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摘要： 目的 ： 探讨食管胃底静脉曲张的患者给予胃底静脉曲张组织胶注射术联合食管静脉曲张套扎术、硬化剂注射术序贯治疗的临床疗效。 方法： 针对43例食管胃底静脉曲张的患者，先行胃底静脉曲张组织胶注射术治疗，后联合进行食管静脉曲张套扎术和硬化剂注射术治疗；术后随访6个月，观察近期再出血率、死亡率、食管胃底曲张静脉缓解程度及患者肝功能状况。 结果： 43例行胃底静脉曲张组织胶注射、食管静脉曲张套扎术和硬化剂注射联合序贯治疗的患者曲张静脉复发率为4.7%（2/43），近期再出血率为2.3%（1/43），曲张静脉总消失率为100%（43/43），死亡率为6.9%（3/43），无因上消化道大出血及消化道穿孔死亡者。 结论： 内镜下各种方法联合序贯治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的患者具有止血率高、曲张静脉消失率高、并发症少、创伤小等优点，可作为首选治疗方案。
关键词： 内镜下序贯治疗； 食管胃底静脉曲张
Endoscopic variceal ligation plus sclerotherapy for esophageal variceal bleeding
Abstract： Objective To explore the clinical effect of endoscopic tissue adhesive injection ，endoscopic variceal sclerotherapy （EVS）and endoscopic variceal ligation（EVL）。 Methods ： 43 patients with esophageal variceal bleeding，Advance endoscopic tissue adhesive injection，after endoscopic variceal sclerotherapy and endoscopic variceal ligation。The rate of variceal eradication，rebleeding varices recurence，Liver function and death were observed during the six month follow-up. Results ： 43 cases of endoscopic tissue adhesive injection，endoscopic variceal sclerotherapy and endoscopic variceal ligation the recurrence rate was 4.7% （2/43）， the rate of rebleeding was 2.3% （1/43）， varicose vein disappearance rate was 100% in total （43/43）， the mortality rate was 6.9% （3/43）， because no upper gastrointestinal bleeding and perforation of stomach death. Conclusion ： The efficacy of the combination treatment of band ligation plus sclerotherapy therapy of esophageal variceal bleeding rate is high， varicose vein disappearance rate， fewer complications， the advantages of high safety， less trauma， is the preferred treatment.
Key words： Variceal bleeding； Band ligation；
【中图分类号】R571 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0246-01
食管胃底静脉曲张破裂出血是由于各种原因导致的门脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧支循环开放并破裂出血，病死率高达30%～40%，是门脉高压患者最大的生命威胁，是肝硬化患者首位致死原因，因此防止食管胃底静脉曲张破裂出血在门静脉高压患者的治疗上占有非常重要的地位[1]。据相关报道，出血患者约占食管胃底静脉曲张患者的50%～60%，其突出特点为出血量大、来势迅猛、病情凶险、病死率可高达40%以上，若不及时治疗，患者可因急性大出血发生休克而导致严重后果[2]。近年来，采用内镜下食管静脉曲张套扎术、硬化剂注射术及胃底静脉曲张组织胶注射术对肝硬化后食管胃底静脉曲张破裂出血的止血效果已被初步证实[3]。我科2012年3月～2013年10月间收住的43例食管胃底静脉曲张患者采用内镜下序贯治疗，随访6个月，疗效较好，现总结报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料：我院2012年3月～2013年10月共收治并进行内镜下序贯治疗了43例食管胃底静脉曲张破裂出血的患者：其中男29例，女14例，年龄23～72岁，平均46岁。内镜下静脉曲张分级参照中华内镜学会的EV内镜分级标准：轻度：EV呈直线形或略有迂曲；中度：EV呈蛇形迂曲隆起；重度：EV呈串珠状、结节状或瘤状。肝功能Child-Pugh分级：A级8例，B级14例，C级21例。所有患者无胃镜禁忌证，无合并肝癌或其他肿瘤者。
1.2 器械和材料：Olympus CV一260电子胃镜，COOK公司六连发套扎器，Olympus NM一3K内窥镜硬化注射针，北京瞬康有限公司生产的人体组织黏合剂（康派特医用胶，0.5 mL/支），上海旭东海普公司生产的碘油（10mL/支），陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液（1%乙氧硬化醇），负压吸引器，硅油，备三腔二囊管等急救药械。 1.3 术前准备：①患者取左侧卧位：向患者及其家属充分说明内镜下食管胃底静脉曲张治疗的原理及过程，将治疗过程中可能出现的危急情况充分告知，指导患者术中配合并消除患者紧张、恐惧情绪，取得患者及家属同意并在知情同意书签字。②备1-2u 的同型血，以备手术急用。建立静脉通道，并静脉持续给予降门脉压力药物维持：如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物；对大量出血者术前先行输液、输血等抗休克治疗，待病情稳定后再予以治疗。③术前给药：盐酸哌替啶注射液25～50mg静脉内缓慢注射，口服西甲硅油祛泡剂10ml（一般在术前5～10min给药）。口咽部行黏膜局部麻醉。
1.4 治疗方法：肝硬化失代偿期或其他原因所导致的食管胃底静脉曲张破裂出血的患者大部分选择出血间歇期行内镜检查（少部分因药物保守治疗效果不佳的患者则被迫选择急性出血期），先给予确诊，确定静脉曲张的大小、数目、位置、曲张程度以及有无活动性出血，根据食管胃底曲张静脉的部位、曲张静脉的程度分级而确定内镜治疗的方案。对食管胃底静脉曲张者原则上先采用药物降低门脉压力，必要时行三腔二囊管压迫止血。若胃底静脉曲张呈瘤样曲张或合并有红色征，即先行胃镜下组织黏合剂注射治疗：组织胶注射最常使用“三明治夹心”法，即碘油一组织胶一碘油，首先注射针刺入靶静脉后快速注入碘油1.2ml、随后快速推人组织胶1～2 mL（总量<6 mL），最后在推入约1.4 mL碘油后拔针（组织胶的用量，通常1cm的血管注射1.5ml，量不足则达不到止血及闭塞血管的目的，易引起再次出血），拔针后观察针孔处有无出血，若出血量大，立即在原注射点附近再注射组织胶0.5～1.0 mL；拔针后可见曲张静脉变粗、变白，针孔处有鲜红色血滴凝结（即滴泪征），无活动出血后退出内镜；48～72h后再行胃镜下食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射术。安装COOK六连发套扎器，内镜下先以生理盐水冲洗食管曲张静脉表面，自胃食管黏膜连接处开始向近端螺旋式套扎，内镜对准曲张静脉吸引，视野呈“一片红”后即释放套扎环，以套扎后曲张静脉呈“葡萄粒”状，相邻结扎点距离约2cm，套扎点不要选择在同一水平上，避免多个被套扎的息肉样曲张静脉阻塞食管腔引起吞咽困难。套扎位置最好不要高于距门齿23cm，以免对气管的压迫或牵拉容易引起患者憋气或呼吸困难；食管曲张静脉在多次套扎治疗后形成多发瘢痕，增加了下一步套扎治疗的难度，即可选择行硬化剂注射治疗术：可选择静脉旁注射及静脉内注射，本研究单位习惯选择静脉内分点注射法，每点注射量1-5ml（最大量不超过10ml），被注射静脉饱满变色且针眼无活动涌血为准，每次注射2～4个点，硬化完毕后置镜身压迫食管10min，观察无活动性出血即退出内镜。
1.5 术后处理：每次常规禁食水24～72h，静脉应用PPI、止血剂、生长抑素、抗生素；胸腹X线，排除脑、肺、肾等异位栓塞并观察胃底组织胶的分布。
1.6 术后随访：每组患者于疗程结束后复查胃镜判断食管胃底静脉曲张情况，第一次治疗后予1周、一月、三月及6月复查电子胃镜，并根据需要决定是否需要再次给予上叙内镜下治疗。
1.7 观察指标：近期再出血率、食管胃底曲张静脉缓解程度、患者肝功能状况及死亡率。
1.8 疗效判断：按中华消化内镜学分会食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案标准[4]判定。
2.结果
2.1 序贯治疗后食管胃底曲张静脉的变化
43例患者采用序贯治疗后食管胃底曲张静脉与联合治疗前相比，8例胃底静脉曲张基本消失，消失率100%；31例食管静脉曲张消失和基本消失，消失率72.1%；12例食管静脉曲张程度明显减轻，总有效率100%。患者序贯治疗前后食管胃底静脉曲张程度及分级见表下表。
2.2 静脉曲张复发率及再出血率
43例患者接受了1周、1月、3月及6月的随访，2例食管静脉曲张复发或加重，复发率4.7%（2/43），未出现胃底静脉曲张。1例再出血，再出血率2.3%（1/43），该例复查胃镜见套扎环大部分脱落，形成溃疡并活动出血，采用直接进行硬化治疗成功止血。随访过程中食管静脉曲张复发者2例追加了内镜下套扎治疗，共有6.9%（3/43）死亡，其中2例肝性脑病死亡，1例恶变为肝癌死亡。所有患者均无消化道大出血出现，无食管穿孔现象。
3.讨论
肝硬化患者食管胃底静脉曲张的发生率约30-40%，其2O%～30%可发生破裂出血，首次出血后2年内再出血发生率约60-70%，每次出血病死率约20%，而首次出血死亡率达40%。肝硬化导致门静脉高压，门静脉分支胃左静脉压力升高是形成食管胃底静脉曲张的直接原因。目前，治疗食管胃底静脉曲张的方法有药物、外科手术以及内镜下治疗术等。出血量大、病情凶险者药物无法控制，而患者肝功能差又限制了外科手术治疗，此时内镜下治疗常作为最佳治疗选择。
关键词： 内镜下序贯治疗； 食管胃底静脉曲张
Endoscopic variceal ligation plus sclerotherapy for esophageal variceal bleeding
Abstract： Objective To explore the clinical effect of endoscopic tissue adhesive injection ，endoscopic variceal sclerotherapy （EVS）and endoscopic variceal ligation（EVL）。 Methods ： 43 patients with esophageal variceal bleeding，Advance endoscopic tissue adhesive injection，after endoscopic variceal sclerotherapy and endoscopic variceal ligation。The rate of variceal eradication，rebleeding varices recurence，Liver function and death were observed during the six month follow-up. Results ： 43 cases of endoscopic tissue adhesive injection，endoscopic variceal sclerotherapy and endoscopic variceal ligation the recurrence rate was 4.7% （2/43）， the rate of rebleeding was 2.3% （1/43）， varicose vein disappearance rate was 100% in total （43/43）， the mortality rate was 6.9% （3/43）， because no upper gastrointestinal bleeding and perforation of stomach death. Conclusion ： The efficacy of the combination treatment of band ligation plus sclerotherapy therapy of esophageal variceal bleeding rate is high， varicose vein disappearance rate， fewer complications， the advantages of high safety， less trauma， is the preferred treatment.
Key words： Variceal bleeding； Band ligation；
【中图分类号】R571 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0246-01
食管胃底静脉曲张破裂出血是由于各种原因导致的门脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧支循环开放并破裂出血，病死率高达30%～40%，是门脉高压患者最大的生命威胁，是肝硬化患者首位致死原因，因此防止食管胃底静脉曲张破裂出血在门静脉高压患者的治疗上占有非常重要的地位[1]。据相关报道，出血患者约占食管胃底静脉曲张患者的50%～60%，其突出特点为出血量大、来势迅猛、病情凶险、病死率可高达40%以上，若不及时治疗，患者可因急性大出血发生休克而导致严重后果[2]。近年来，采用内镜下食管静脉曲张套扎术、硬化剂注射术及胃底静脉曲张组织胶注射术对肝硬化后食管胃底静脉曲张破裂出血的止血效果已被初步证实[3]。我科2012年3月～2013年10月间收住的43例食管胃底静脉曲张患者采用内镜下序贯治疗，随访6个月，疗效较好，现总结报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料：我院2012年3月～2013年10月共收治并进行内镜下序贯治疗了43例食管胃底静脉曲张破裂出血的患者：其中男29例，女14例，年龄23～72岁，平均46岁。内镜下静脉曲张分级参照中华内镜学会的EV内镜分级标准：轻度：EV呈直线形或略有迂曲；中度：EV呈蛇形迂曲隆起；重度：EV呈串珠状、结节状或瘤状。肝功能Child-Pugh分级：A级8例，B级14例，C级21例。所有患者无胃镜禁忌证，无合并肝癌或其他肿瘤者。
1.2 器械和材料：Olympus CV一260电子胃镜，COOK公司六连发套扎器，Olympus NM一3K内窥镜硬化注射针，北京瞬康有限公司生产的人体组织黏合剂（康派特医用胶，0.5 mL/支），上海旭东海普公司生产的碘油（10mL/支），陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液（1%乙氧硬化醇），负压吸引器，硅油，备三腔二囊管等急救药械。 1.3 术前准备：①患者取左侧卧位：向患者及其家属充分说明内镜下食管胃底静脉曲张治疗的原理及过程，将治疗过程中可能出现的危急情况充分告知，指导患者术中配合并消除患者紧张、恐惧情绪，取得患者及家属同意并在知情同意书签字。②备1-2u 的同型血，以备手术急用。建立静脉通道，并静脉持续给予降门脉压力药物维持：如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物；对大量出血者术前先行输液、输血等抗休克治疗，待病情稳定后再予以治疗。③术前给药：盐酸哌替啶注射液25～50mg静脉内缓慢注射，口服西甲硅油祛泡剂10ml（一般在术前5～10min给药）。口咽部行黏膜局部麻醉。
1.4 治疗方法：肝硬化失代偿期或其他原因所导致的食管胃底静脉曲张破裂出血的患者大部分选择出血间歇期行内镜检查（少部分因药物保守治疗效果不佳的患者则被迫选择急性出血期），先给予确诊，确定静脉曲张的大小、数目、位置、曲张程度以及有无活动性出血，根据食管胃底曲张静脉的部位、曲张静脉的程度分级而确定内镜治疗的方案。对食管胃底静脉曲张者原则上先采用药物降低门脉压力，必要时行三腔二囊管压迫止血。若胃底静脉曲张呈瘤样曲张或合并有红色征，即先行胃镜下组织黏合剂注射治疗：组织胶注射最常使用“三明治夹心”法，即碘油一组织胶一碘油，首先注射针刺入靶静脉后快速注入碘油1.2ml、随后快速推人组织胶1～2 mL（总量<6 mL），最后在推入约1.4 mL碘油后拔针（组织胶的用量，通常1cm的血管注射1.5ml，量不足则达不到止血及闭塞血管的目的，易引起再次出血），拔针后观察针孔处有无出血，若出血量大，立即在原注射点附近再注射组织胶0.5～1.0 mL；拔针后可见曲张静脉变粗、变白，针孔处有鲜红色血滴凝结（即滴泪征），无活动出血后退出内镜；48～72h后再行胃镜下食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射术。安装COOK六连发套扎器，内镜下先以生理盐水冲洗食管曲张静脉表面，自胃食管黏膜连接处开始向近端螺旋式套扎，内镜对准曲张静脉吸引，视野呈“一片红”后即释放套扎环，以套扎后曲张静脉呈“葡萄粒”状，相邻结扎点距离约2cm，套扎点不要选择在同一水平上，避免多个被套扎的息肉样曲张静脉阻塞食管腔引起吞咽困难。套扎位置最好不要高于距门齿23cm，以免对气管的压迫或牵拉容易引起患者憋气或呼吸困难；食管曲张静脉在多次套扎治疗后形成多发瘢痕，增加了下一步套扎治疗的难度，即可选择行硬化剂注射治疗术：可选择静脉旁注射及静脉内注射，本研究单位习惯选择静脉内分点注射法，每点注射量1-5ml（最大量不超过10ml），被注射静脉饱满变色且针眼无活动涌血为准，每次注射2～4个点，硬化完毕后置镜身压迫食管10min，观察无活动性出血即退出内镜。
1.5 术后处理：每次常规禁食水24～72h，静脉应用PPI、止血剂、生长抑素、抗生素；胸腹X线，排除脑、肺、肾等异位栓塞并观察胃底组织胶的分布。
1.6 术后随访：每组患者于疗程结束后复查胃镜判断食管胃底静脉曲张情况，第一次治疗后予1周、一月、三月及6月复查电子胃镜，并根据需要决定是否需要再次给予上叙内镜下治疗。
1.7 观察指标：近期再出血率、食管胃底曲张静脉缓解程度、患者肝功能状况及死亡率。
1.8 疗效判断：按中华消化内镜学分会食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案标准[4]判定。
2.结果
2.1 序贯治疗后食管胃底曲张静脉的变化
43例患者采用序贯治疗后食管胃底曲张静脉与联合治疗前相比，8例胃底静脉曲张基本消失，消失率100%；31例食管静脉曲张消失和基本消失，消失率72.1%；12例食管静脉曲张程度明显减轻，总有效率100%。患者序贯治疗前后食管胃底静脉曲张程度及分级见表下表。
2.2 静脉曲张复发率及再出血率
43例患者接受了1周、1月、3月及6月的随访，2例食管静脉曲张复发或加重，复发率4.7%（2/43），未出现胃底静脉曲张。1例再出血，再出血率2.3%（1/43），该例复查胃镜见套扎环大部分脱落，形成溃疡并活动出血，采用直接进行硬化治疗成功止血。随访过程中食管静脉曲张复发者2例追加了内镜下套扎治疗，共有6.9%（3/43）死亡，其中2例肝性脑病死亡，1例恶变为肝癌死亡。所有患者均无消化道大出血出现，无食管穿孔现象。
3.讨论
肝硬化患者食管胃底静脉曲张的发生率约30-40%，其2O%～30%可发生破裂出血，首次出血后2年内再出血发生率约60-70%，每次出血病死率约20%，而首次出血死亡率达40%。肝硬化导致门静脉高压，门静脉分支胃左静脉压力升高是形成食管胃底静脉曲张的直接原因。目前，治疗食管胃底静脉曲张的方法有药物、外科手术以及内镜下治疗术等。出血量大、病情凶险者药物无法控制，而患者肝功能差又限制了外科手术治疗，此时内镜下治疗常作为最佳治疗选择。