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[目的]识别新生儿重症监护室（NICU）药物准备过程的护理风险,提出科学合理的安全设计,保证给药安全。[方法]详细分析取药、稀释和贴标签3个环节风险因素并提出相应的安全设计。[结果]准备药物过程的风险因素包括：外观相似读音相近的药物、药物剂量及浓度的不精确、复杂的稀释过程及稀释后浓度的改变、溶媒的匹配错误、贴错标签及标签字迹不清;通过NICU药物存储指引、制定NICU药物稀释指引、减少心算、制定双盲法核对指引、改进加药程序、设计标准化标签及简化标签等安全设计可有效降低药物差错风险。[结论]风险识别及安全设