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【文章编号】1004-7484（2014）05-2876-01
1 诊断
1.1糖尿病合并妊娠的诊断标准：
1.1.1妊娠前已确诊为糖尿病患者。
1.1.2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇.尤其是存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应进行空腹血糖或者随机血糖检查，达到以下任何一项标准者，应诊断为糖尿病合并妊娠。
① 有三多一少症状（多饮、多 食、多尿，体重不升或下降），空腹血糖（FPG）≥7.Ommol/L；或随机血糖≥11.1mmol者。
② 无三多一少症状，仅空腹血糖≥7.Ommol/L或随机血糖≥11.1mmol者，应次日复查一次，仍达以上值者，可以确诊。
1.2妊娠期糖尿病（GDM）的诊断标准：
1.2.1有条件的医疗机构，在妊娠24～28周，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。
1.2.2医疗资源缺乏地区，在妊娠24～28周首先检查FPG。
① FPG≥5.lmmol/L者，可以直接诊断为GDM，不必再做75g葡萄糖耐量试验（OGTT）；
② FPG 4.4～5.Immol/L者，应尽早做OGTT。
1.3 孕妇具有糖尿病高危因素，首次OGTT正常者，在妊娠晚期应重复做OGTT。
附：OGTT的诊断标准：空腹及服葡萄糖后1、2小时的血糖值分别为5.1 mmol/L 、10.0 mmol/L 、8.5mmol/L ；任何一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM[1]）。
2 糖尿病患者妊娠前的处理
2.1 应进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。
2.2 准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平，糖化血红蛋白（HbAlc）将至6.5﹪以下。
2.3 在怀孕前使用口服降糖药者，应在孕前1～3个月改用胰岛素（因为胰岛素为大分子蛋白质，不易透过胎盘）控制血糖（使孕前以及孕期血糖维持在正常水平），减少胎儿畸形和流产的发生。
3 治疗
3.1 妊娠期的治疗
GDM的治疗原则：饮食控制为主、适量运动、密切监测、必要时结合药物治疗。
门诊确诊为GDM者，应立即对患者进行饮食控制和运动治疗，以及血糖监测的指导。经过饮食控制和运动治疗，监测空腹及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，应收入院诊治。
3.1.1医学营养治疗：
① 控制饮食的原则：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，维持血糖在正常范围，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现。
② 控制饮食的方法：限制碳水化合物摄入，少量多餐，多吃富含纤维素、各种维生素、钙剂、铁剂的食物。
③ 饮食的成分：碳水化合物50%—55%（每日不低于150g ）；蛋白质20%～25% （每日不低于75g ）；脂肪20-25% （飽和脂肪<3%）。鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜、水果，以补充维生素，适当食用猪肝、猪血制品，以补充铁，并注意食用含碘食物。
④ 餐次的安排：少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在20%、35%、35%，每两间加餐点心或水果的能量各占5%，有助于预防餐前的过度饥饿感。
3.1.2运动治疗：
选择一种低等至中等强度的有氧运动，如步行、上肢运动、原地跑或登楼梯等。每餐后30分钟进行运动，每次运动30～40分钟，每周3～4次 。先兆早产或合并其他严重并发症者不适于运动[2]。
3.1.3胰岛素治疗：
口服降糖药物可通过胎盘，引起胎儿低血糖，对胎儿有致畸作用，故妊娠期间原则上不主张应用任何口服降糖药物，应首选胰岛素治疗。
3.1.3.1应用胰岛素的时机
糖尿病孕妇经饮食及运动治疗3—5天后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验（每日四次末梢血糖监测：包括空腹及三餐后2h血糖）。 如果空腹血糖≥5.3 mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。
3.1.3.2.胰岛素治疗方案
① 基础胰岛素治疗： A.中效胰岛素（NPH）睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇； B.NPH早餐前和睡前两次皮下注射，适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。
② 餐前（或三餐前）超短效（或短效）胰岛素治疗：适用于餐后血糖升高的孕妇。
③ 胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效（或短效）胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。
3.1.3.3.胰岛素的使用剂量：
应从小剂量开始，0.3～0. 8U/kg/d，早餐前>晚餐前>中餐前。根据血糖监测结果调整胰岛素的用量，每次调整后观察2～3天判断疗效，每次以增减2～4U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。
3.2 分娩期的治疗
3.2.1阴道分娩者，临产后仍采用糖尿病饮食，停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者用生理盐水加胰岛素静滴，产程中每1～2h监测一次血糖，根据血糖值，调整静滴胰岛素的剂量（详见分娩期小剂量短效胰岛素持续静滴参考表）。
3.2.2剖宫产者，在手术前1日停用晚餐前的精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下注射的胰岛素，每1～2h监测一次血糖（尽量使术中血糖控制在6.67-10.0mmol/L ），根据血糖值，调整静滴胰岛素的剂量（详见分娩期小剂量短效胰岛素持续静滴参考表）。
3.3 分娩后的治疗
大部分GDM患者分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素的用量应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据空腹血糖值调整剂量（分娩后未恢复正常饮食前每2-4小时监测血糖，孕前糖尿病患者分娩后输液可按每3～4g葡萄糖加入1u胰岛素的比例）。多数在分娩后1-2周胰岛素用量逐渐恢复至分娩前水平。
一旦恢复正常饮食，应停止静滴胰岛素，血糖明显异常者，应用胰岛素皮下注射；产后血糖恢复正常者，无须继续胰岛素治疗。
鼓励糖尿病患者分娩后母乳喂养（可减少胰岛素的应用，同时，可使后代发生糖尿病的风险下降）。
于产后6-12周行OGTT检查，若仍异常者，应视为糖尿病合并妊娠。
参考文献
[1] 谢幸、苟文丽主编.妇产科学.第8版，北京：人民卫生出版社，2013： 75-77 .
[2] 涂皎、陈江丽，妊娠期糖尿病的诊治进展.中国现代医生，2013，51（7）：22-23
1 诊断
1.1糖尿病合并妊娠的诊断标准：
1.1.1妊娠前已确诊为糖尿病患者。
1.1.2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇.尤其是存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应进行空腹血糖或者随机血糖检查，达到以下任何一项标准者，应诊断为糖尿病合并妊娠。
① 有三多一少症状（多饮、多 食、多尿，体重不升或下降），空腹血糖（FPG）≥7.Ommol/L；或随机血糖≥11.1mmol者。
② 无三多一少症状，仅空腹血糖≥7.Ommol/L或随机血糖≥11.1mmol者，应次日复查一次，仍达以上值者，可以确诊。
1.2妊娠期糖尿病（GDM）的诊断标准：
1.2.1有条件的医疗机构，在妊娠24～28周，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。
1.2.2医疗资源缺乏地区，在妊娠24～28周首先检查FPG。
① FPG≥5.lmmol/L者，可以直接诊断为GDM，不必再做75g葡萄糖耐量试验（OGTT）；
② FPG 4.4～5.Immol/L者，应尽早做OGTT。
1.3 孕妇具有糖尿病高危因素，首次OGTT正常者，在妊娠晚期应重复做OGTT。
附：OGTT的诊断标准：空腹及服葡萄糖后1、2小时的血糖值分别为5.1 mmol/L 、10.0 mmol/L 、8.5mmol/L ；任何一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM[1]）。
2 糖尿病患者妊娠前的处理
2.1 应进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。
2.2 准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平，糖化血红蛋白（HbAlc）将至6.5﹪以下。
2.3 在怀孕前使用口服降糖药者，应在孕前1～3个月改用胰岛素（因为胰岛素为大分子蛋白质，不易透过胎盘）控制血糖（使孕前以及孕期血糖维持在正常水平），减少胎儿畸形和流产的发生。
3 治疗
3.1 妊娠期的治疗
GDM的治疗原则：饮食控制为主、适量运动、密切监测、必要时结合药物治疗。
门诊确诊为GDM者，应立即对患者进行饮食控制和运动治疗，以及血糖监测的指导。经过饮食控制和运动治疗，监测空腹及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，应收入院诊治。
3.1.1医学营养治疗：
① 控制饮食的原则：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，维持血糖在正常范围，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现。
② 控制饮食的方法：限制碳水化合物摄入，少量多餐，多吃富含纤维素、各种维生素、钙剂、铁剂的食物。
③ 饮食的成分：碳水化合物50%—55%（每日不低于150g ）；蛋白质20%～25% （每日不低于75g ）；脂肪20-25% （飽和脂肪<3%）。鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜、水果，以补充维生素，适当食用猪肝、猪血制品，以补充铁，并注意食用含碘食物。
④ 餐次的安排：少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在20%、35%、35%，每两间加餐点心或水果的能量各占5%，有助于预防餐前的过度饥饿感。
3.1.2运动治疗：
选择一种低等至中等强度的有氧运动，如步行、上肢运动、原地跑或登楼梯等。每餐后30分钟进行运动，每次运动30～40分钟，每周3～4次 。先兆早产或合并其他严重并发症者不适于运动[2]。
3.1.3胰岛素治疗：
口服降糖药物可通过胎盘，引起胎儿低血糖，对胎儿有致畸作用，故妊娠期间原则上不主张应用任何口服降糖药物，应首选胰岛素治疗。
3.1.3.1应用胰岛素的时机
糖尿病孕妇经饮食及运动治疗3—5天后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验（每日四次末梢血糖监测：包括空腹及三餐后2h血糖）。 如果空腹血糖≥5.3 mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。
3.1.3.2.胰岛素治疗方案
① 基础胰岛素治疗： A.中效胰岛素（NPH）睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇； B.NPH早餐前和睡前两次皮下注射，适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。
② 餐前（或三餐前）超短效（或短效）胰岛素治疗：适用于餐后血糖升高的孕妇。
③ 胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效（或短效）胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。
3.1.3.3.胰岛素的使用剂量：
应从小剂量开始，0.3～0. 8U/kg/d，早餐前>晚餐前>中餐前。根据血糖监测结果调整胰岛素的用量，每次调整后观察2～3天判断疗效，每次以增减2～4U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。
3.2 分娩期的治疗
3.2.1阴道分娩者，临产后仍采用糖尿病饮食，停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者用生理盐水加胰岛素静滴，产程中每1～2h监测一次血糖，根据血糖值，调整静滴胰岛素的剂量（详见分娩期小剂量短效胰岛素持续静滴参考表）。
3.2.2剖宫产者，在手术前1日停用晚餐前的精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下注射的胰岛素，每1～2h监测一次血糖（尽量使术中血糖控制在6.67-10.0mmol/L ），根据血糖值，调整静滴胰岛素的剂量（详见分娩期小剂量短效胰岛素持续静滴参考表）。
3.3 分娩后的治疗
大部分GDM患者分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素的用量应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据空腹血糖值调整剂量（分娩后未恢复正常饮食前每2-4小时监测血糖，孕前糖尿病患者分娩后输液可按每3～4g葡萄糖加入1u胰岛素的比例）。多数在分娩后1-2周胰岛素用量逐渐恢复至分娩前水平。
一旦恢复正常饮食，应停止静滴胰岛素，血糖明显异常者，应用胰岛素皮下注射；产后血糖恢复正常者，无须继续胰岛素治疗。
鼓励糖尿病患者分娩后母乳喂养（可减少胰岛素的应用，同时，可使后代发生糖尿病的风险下降）。
于产后6-12周行OGTT检查，若仍异常者，应视为糖尿病合并妊娠。
参考文献
[1] 谢幸、苟文丽主编.妇产科学.第8版，北京：人民卫生出版社，2013： 75-77 .
[2] 涂皎、陈江丽，妊娠期糖尿病的诊治进展.中国现代医生，2013，51（7）：22-23