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【摘要】 目的 探讨腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的手术技巧与疗效。方法 回顾分析34例输尿管上段结石患者的临床资料及手术方法。结果 34例手术均获成功，结石一次取净率100%。结论 腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性上段输尿管结石安全、可行、有效。
【关键词】 输尿管结石；腹腔镜；输尿管切开取石
输尿管结石，特别是上段嵌顿性较大结石，体外冲击波碎石易致失败；该类结石往往合并感染，经皮肾镜或输尿管镜处理易致感染加重甚至出现脓毒性休克的发生，既往多选择开放手术处理该类结石。腹腔镜下输尿管切开取石因其创伤小，恢复快，为输尿管结石的治疗方法提供新的较佳选择[1]。我院2010年1月——2012年12月对34例复杂性输尿管上段结石行腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例34例，其中男20例，女14例；年龄33岁-66岁，平均42.3岁。左侧22例，右侧12例；单侧输尿管结石30例，双侧4例；结石嵌顿时间平均15.2±5.1周。肾盂轻度积水12例，中度积水15例，重度积水7例。术前患者均行泌尿系B超、静脉尿路造影或CT尿路成像，确诊为输尿管上段结石。
1.2 腹腔镜下输尿管切开取石的适应证[2] ①对于ESWL、URL取石失败者；②不适合ESWL、URL取石者，如结石较大，质硬；③输尿管结石伴有输尿管病变须同时手术者，如结石下端输尿管狭窄等；④结石嵌顿时间长，有炎性息肉包裹者。腹腔镜手术有经腹腔途径和经后腹腔途径两种方式，选择经腹腔或经后腹腔仍存在争议。经腹腔操作时，手术空间大，解剖标志清楚，容易辨认，但有损伤腹腔内脏器的可能，同时受腹腔既往手术史的影响；经后腹腔途径可快速直接显露肾下极和输尿管，更符合泌尿外科的解剖特点，不受既往腹腔手术、外伤等引起粘连的影响，可最大限度避免腹腔内脏器损伤、污染和腹膜炎等并发症。
1.3 手术方法 术前B超或KUB再次定位。经腹膜后途径，气管插管全麻，患者取侧卧位，患侧向上90度。于腋中线髂嵴上方2cm处切开皮肤2-3cm，用血管钳钝性分离至腹膜后腔。手指伸入腹膜后腔，向腹侧推开腹膜并向周围适当游离。置入自制水囊，注水300ml，保持3-5min后取出，穿刺12mm Trocar，置入30度腹腔镜，观察穿刺无误后充入CO2，压力维持10-12mmHg，缝合固定Trocar。用镜体再次向腹侧推开腹膜，直视下于腋前线及腋后线与肋缘下交点处穿刺5mm、10mm Trocar。在腹腔镜监视下，找到腰大肌，显露肾脏，以肾下极为标志，在腰大肌外缘沿肾下极水平向内推进约2cm，找到输尿管，用抓钳提起自上而下游离输尿管，找到结石后用抓钳于结石上方2cm处固定输尿管，以防止结石滑动。用电钩纵行切开结石区及结石上方输尿管，完整取出结石后放入标本袋。伴有息肉者，用电钩切除，并送病理检查。置入F5双J管，用4-0可吸收线缝合输尿管切口，取出结石，经戳孔留置腹膜后引流管，缝合观察孔，其余两个穿刺孔用创可贴关闭。
2 结果
34例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间60-180min，平均96.5min。术中出血20-50ml，平均35ml。术后住院时间4-7d，平均5.2d。术后无大出血、尿漏、腹膜炎、肠粘连、肠梗阻等并发症。术后1个月拔除双J管。3例肾功能异常者术后1个月复查，血肌酐恢复正常，腹平片均未见结石残留，双J管位置满意；术后腹膜后引流管留置2-7d拔除，无漏尿等并发症发生。随访2-34个月，B超及CT检查患侧肾盂输尿管积水均消失或好转，无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。
3 讨论
治疗输尿管上段结石的方法较多：有开放性手术；体外冲击波碎石（ESWL）；输尿管镜取石术（URL）；经皮肾镜取石术（PCNL）和后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）等。输尿管结石的发病率较高，20世纪80年代之前治疗一般采用开放手术治疗。80年代之后，由于ESWL、输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜碎石技术的相继开展，输尿管结石需开放手术的病例明显减少。对于输尿管上段较小的没有嵌顿的结石，ESWL是一种最为适宜、更为微创的治疗方法[3]。自1994年Gaur等报道后腹腔镜输尿管切开取石术以来，因其创伤小、痛苦轻、恢复快等优点已经成为治疗输尿管结石的有效方法。腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的有效性与安全性被证实，尤其对于较大输尿管上段结石，被认为是一种可靠的治疗方法。腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术不需游离结肠，术后即便发生尿漏尿液亦不会进入腹腔，因此术后恢复较快。结石>2cm，原考虑开放手术；或经ESWL、URL失败者、嵌顿性结石、胱氨酸或草酸钙结石以及在适合或不同意PCNL者，均为腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的最佳适应证。腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术结石清除率高，对于较大输尿管上段结石治疗效果可以与PCNL相媲美，本组术后的结石清除率达100%。但对于长期嵌顿的结石，由于可能伴有炎性狭窄或息肉形成，周围组织粘连，腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术难度较大。
综上所述，对于较大的输尿管上段结石，特别是有较大输尿管扭曲，考虑输尿管镜置入困难的患者。后腹腔镜输尿管切开取石具有手术创伤小，术后恢复快，可完整取石，同时还可处理输尿管外病变，可取得与开放手术同等效果，不失为治疗输尿管上段结石的一种微创、有效的治疗方法。
参考文献
[1] 葛成国，江军，王洛夫，等.腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石[J].四川医学，2011，32（5）：667-669.
[2] 韩锋，张青川，汪盛，等.后腹腔镜切开取石治疗输尿管上段结石19例[J].蚌埠医学院学报，2013，38（6）：666-668.
[3] 施卫国，丛军，董坚，等.后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石[J].中外医学研究，2011，9（17）：12-13.
【关键词】 输尿管结石；腹腔镜；输尿管切开取石
输尿管结石，特别是上段嵌顿性较大结石，体外冲击波碎石易致失败；该类结石往往合并感染，经皮肾镜或输尿管镜处理易致感染加重甚至出现脓毒性休克的发生，既往多选择开放手术处理该类结石。腹腔镜下输尿管切开取石因其创伤小，恢复快，为输尿管结石的治疗方法提供新的较佳选择[1]。我院2010年1月——2012年12月对34例复杂性输尿管上段结石行腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例34例，其中男20例，女14例；年龄33岁-66岁，平均42.3岁。左侧22例，右侧12例；单侧输尿管结石30例，双侧4例；结石嵌顿时间平均15.2±5.1周。肾盂轻度积水12例，中度积水15例，重度积水7例。术前患者均行泌尿系B超、静脉尿路造影或CT尿路成像，确诊为输尿管上段结石。
1.2 腹腔镜下输尿管切开取石的适应证[2] ①对于ESWL、URL取石失败者；②不适合ESWL、URL取石者，如结石较大，质硬；③输尿管结石伴有输尿管病变须同时手术者，如结石下端输尿管狭窄等；④结石嵌顿时间长，有炎性息肉包裹者。腹腔镜手术有经腹腔途径和经后腹腔途径两种方式，选择经腹腔或经后腹腔仍存在争议。经腹腔操作时，手术空间大，解剖标志清楚，容易辨认，但有损伤腹腔内脏器的可能，同时受腹腔既往手术史的影响；经后腹腔途径可快速直接显露肾下极和输尿管，更符合泌尿外科的解剖特点，不受既往腹腔手术、外伤等引起粘连的影响，可最大限度避免腹腔内脏器损伤、污染和腹膜炎等并发症。
1.3 手术方法 术前B超或KUB再次定位。经腹膜后途径，气管插管全麻，患者取侧卧位，患侧向上90度。于腋中线髂嵴上方2cm处切开皮肤2-3cm，用血管钳钝性分离至腹膜后腔。手指伸入腹膜后腔，向腹侧推开腹膜并向周围适当游离。置入自制水囊，注水300ml，保持3-5min后取出，穿刺12mm Trocar，置入30度腹腔镜，观察穿刺无误后充入CO2，压力维持10-12mmHg，缝合固定Trocar。用镜体再次向腹侧推开腹膜，直视下于腋前线及腋后线与肋缘下交点处穿刺5mm、10mm Trocar。在腹腔镜监视下，找到腰大肌，显露肾脏，以肾下极为标志，在腰大肌外缘沿肾下极水平向内推进约2cm，找到输尿管，用抓钳提起自上而下游离输尿管，找到结石后用抓钳于结石上方2cm处固定输尿管，以防止结石滑动。用电钩纵行切开结石区及结石上方输尿管，完整取出结石后放入标本袋。伴有息肉者，用电钩切除，并送病理检查。置入F5双J管，用4-0可吸收线缝合输尿管切口，取出结石，经戳孔留置腹膜后引流管，缝合观察孔，其余两个穿刺孔用创可贴关闭。
2 结果
34例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间60-180min，平均96.5min。术中出血20-50ml，平均35ml。术后住院时间4-7d，平均5.2d。术后无大出血、尿漏、腹膜炎、肠粘连、肠梗阻等并发症。术后1个月拔除双J管。3例肾功能异常者术后1个月复查，血肌酐恢复正常，腹平片均未见结石残留，双J管位置满意；术后腹膜后引流管留置2-7d拔除，无漏尿等并发症发生。随访2-34个月，B超及CT检查患侧肾盂输尿管积水均消失或好转，无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。
3 讨论
治疗输尿管上段结石的方法较多：有开放性手术；体外冲击波碎石（ESWL）；输尿管镜取石术（URL）；经皮肾镜取石术（PCNL）和后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）等。输尿管结石的发病率较高，20世纪80年代之前治疗一般采用开放手术治疗。80年代之后，由于ESWL、输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜碎石技术的相继开展，输尿管结石需开放手术的病例明显减少。对于输尿管上段较小的没有嵌顿的结石，ESWL是一种最为适宜、更为微创的治疗方法[3]。自1994年Gaur等报道后腹腔镜输尿管切开取石术以来，因其创伤小、痛苦轻、恢复快等优点已经成为治疗输尿管结石的有效方法。腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的有效性与安全性被证实，尤其对于较大输尿管上段结石，被认为是一种可靠的治疗方法。腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术不需游离结肠，术后即便发生尿漏尿液亦不会进入腹腔，因此术后恢复较快。结石>2cm，原考虑开放手术；或经ESWL、URL失败者、嵌顿性结石、胱氨酸或草酸钙结石以及在适合或不同意PCNL者，均为腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的最佳适应证。腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术结石清除率高，对于较大输尿管上段结石治疗效果可以与PCNL相媲美，本组术后的结石清除率达100%。但对于长期嵌顿的结石，由于可能伴有炎性狭窄或息肉形成，周围组织粘连，腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术难度较大。
综上所述，对于较大的输尿管上段结石，特别是有较大输尿管扭曲，考虑输尿管镜置入困难的患者。后腹腔镜输尿管切开取石具有手术创伤小，术后恢复快，可完整取石，同时还可处理输尿管外病变，可取得与开放手术同等效果，不失为治疗输尿管上段结石的一种微创、有效的治疗方法。
参考文献
[1] 葛成国，江军，王洛夫，等.腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石[J].四川医学，2011，32（5）：667-669.
[2] 韩锋，张青川，汪盛，等.后腹腔镜切开取石治疗输尿管上段结石19例[J].蚌埠医学院学报，2013，38（6）：666-668.
[3] 施卫国，丛军，董坚，等.后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石[J].中外医学研究，2011，9（17）：12-13.