论文部分内容阅读
【摘 要】病历归档是医院工作中非常重要的组成部分，其质量会对医院中相关医疗信息的真实性及可靠性产生明显影响，目前，许多医院的病历档案的归档都存在延迟现象，从而对医院的服务质量产生了一定的负面影响，因此，为了使医院的服务水平及管理水平都得到一定提高，必须对病历的及时归档引起重视。
【关键词】病历归档；重要性；问题；原因；措施
病历档案在一定程度上反映着患者接受医疗的整个过程，其是医疗记录中非常重要的历史资料。以前，病历档案的作用只是单纯地对病程进行相应记录，但是近几年来，随着社会的不断发展与进步，人们开始把其应用在医院内部临床、教学、预防、科研、管理以及司法、法律诉讼等工作中，由此可知，病历档案的归档管理是非常重要的，本文结合本人的工作经验，主要就病历及时归档的重要性作以下相关分析。
1.病历及时归档的重要意义
1.1可及时满足各方的需要
病历中包含了患者的姓名、性别、年龄、现病史、住院费用、诊断检查费用、各种检查报告单、治疗方案以及出院记录等信息，这些信息可作为农民医疗费用报销、城镇职工（居民）、职业病与工伤诊断、交通肇事与伤残鉴定、保险公司核保理赔以及公检法办案等的原始证据[1]。此外，医院能否及时把患者的病历资料提供给上述各方，已逐渐成为对医疗机构的服务质量进行有效评价的一个重要指标。
1.2利于医疗信息的及时统计与上报
病历的及时归档，可使医疗机构及时对相关的医疗信息进行统计与上报，从而能使医院管理者及时对整个医院中医疗工作的运行情况有一个比较全面的了解，这样一旦工作中存在问题，就可及时问题的具体情况采取相应的解决措施，进而可使医疗安全得到有效保障，并可使质量得到一定提高。
2.病历归档不及时而引发的问题及原因
2.1问题
（1）对医院的声誉产生不良影响。如果没有及时对病历进行归档，那么就会难以满足社会各方及患者的具体需求，这样群众就会有许多意见，严重时还可能会出现病案室被投诉现象。
（2）对医院信息的统计产生影响。每份病历中都包含着患者的诊疗信息、自然信息、疾病的发生发展以及转归等信息。而医院中的医疗信息，如床位周转次数、床位使用率、平均住院时间以及病种构成情况等则是由每个患者的病历信息而共同构成的，如果没有及时对病历进行归档，医院信息统计的准确性和及时性都会受到比较明显的影响[2]。
（3）对医疗纠纷的有效处理产生影响。医院中某些科室患者已经出院数天，病历中却仍然缺少相应的手术记录、病程记录等医疗文书，这样一旦患者提出封存病历或复印病历，那么医疗机构就会陷入一个比较被动的局面，从而会对医疗纠纷的处理变得比较复杂。
2.2原因
（1）临床工作中的客观因素。①临床工作中，时间和频率都缺乏规律性，一旦出现手术多、住院患者周转快等现象，医务人员的工作就会周转不过来，病历书写工作是比较繁重的，这样就会导致病历无法按时完成。②病历在教学、科研以及医疗等方面都有一定的使用价值，且也可作为法律资料，因此，书写过程中必须严肃真实，有的医师的业务行政工作比较多，需投入更多的时间在专业工作上，从而不能及时对出院病历进行审签，这样就可能会造成病历归档出现延期现象。
（2）医师没有对病历引起足够的重视，病历书写存在不规范现象。①在临床工作中，医师比较重视诊疗工作，而把病程记录当成附加工作，这样就会很容易出现拖延现象，此外，有的科主任没有把病历审签看成是一项日常工作来完成，这样当患者出院时，于是病历存在不完整现象，从而使病历管理人员无法及时对病历进行回收[3]。②对病历进行归档的过程中，病案质控人员在检查过程中发现病历首页存在漏填或错填现象，如病程记录缺项、病历缺少手术记录等，此时病案历质控人员和临床医师就需对病历进行修改与磨合，从而导致病历归档延期。
（3）复杂病历难以按时完成，缺乏完善的监督机制。①复杂病历的填写具有一定难度，如对死亡重症患者的病情通常都是比较复杂的，其病程记录需在抢救结束后完成，对患者的死亡情况进行记录后续上级科主任及医师审批，有时候还需涉及到相关的法律问题，整个过程的工作比较繁杂，从而导致无法及时完成记录和审签工作，这样就会使病历归档出现延期现象。②有的医院虽然制定了病历归档规定及奖惩办法，但是在执行过程一旦发现病历归档不规范或不及时，并没有严格按照相关规定给予相应惩罚，且有的工作人员因人情方面的原因并没有对病历管理中的问题进行严格监督，从而使奖惩制度只是流于形式[4]。
3.加强病历管理的措施
3.1加强三级管控，建立完善的病历归档程序化管理制度
（1）对病历进行三级监控的过程中，各医务人员要严格按照相关规范做好把关工作，共同对病历的书写和归档进行有效管理：临床医师要对一级病案的质量加强自我监控，要认识到病历的重要性，对病历进行书写的过程中应及时，并要使填写内容完整、真实；科主任领导科质控小组负责对二级病历的质量进行监控，应把病历的审签列入医院中的日常工作，及时对其进行有效审查，一旦发现措施，要及时进行修改；病案室质控人员负责对三级病历的质量进行监控，对病历进行回收后，要及时和各科室中的相关工作人员进行有效沟通，严格按照病历归档的操作流程及规范开展相关工作，这样通过三级质量监控，以提高病历的归档率。
（2）医院要对病历的归档引起重视，如应结合医院的具体情况建立完善的病历归档管理制度，以使病历的归档工作实现程序化管理。每个科室都要有专人对出院病历进行归档管理，并要由护士长或科主任对归档质量进行严格把关，要在归定时间内完成病历书的有效书写，必要时，还要对疑难病历进行相关讨论[5]。此外，还应有专门的出科登记本，并和病歷档案室建立严格的病历交接登记手续。
3.2对年轻医师加强培训，促进病历书的规范书写 病历书写是每个临床医师都必须具备的基本技能，年轻医师上岗前，医院应对他们进行相应的岗前培训，培训过程中要注意加强病历书写知识方面的培训，此外，还应不定期组织相关的医务人员进行病历书写培训，以使整个医院中病历的书写质量都得到有效提高。另一方面，对病历的书写进行培训的过程中，还应使每位临床医师都能对病历的主体性、责任性、真实性、时限性、完整性、法律性以及权限性都有一个比较全面的认识。
3.3增强医师的法律意识及责任意识
有的临床医师对工作缺乏责任心，认为只要服务热情、医疗技术过硬就行，而对于病历的书写质量则没有引起重视，也没有认识到病历在举证责任倒置中所具备的临床价值及法律效力，因此，医院应对相关医师进行相应的法律知识教育，以使他们认识到病历的重要性及法律作用。此外，还应组织医务人员对《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及《执业医师法》等法规文件进行相关学习，以增强他们的法律意识及责任意识，从而使病历的书写质量得到有效提高，并促进病历的及时归档。
3.4建立健全的奖励及处罚制度，加大病历管理力度
（1）病历归档比较复杂，对于其中的客观因素，应予以重视，为了促进病历的及时归档，医院应结合其内部日常工作的具体情况建立相应的奖励及处罚制度，如因 检验及病理检查需多一天才出结果而需对病历回收进行延期的现象应视作特殊情况，应不予以扣罚；对于因医师书写不合格、医师重视不足以及主任审签不及时等因素而引发的病历延期归档现象，应严格按照相关规定适当给予经济扣罚；对于因费用纠纷，患者为三无人员，或中途结账，或没有办理出院手续而导致归档延迟的情况，应予以缓扣罚[6]。
（2）病历管理人员对各科室中的病历信息进行统计时，应把病历的归档情况和月联查同步进行，并把统计结果公示，对于超出归档期限的，属于扣罚情况的科室，应按照延期归档的病历数目给予相应的经济处罚。每月都应组织相关专家对病历质量进行评分，并把评分结果和职称晋升、奖金、年终考核挂钩，对于病历书写质量存在问题的医师，要给予相应处罚，对于病历书写质量优良的医师，要给予相应奖励。
（3）建立科学而合理的病历回收制度，以对病历加强管理，病历档案室每月都要对各病区的出院人数及病历归档的延迟数目进行统计，和各病区加强沟通，促进病历的及时回收与归档。
病历管理的主要目的就是使相关资料得到更加有效的利用，从而为患者及其他部门提供更好的服务，因此，医院领导必须对病历的归档管理引起重视。本文从病历及时归档的重要性、病历归档不及时而引发的问题与原因、加强病历管理的措施三方面作了相关分析，以此为医院病历的有效管理提供参考。 [科]
【参考文献】
[1]伦演荭，曹钰芹，黄珺.医院归档病历质量分析与对策[J].吉林医学，2012，10（25）：114-115.
[2]张德凤.网络模式在病历归档规范化管理中的應用[J].中国医药指南，2012，08（27）：162-163.
[3]吴珠，琼薛玢，林晨曦，等.浅议病历及时归档的重要性[J].中国病案，2012，05（1）：184-185.
[4]赵晓凌.559例归档病历护理缺陷分析[J].齐鲁护理杂志，2010，06（16）：151-152.
[5]田晓香，范小娜，杨爱玲.我院病历延时回收的原因及对策[J].现代医学，2011，12（12）：158-159.
[6]王秀莲.病案延期归档的原因及对策[J].中国病案，2012，11（05）：120-121.
【关键词】病历归档；重要性；问题；原因；措施
病历档案在一定程度上反映着患者接受医疗的整个过程，其是医疗记录中非常重要的历史资料。以前，病历档案的作用只是单纯地对病程进行相应记录，但是近几年来，随着社会的不断发展与进步，人们开始把其应用在医院内部临床、教学、预防、科研、管理以及司法、法律诉讼等工作中，由此可知，病历档案的归档管理是非常重要的，本文结合本人的工作经验，主要就病历及时归档的重要性作以下相关分析。
1.病历及时归档的重要意义
1.1可及时满足各方的需要
病历中包含了患者的姓名、性别、年龄、现病史、住院费用、诊断检查费用、各种检查报告单、治疗方案以及出院记录等信息，这些信息可作为农民医疗费用报销、城镇职工（居民）、职业病与工伤诊断、交通肇事与伤残鉴定、保险公司核保理赔以及公检法办案等的原始证据[1]。此外，医院能否及时把患者的病历资料提供给上述各方，已逐渐成为对医疗机构的服务质量进行有效评价的一个重要指标。
1.2利于医疗信息的及时统计与上报
病历的及时归档，可使医疗机构及时对相关的医疗信息进行统计与上报，从而能使医院管理者及时对整个医院中医疗工作的运行情况有一个比较全面的了解，这样一旦工作中存在问题，就可及时问题的具体情况采取相应的解决措施，进而可使医疗安全得到有效保障，并可使质量得到一定提高。
2.病历归档不及时而引发的问题及原因
2.1问题
（1）对医院的声誉产生不良影响。如果没有及时对病历进行归档，那么就会难以满足社会各方及患者的具体需求，这样群众就会有许多意见，严重时还可能会出现病案室被投诉现象。
（2）对医院信息的统计产生影响。每份病历中都包含着患者的诊疗信息、自然信息、疾病的发生发展以及转归等信息。而医院中的医疗信息，如床位周转次数、床位使用率、平均住院时间以及病种构成情况等则是由每个患者的病历信息而共同构成的，如果没有及时对病历进行归档，医院信息统计的准确性和及时性都会受到比较明显的影响[2]。
（3）对医疗纠纷的有效处理产生影响。医院中某些科室患者已经出院数天，病历中却仍然缺少相应的手术记录、病程记录等医疗文书，这样一旦患者提出封存病历或复印病历，那么医疗机构就会陷入一个比较被动的局面，从而会对医疗纠纷的处理变得比较复杂。
2.2原因
（1）临床工作中的客观因素。①临床工作中，时间和频率都缺乏规律性，一旦出现手术多、住院患者周转快等现象，医务人员的工作就会周转不过来，病历书写工作是比较繁重的，这样就会导致病历无法按时完成。②病历在教学、科研以及医疗等方面都有一定的使用价值，且也可作为法律资料，因此，书写过程中必须严肃真实，有的医师的业务行政工作比较多，需投入更多的时间在专业工作上，从而不能及时对出院病历进行审签，这样就可能会造成病历归档出现延期现象。
（2）医师没有对病历引起足够的重视，病历书写存在不规范现象。①在临床工作中，医师比较重视诊疗工作，而把病程记录当成附加工作，这样就会很容易出现拖延现象，此外，有的科主任没有把病历审签看成是一项日常工作来完成，这样当患者出院时，于是病历存在不完整现象，从而使病历管理人员无法及时对病历进行回收[3]。②对病历进行归档的过程中，病案质控人员在检查过程中发现病历首页存在漏填或错填现象，如病程记录缺项、病历缺少手术记录等，此时病案历质控人员和临床医师就需对病历进行修改与磨合，从而导致病历归档延期。
（3）复杂病历难以按时完成，缺乏完善的监督机制。①复杂病历的填写具有一定难度，如对死亡重症患者的病情通常都是比较复杂的，其病程记录需在抢救结束后完成，对患者的死亡情况进行记录后续上级科主任及医师审批，有时候还需涉及到相关的法律问题，整个过程的工作比较繁杂，从而导致无法及时完成记录和审签工作，这样就会使病历归档出现延期现象。②有的医院虽然制定了病历归档规定及奖惩办法，但是在执行过程一旦发现病历归档不规范或不及时，并没有严格按照相关规定给予相应惩罚，且有的工作人员因人情方面的原因并没有对病历管理中的问题进行严格监督，从而使奖惩制度只是流于形式[4]。
3.加强病历管理的措施
3.1加强三级管控，建立完善的病历归档程序化管理制度
（1）对病历进行三级监控的过程中，各医务人员要严格按照相关规范做好把关工作，共同对病历的书写和归档进行有效管理：临床医师要对一级病案的质量加强自我监控，要认识到病历的重要性，对病历进行书写的过程中应及时，并要使填写内容完整、真实；科主任领导科质控小组负责对二级病历的质量进行监控，应把病历的审签列入医院中的日常工作，及时对其进行有效审查，一旦发现措施，要及时进行修改；病案室质控人员负责对三级病历的质量进行监控，对病历进行回收后，要及时和各科室中的相关工作人员进行有效沟通，严格按照病历归档的操作流程及规范开展相关工作，这样通过三级质量监控，以提高病历的归档率。
（2）医院要对病历的归档引起重视，如应结合医院的具体情况建立完善的病历归档管理制度，以使病历的归档工作实现程序化管理。每个科室都要有专人对出院病历进行归档管理，并要由护士长或科主任对归档质量进行严格把关，要在归定时间内完成病历书的有效书写，必要时，还要对疑难病历进行相关讨论[5]。此外，还应有专门的出科登记本，并和病歷档案室建立严格的病历交接登记手续。
3.2对年轻医师加强培训，促进病历书的规范书写 病历书写是每个临床医师都必须具备的基本技能，年轻医师上岗前，医院应对他们进行相应的岗前培训，培训过程中要注意加强病历书写知识方面的培训，此外，还应不定期组织相关的医务人员进行病历书写培训，以使整个医院中病历的书写质量都得到有效提高。另一方面，对病历的书写进行培训的过程中，还应使每位临床医师都能对病历的主体性、责任性、真实性、时限性、完整性、法律性以及权限性都有一个比较全面的认识。
3.3增强医师的法律意识及责任意识
有的临床医师对工作缺乏责任心，认为只要服务热情、医疗技术过硬就行，而对于病历的书写质量则没有引起重视，也没有认识到病历在举证责任倒置中所具备的临床价值及法律效力，因此，医院应对相关医师进行相应的法律知识教育，以使他们认识到病历的重要性及法律作用。此外，还应组织医务人员对《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及《执业医师法》等法规文件进行相关学习，以增强他们的法律意识及责任意识，从而使病历的书写质量得到有效提高，并促进病历的及时归档。
3.4建立健全的奖励及处罚制度，加大病历管理力度
（1）病历归档比较复杂，对于其中的客观因素，应予以重视，为了促进病历的及时归档，医院应结合其内部日常工作的具体情况建立相应的奖励及处罚制度，如因 检验及病理检查需多一天才出结果而需对病历回收进行延期的现象应视作特殊情况，应不予以扣罚；对于因医师书写不合格、医师重视不足以及主任审签不及时等因素而引发的病历延期归档现象，应严格按照相关规定适当给予经济扣罚；对于因费用纠纷，患者为三无人员，或中途结账，或没有办理出院手续而导致归档延迟的情况，应予以缓扣罚[6]。
（2）病历管理人员对各科室中的病历信息进行统计时，应把病历的归档情况和月联查同步进行，并把统计结果公示，对于超出归档期限的，属于扣罚情况的科室，应按照延期归档的病历数目给予相应的经济处罚。每月都应组织相关专家对病历质量进行评分，并把评分结果和职称晋升、奖金、年终考核挂钩，对于病历书写质量存在问题的医师，要给予相应处罚，对于病历书写质量优良的医师，要给予相应奖励。
（3）建立科学而合理的病历回收制度，以对病历加强管理，病历档案室每月都要对各病区的出院人数及病历归档的延迟数目进行统计，和各病区加强沟通，促进病历的及时回收与归档。
病历管理的主要目的就是使相关资料得到更加有效的利用，从而为患者及其他部门提供更好的服务，因此，医院领导必须对病历的归档管理引起重视。本文从病历及时归档的重要性、病历归档不及时而引发的问题与原因、加强病历管理的措施三方面作了相关分析，以此为医院病历的有效管理提供参考。 [科]
【参考文献】
[1]伦演荭，曹钰芹，黄珺.医院归档病历质量分析与对策[J].吉林医学，2012，10（25）：114-115.
[2]张德凤.网络模式在病历归档规范化管理中的應用[J].中国医药指南，2012，08（27）：162-163.
[3]吴珠，琼薛玢，林晨曦，等.浅议病历及时归档的重要性[J].中国病案，2012，05（1）：184-185.
[4]赵晓凌.559例归档病历护理缺陷分析[J].齐鲁护理杂志，2010，06（16）：151-152.
[5]田晓香，范小娜，杨爱玲.我院病历延时回收的原因及对策[J].现代医学，2011，12（12）：158-159.
[6]王秀莲.病案延期归档的原因及对策[J].中国病案，2012，11（05）：120-121.