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1 病历摘要
患者男,58岁。因腹痛伴呕血半小时,急诊以“上消化道出血”收住院。入院查体:T36.5℃,P 100次/min,R 22次/min,BP 11.3/8 kPa。一般情况可,全身浅表淋巴结无肿大,心肺无异常,腹平软,肝脾未及,脐下偏右侧触及一约10×10 cm大小搏动性包块,边界欠清,压痛,活动差。肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音亢进,双膝腱反射存在,双巴氏征未引出。辅助检查:①血常规:WBC 9.7×109/L,N 69.3,L 25.1,RBC 2.56×1012/L,HGB 78 g/L,PLT 172×109/L;②肝脏、肾脏功能、输血监测正常;③肝脏、脾脏、胰腺、双肾彩超未见异常;④胸腹透视、EKG未见异常;⑤包块彩超:腹主动脉下段近髂血管分叉处示一瘤样扩张,范围为9.8 cm×5.3 cm,壁尚光整,内透声差,后壁示5.8 cm×2.1 cm×4.6 cm低回声,呈半月状;⑥腹主动脉造影64KCT成像示:肾动脉平面以下腹主动脉管腔增宽最宽处直径约5 cm,延续至双侧髂动脉。患者入院后应用抑酸止血药物,出血腹痛控制,后在18 d间又出现三次腹痛,未呕血,但都伴有黑便。
2 讨论
2.1 住院医师 患者因腹痛、上消化道出血入院,无慢性规律性上腹痛,因此不支持胃或十二指肠溃疡出血。无乙型肝炎或丙型肝炎及其他肝炎病史,彩超也未发现肝脏硬化迹象,因此也不支持食管胃底静脉曲张破裂出血。再一常见的上消化道出血就是胃癌了,患者已58岁,应首先考虑胃癌的诊断。必要时可行胃镜检查。
2.2 主治医师 上消化道出血常见原因有如下5种情况:①有慢性、周期性、节律性上腹痛发作史,疼痛于出血前加剧,而出血后减轻,多提示消化性溃疡的出血;②有慢性肝炎或长期酗酒史,查体见肝病面容,腹壁静脉曲张、腹水和脾大者,则出血原因可能是肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血;③中年以上患者近期出现上腹疼痛,伴有厌食、消瘦者,有利于胃癌的诊断;④有发热、黄疸、右上腹疼痛,继之出血者有利于胆道出血的诊断;⑤出血前,有服药物史,如肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药物等,应考虑急性胃黏膜病变。显然患者与上面几种病因不相符合,考虑到患者有上腹搏动性包块,已诊断为腹主动脉瘤,有压痛,且每次腹痛时都有消化道出血,应考虑腹主动脉瘤肠瘘的诊断。
2.3 主任医师 首先复习一下上消化道出血及其原因,上消化道出血是指十二指肠悬肌以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠及胰、胆管等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变导致出血亦属此范围。上消化道出血可因炎症、肿瘤、机械性及血管性因素引起,也可因邻近器官病变及全身性疾病累及胃肠道所致。①炎症:急性炎症、糜烂、溃疡均可致出血,消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因,结核、钩虫感染等亦可导致出血;② 机械因素:憩室继发感染导致出血;滑动性食管裂孔疝可表现为间歇性渗血;旁疝发生嵌顿可致大量出血;胃、十二指肠黏膜脱垂所致出血亦不少见;马洛里-魏斯综合征(贲门撕裂症)有时可致大出血;③血管因素:门静脉高压食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血的另一个常见原因。其他的血管因素包括过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性毛细血管扩张症、流行性出血热、毛细血管通透性或脆性改变、血管瘤、血管发育不良等;④肿瘤:上消化道的良、恶性肿瘤均引起出血,常见的有腺癌、淋巴瘤,平滑肌瘤或肉瘤引起出血者也不少见;⑤全身性疾病:如严重感染、严重创伤、颅脑出血或颅脑手术操作所致应激性溃疡出血;血液系统疾病 (出血倾向);尿毒症;结缔组织病如系统性红斑狼疮、白塞综合征、结节性多动脉炎等;⑥上胃肠道邻近脏器病变:胸主动脉瘤破入食管,腹主动脉瘤破入十二指肠,脾动脉瘤破入胰管,均较少见;常见的是因蛔虫结石、感染及创伤所致的胆道出血。胰源性出血多由于出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤所致,偶见于胰管结石。本例患者表现为腹痛、腹部搏动性包块、消化道出血,而主动脉消化道瘘临床上典型的征象为腹痛,腹部搏动性包块和消化道出血三联征,对于主动脉肠瘘比较有特征性的消化道出血为 “herald” 出血,此患者即具备,此为一种间歇性和前驱性出血,也称之为 “信号性出血”,即在出现灾难性大出血前间歇性出现的多次、较少量出血。这是由于主动脉肠瘘的瘘口往往比较小,瘤体内充满血栓或血块,肠收缩及血压下降时,出血会暂时停止。当血栓移动、溶解或被消化液所消融以及主动脉内压力增高时,出血会再次出现。随着瘘口越来越大,终可发生难以救治的大出血。这种 “herald” 出血从开始到患者死亡或手术之前,可持续数小时到 1周以上,这个时间窗可成为迅速手术以挽救生命的重要时机,临床上大多数主动脉肠瘘的消化道出血呈现这种 “herald” 特征,仅有 5%的患者开始即出现凶猛的大出血。因此此患者应诊断为腹主动脉肠瘘,主动脉消化道瘘如不紧急手术,病死率为100%,迅速积极的手术治疗是提高存活率和疗效的唯一手段。
2.4 后记 患者在即将手术前一次大量便血后随即进入休克状态,血压60/40 mm Hg。在积极抗休克的同时进行全麻手术,术中见腹主动脉自肾动脉以下4 cm处至左右髂总动脉近端呈瘤样扩张,十二指肠第三段与瘤体上部紧密粘连。游离肾动脉下腹主动脉及左右髂总动脉。患者再次大出血,胃、小肠及结肠内大量积血,桡动脉压降至20 mm Hg。即刻阻断腹主动脉及左右髂总动脉控制出血,并快速输血输液,血压回升。剖开动脉瘤,清除血栓,缝扎腰动脉开口,移植18×9 mm“Y”型人工血管,近远端分别与腹主动脉及左右髂总动脉吻合。分离瘤壁与十二指肠粘连,见动脉瘤穿破十二指肠壁,形成主动脉肠瘘,瘘口直径约10 mm。将瘤壁以碘伏冲洗,连同后腹膜缝合覆盖人工血管及吻合口。十二指肠瘘口修补,近端空肠造瘘减压。术中肠道失血约5500 ml,手术失血3000 ml。输血6600 ml,输液4000 ml。术后再经输血输液、广谱抗菌素、ICU监护等治疗,患者顺利康复。病理:动脉粥样硬化性腹主动脉瘤。18个月后,患者再次出现短暂上腹部疼痛后血便,且反复发作数次。至某医院诊治,又发生大出血,经再次剖腹手术证实为继发性主动脉肠瘘,原腹主动脉人工血管吻合口穿破至近端空肠。将主动脉及空肠瘘口分别予以修补,但终因出血量過大于手术后死亡。
患者男,58岁。因腹痛伴呕血半小时,急诊以“上消化道出血”收住院。入院查体:T36.5℃,P 100次/min,R 22次/min,BP 11.3/8 kPa。一般情况可,全身浅表淋巴结无肿大,心肺无异常,腹平软,肝脾未及,脐下偏右侧触及一约10×10 cm大小搏动性包块,边界欠清,压痛,活动差。肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音亢进,双膝腱反射存在,双巴氏征未引出。辅助检查:①血常规:WBC 9.7×109/L,N 69.3,L 25.1,RBC 2.56×1012/L,HGB 78 g/L,PLT 172×109/L;②肝脏、肾脏功能、输血监测正常;③肝脏、脾脏、胰腺、双肾彩超未见异常;④胸腹透视、EKG未见异常;⑤包块彩超:腹主动脉下段近髂血管分叉处示一瘤样扩张,范围为9.8 cm×5.3 cm,壁尚光整,内透声差,后壁示5.8 cm×2.1 cm×4.6 cm低回声,呈半月状;⑥腹主动脉造影64KCT成像示:肾动脉平面以下腹主动脉管腔增宽最宽处直径约5 cm,延续至双侧髂动脉。患者入院后应用抑酸止血药物,出血腹痛控制,后在18 d间又出现三次腹痛,未呕血,但都伴有黑便。
2 讨论
2.1 住院医师 患者因腹痛、上消化道出血入院,无慢性规律性上腹痛,因此不支持胃或十二指肠溃疡出血。无乙型肝炎或丙型肝炎及其他肝炎病史,彩超也未发现肝脏硬化迹象,因此也不支持食管胃底静脉曲张破裂出血。再一常见的上消化道出血就是胃癌了,患者已58岁,应首先考虑胃癌的诊断。必要时可行胃镜检查。
2.2 主治医师 上消化道出血常见原因有如下5种情况:①有慢性、周期性、节律性上腹痛发作史,疼痛于出血前加剧,而出血后减轻,多提示消化性溃疡的出血;②有慢性肝炎或长期酗酒史,查体见肝病面容,腹壁静脉曲张、腹水和脾大者,则出血原因可能是肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血;③中年以上患者近期出现上腹疼痛,伴有厌食、消瘦者,有利于胃癌的诊断;④有发热、黄疸、右上腹疼痛,继之出血者有利于胆道出血的诊断;⑤出血前,有服药物史,如肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药物等,应考虑急性胃黏膜病变。显然患者与上面几种病因不相符合,考虑到患者有上腹搏动性包块,已诊断为腹主动脉瘤,有压痛,且每次腹痛时都有消化道出血,应考虑腹主动脉瘤肠瘘的诊断。
2.3 主任医师 首先复习一下上消化道出血及其原因,上消化道出血是指十二指肠悬肌以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠及胰、胆管等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变导致出血亦属此范围。上消化道出血可因炎症、肿瘤、机械性及血管性因素引起,也可因邻近器官病变及全身性疾病累及胃肠道所致。①炎症:急性炎症、糜烂、溃疡均可致出血,消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因,结核、钩虫感染等亦可导致出血;② 机械因素:憩室继发感染导致出血;滑动性食管裂孔疝可表现为间歇性渗血;旁疝发生嵌顿可致大量出血;胃、十二指肠黏膜脱垂所致出血亦不少见;马洛里-魏斯综合征(贲门撕裂症)有时可致大出血;③血管因素:门静脉高压食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血的另一个常见原因。其他的血管因素包括过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性毛细血管扩张症、流行性出血热、毛细血管通透性或脆性改变、血管瘤、血管发育不良等;④肿瘤:上消化道的良、恶性肿瘤均引起出血,常见的有腺癌、淋巴瘤,平滑肌瘤或肉瘤引起出血者也不少见;⑤全身性疾病:如严重感染、严重创伤、颅脑出血或颅脑手术操作所致应激性溃疡出血;血液系统疾病 (出血倾向);尿毒症;结缔组织病如系统性红斑狼疮、白塞综合征、结节性多动脉炎等;⑥上胃肠道邻近脏器病变:胸主动脉瘤破入食管,腹主动脉瘤破入十二指肠,脾动脉瘤破入胰管,均较少见;常见的是因蛔虫结石、感染及创伤所致的胆道出血。胰源性出血多由于出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤所致,偶见于胰管结石。本例患者表现为腹痛、腹部搏动性包块、消化道出血,而主动脉消化道瘘临床上典型的征象为腹痛,腹部搏动性包块和消化道出血三联征,对于主动脉肠瘘比较有特征性的消化道出血为 “herald” 出血,此患者即具备,此为一种间歇性和前驱性出血,也称之为 “信号性出血”,即在出现灾难性大出血前间歇性出现的多次、较少量出血。这是由于主动脉肠瘘的瘘口往往比较小,瘤体内充满血栓或血块,肠收缩及血压下降时,出血会暂时停止。当血栓移动、溶解或被消化液所消融以及主动脉内压力增高时,出血会再次出现。随着瘘口越来越大,终可发生难以救治的大出血。这种 “herald” 出血从开始到患者死亡或手术之前,可持续数小时到 1周以上,这个时间窗可成为迅速手术以挽救生命的重要时机,临床上大多数主动脉肠瘘的消化道出血呈现这种 “herald” 特征,仅有 5%的患者开始即出现凶猛的大出血。因此此患者应诊断为腹主动脉肠瘘,主动脉消化道瘘如不紧急手术,病死率为100%,迅速积极的手术治疗是提高存活率和疗效的唯一手段。
2.4 后记 患者在即将手术前一次大量便血后随即进入休克状态,血压60/40 mm Hg。在积极抗休克的同时进行全麻手术,术中见腹主动脉自肾动脉以下4 cm处至左右髂总动脉近端呈瘤样扩张,十二指肠第三段与瘤体上部紧密粘连。游离肾动脉下腹主动脉及左右髂总动脉。患者再次大出血,胃、小肠及结肠内大量积血,桡动脉压降至20 mm Hg。即刻阻断腹主动脉及左右髂总动脉控制出血,并快速输血输液,血压回升。剖开动脉瘤,清除血栓,缝扎腰动脉开口,移植18×9 mm“Y”型人工血管,近远端分别与腹主动脉及左右髂总动脉吻合。分离瘤壁与十二指肠粘连,见动脉瘤穿破十二指肠壁,形成主动脉肠瘘,瘘口直径约10 mm。将瘤壁以碘伏冲洗,连同后腹膜缝合覆盖人工血管及吻合口。十二指肠瘘口修补,近端空肠造瘘减压。术中肠道失血约5500 ml,手术失血3000 ml。输血6600 ml,输液4000 ml。术后再经输血输液、广谱抗菌素、ICU监护等治疗,患者顺利康复。病理:动脉粥样硬化性腹主动脉瘤。18个月后,患者再次出现短暂上腹部疼痛后血便,且反复发作数次。至某医院诊治,又发生大出血,经再次剖腹手术证实为继发性主动脉肠瘘,原腹主动脉人工血管吻合口穿破至近端空肠。将主动脉及空肠瘘口分别予以修补,但终因出血量過大于手术后死亡。