[J].第一军医大学学报，2002，14（2）：152—153.
[5]王莉.血液透析患者动静脉内瘘的建立及并发症的处理[J]. 四川医学，2001，22（6）：517—518.
[6]王瑞久.动静脉内瘘58例分析[J].中国误诊学杂志，2008，10：7464—7465.
[7]周志，范丽萍.影响内瘘使用寿命的相关因素及护理[J].中华护理杂志，2000，35（2）：122—123.
血液透析是一种常用的血液净化方法，它利用弥散与对流清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡。随着对尿毒症病理生理的深入认识与透析装置的不断改进，挽救了不少急性肾衰竭患者，延长了慢性肾衰竭患者的生命。当前，我国接受透析治疗的患者日益增多，为提高患者的生活质量，对患者及家属进行健康教育十分必要。而自体动静脉内瘘作为经典的永久性血管通路，仍然被95% 的血液透析患者视为自己的“生命线”。正确合理使用和护理，延长内瘘使用寿命，减少并发症的发生，是慢性肾衰血液透析病人生命的关键，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：收集2005年7月～2008年7月动静脉内瘘为血管通路维持血液透析的慢性肾衰患者105例，男6o例，女45例，中位年龄42.5±28.5岁。原发病中慢性肾炎77例，糖尿病14例，痛风2例，原发性高血压8例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮1例，慢性肾盂肾炎1例。
1.2 方法：血液透析时间1～3年，每周血液透析13次，血流量200ml～250ml.动静脉内瘘采用桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横肌上3cm～5em或鼻烟窝处作端侧吻合，内瘘的使用为术后4—6周。
2 结果
105例中动静脉内瘘1～3年通畅率分别为98.41%、95.5%、92.76%.动静脉内瘘使用过程中并发症发生情况，假性动脉瘤14例（5%），血栓形成4例（3.8%），血流量不足4例（3.8%），出血和血肿3例（2.8%），感染1例（1%）。
3 并发症的防治与护理干预
3.1 正确指导：①指导对预防动静脉内瘘并发症的发生十分重要。动静脉内瘘手术后24h密切观察有无出血及血管杂音。一般内瘘成熟需1个月，术后1—2周后，伤口无渗血，无感染，愈合好的情况下做健“瘘”操。每天用术侧手捏握橡皮健身球3-4次，每次l0min，也可用止血带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次15～20min松开1次，每天可重复3次。还可每天热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次5—20min。②告知患者日常生活中避免建瘘侧肢体受压、用力过度和睡眠时压迫，不要在内瘘侧测血压、抽血、输液等。③ 每天早晚检查瘘管是否通畅。
3.2 出血的预防和处理：① 严格掌握抗凝剂的使用方法和剂量，常规检测患者的活化凝血时间，有出血倾向时应根据病情调整抗凝剂用量。②正确选择穿刺点，一般选择阶梯式穿刺或钮扣式穿刺。③透析结束后内瘘血管穿刺点有效压迫止血，拔针时角度与穿刺时保持一致，将一块3 X3cm大小纱布团在针眼处按压15～20min，再用弹力绷带缠绕，松紧适宜，以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜，2～3h后酌情去掉纱布。④ 皮下出血24h内采用冷湿敷，30rain/次，24h后改用热湿敷。
3.3 血栓形成的预防和护理：①避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟需1个月，最好在内瘘术后3—4个月后再开始使用。②预防和纠正低血压，在透析过程中脱水不宜过多过快，密切观察血压。③防止血液过于粘稠，对高凝患者定期检查血细胞比容，并与适当抗凝治疗。对使用促红细胞生长素的患者，定期复查血常规，防止血色素上升过快引起血液粘稠，并适当调整肝素用量。④早期血栓形成者，用尿激酶25—50万单位溶于20ml生理盐水中，在内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。
3.4 假性动脉瘤的预防和护理：①假性动脉瘤多因穿刺过程血液渗漏或血管损伤形成血管壁外血肿，机化并破溃与血管相通所致。护理内瘘患者时应该注意穿刺动脉时动作准确，减少穿刺次数和血管渗漏，拔针时要彻底压迫止血，避免形成血肿。②采用绳梯法穿刺，禁止定点穿刺。③一旦形成动脉瘤，应避免在动脉瘤部位穿刺，较小者可用弹性绷带保护，动脉瘤直径>30mm应手术治疗。
3.5 感染的预防和护理：①养成良好的卫生习惯，保持局部皮肤干燥清洁。透析当天尽量避免洗澡，小心水进入引起感染。②严格无菌操作，防止医源性感染，提高穿刺水平并确保有效止血。③控制血管周围皮肤感染，若有周围皮肤感染及时用碘酒涂擦。感染较重者需静脉使用抗生素，防止殃及瘘管。
4 讨论
良好的血管通路是正常透析的根本保证。一个良好的血管通路要有充足的血流量以满足透析要求，通常要达到150—200ml/min，同时可以反复使用并保持通畅。血栓形成是动静脉内瘘失用的主要原因。本组病例因夜间睡眠压迫瘘侧肢体，用瘘侧肢体输液、测血压及衣袖过紧等引起。病程中应反复多次向患者宣传，加深印象，引起重视.
假性动脉瘤是动静脉内瘘常见的并发症，其原因主要是自身血管条件差、穿刺部位较固定。预防假性动脉瘤应避免定点穿刺，拔针时彻底压迫止血，避免形成血肿。出血和血肿多因凝血机制障碍、透析过程中使用肝素、拔针后压迫不当等所致。应严格掌握抗凝剂的使用方法和剂量，穿刺技术娴熟，避免重复穿刺，拔针后进行有效压迫止血。严格掌握内瘘使用时机，嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，促使血管扩张，保证透析过程的血流量。动静脉内瘘感染率低，与文献报道一致。故术后不需常规使用抗生素，糖尿病患者术后可预防性使用口服抗生素。
参考文献
[1]温黎清，龚智峰.血液透析血管内瘘狭窄的检测及其防治[J].中国血液净化，2008，9：491—493.
[2]徐洁，夏颖.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].现代护理，2006，11：1017.
[3]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海科学技术出版社，2005.9：98—99.
[4]金晓华，杨丹.血液透析患者动静脉瘤闭塞及预防措施[J].第一军医大学学报，2002，14（2）：152—153.
[5]王莉.血液透析患者动静脉内瘘的建立及并发症的处理[J]. 四川医学，2001，22（6）：517—518.
[6]王瑞久.动静脉内瘘58例分析[J].中国误诊学杂志，2008，10：7464—7465.
[7]周志，范丽萍.影响内瘘使用寿命的相关因素及护理[J].中华护理杂志，2000，35（2）：122—123.