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[摘要] 目的 探讨通用型脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症的临床效果。 方法 将67例腰椎滑脱症患者行后路椎管减压并应用通用型脊柱内固定系统内固定植骨融合治疗。 结果 67例患者随访8～36个月，平均（11.5±1.2）个月，临床优良率为92.54%，植骨融合率为95.52%。 结论 通用型脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症疗效确切，植骨融合率高，具有安装简便、省时、短节段固定、固定安全可靠、创伤小等优点。
[关键词] 腰椎滑脱症；减压；复位；植骨融合
[中图分类号] R687.3???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-243-02
Operative treatment of the lumbar spondylolisthesis with general spinal system
LIU?Huayan??TANG?Yunpeng??HU?Chaohui
Department of Orthopedics,People's Hospital of Liuzhou City, Liuzhou 545006,China
[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of the general spinal system treatment for the lumbar spondylolisthesis. Methods 67 patients with lumbar spondylolisthesis,who were treated by the posterior decompression and general spinal system to plsterior lumbar interbody fusion. Results 67 patients were followed-up for eight to thirty-six months,and average (11.5±1.2)months, choiceness rate in the clinical was 92.54%,bone grafting fusion rate was 95.52%. Conclusion The lumbar spondylolisthesis is treated by the general spinal system,it has an exact effect,the bone grafting fusion rate is high,and it is easy to fix,timesaving,short fixing,safe and reliable,less inasie and so on the advantages.
[Key words] Lumbar spondylolisthesis;Decompression;Diaplasis;Bone grafting fusion
腰椎滑脱症是脊柱外科的常见疾病和多发病，经常导致腰腿痛，腰痛是腰椎滑脱最常见的临床表现，可伴有根性疼，甚至马尾神经损伤以及相应的临床症状[1]。本病因为腰椎椎体间骨性连接不正常而导致上位椎体于下位椎体表面部分或整个的滑移。真性滑脱是指因双侧椎弓崩裂而导致受伤椎向前滑移，而假性滑脱是指没有峡部崩裂，但椎间盘退行性或关节突骨关节病会导致关节突骨间关系改变失稳而引发的滑脱。对此病的治疗目的主要是在于将患者的症状解除，及脊柱也获得长期的稳定，治疗的基本原则是对腰部症状持续或反复发作保守治疗没有效果的患者而采取手术治疗，手术治疗的目的是将受压降低和植骨融合。随着科学技术的突飞猛进，大量学者均建议在减压充分的基础上，再进行复位内固定，使患者可以早期进行活动，同时提高植骨融合效果[2]。笔者采用通用型脊柱内固定系统（GSS）加植骨椎间融合术式（plsterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗67例腰椎滑脱症患者，获得满意效果，现总结分析报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取2006年1月～2010年11月在笔者所在医院住院的腰椎滑脱症患者67例，男41例，女26例，年龄33～76岁，平均（48.6±2.7）岁，病程6个月～10年，平均（3.5±1.2）年，全部患者症状体征及影像学检查支持腰椎滑脱症的诊断，并均有不同程度的腰痛，一侧或双下肢放射性麻木、疼痛、间歇性跛行等。经脊柱X线正侧位、双斜位及动力位X线片、CT证实L3滑脱5例，L4滑脱26例，L5滑脱36例；峡部裂真性滑脱33例，假性滑脱34例。滑脱程度按Meyerding 分级：Ⅰ度28例，Ⅱ度32例，Ⅲ度7例。
1.2?方法
本组手术步骤与涂强等[3]的步骤相符， 均持续硬膜外麻醉成功后，患者取俯卧位腰背部后正中切口（以病变节段为中心），沿着棘突的两侧将腰背筋膜切开，椎板后骨膜下剥离并牵开椎旁肌，通过C臂机透视机定位，并将滑脱节段的上、下椎板充分暴露，两边的小关节突，在滑脱椎及下位椎体的双侧椎弓根上置入定位针，然后通过C臂X线机透视观察定位的针角度、深度，在定位良好的情况下，在滑脱椎处置入提拉钉，在相邻的下一椎将普通的椎弓根螺钉置入。然后行椎管、神经根管减压，为了使神经根得到彻底的减压，要将神经根管扩大。最好能将滑脱椎体与下位椎体问的椎间盘髓核组织摘除，用圈刀刮除相邻椎体的上、下软骨板，保留终板，为了做好椎间植骨的充分准备，最好用骨凿将终板凿成粗糙面。C臂X线机透视定位滑脱椎体及下位椎体椎弓根，取“人”字缝为椎弓根进入位置植入GSS椎弓根螺钉，滑脱椎植入拉力螺钉，C臂X线机透视确认椎弓根螺钉位置及长度合适，纵行安装好2根椎棒，均匀撑开恢复椎间高度后复位并用螺帽旋紧固定，再次用圈刀及髓核钳清理两椎体上下终板的软骨，形成良好的植骨床，将所咬除的颗粒状椎板骨质严密填塞椎间隙植骨，保持椎管平整，彻底冲洗切口，逐层缝合切口，常规放置负压引流管。 1.3?术后处理
所有患者手术后均按照常规连续使用抗生素5～7 d，并放置引流管，拔管时间为24～48 h。术后第3天可以坐起做下肢直腿抬高运动，主动翻身、抬头，扩胸、上肢肌力锻炼。拆线时间一般为10～12 d，拆线后带支具或腰围下床活动，28 d内带腰围或支具保护性行走活动。
1.4?疗效判断
临床疗效：按照日本矫形外科协会（JOA）[4]的评定标准进行疗效评定，即（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）]×100％；计算自觉症状（0～9分）、体征（0～6分）改善率（RIS），优即RIS＞75％、良即50％～74％、可即25％～49％、差即0～24％。优良率=（优+良）/总例数×100%。
术后植骨融合率：融合：植骨与横突之间有明显的连续骨小梁，伸屈侧位的椎体活动＜4°；可能融合：椎体间之间的连续骨小梁不清楚，伸屈侧位的椎体活动仍是＜4°；未融合：植骨与横突之间没有连续骨小梁，融合区有间隙而伸屈侧位椎体活动度≥4°。融合率=（融合+可能融合）/总例数×100%。
1.5?统计学方法
用SPSSl3.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
67例患者均获得随访8～36个月，平均（11.5±1.2）个月，临床疗效：优41例，占61.19%，良21例，占31.34%，可5例，占7.46%，优良率为92.45%。植骨融合率：融合45例，占67.16%，可能融合19例，占28.36%，未融合3例，占4.48%，融合率为95.92%（64/67）。所有患者无内固定物松动及滑脱改变、无断钉和断棒，椎间高度恢复良好，腰椎序列恢复良好。
3?讨论
腰椎滑脱使椎管骨性矢状径减少，且腰椎三柱稳定性减弱是因为椎间退行性与椎弓不连续所致，脊椎的每一个方向的力学负荷均发生改变，因为重力和椎间不稳定所导致渐进性代偿性骨与软组织增生，进一步引发椎管和神经根通道发生狭窄。手术治疗该疾病的关键是解除神经压迫、重建及维持脊柱的序列和稳定性[5]。马尾和神经根受压是腰椎滑脱产生症状的根本原因，所以将受压的马尾和神经根做充分的减压是解除症状的关键。最佳的手术治疗方案应具有综合性，即应该包含有椎管及神经根管的减压、滑脱椎体的复位、内固定稳固和滑脱椎体与邻近椎体的融合[6]。腰椎滑脱症有严格的手术适应证[7]，不少的学者专家认为腰椎滑脱症的手术指征应注意以下几点：（1）没有达到Ⅱ度的腰椎滑脱，若采取保守治疗后，腰腿痛等症状没有任何改善；（2）超过Ⅲ度的腰椎滑脱，伴或不伴有临床症状；（3）呈进行性发展的腰椎滑脱；（4）有马尾神经受压的症状或伴有下肢间歇性跛行或下肢根性放射痛。
GSS是最近研制出来的后路通用型椎弓根内固定系统之一，该术式比前路或前后路联合术式的技术要求相对较低，且具有缩短手术时间，轻微创伤，出血量不多，并发症发生率低等优点[8]，比较适合于基层医院开展。GSS系统的螺钉是圆柱形的，其表面的螺纹是由上到下及外径一致的，螺纹的深度是由钉尖到颈部慢慢变浅，其钉尖部是最深的，比具有相同直径的圆柱形及椎形螺钉的螺纹深度更深，其较强的锚固作用就是因为GSS螺钉的这种结构所起的作用。这一效果由李书钢等[9]研究结果得以证实，并且表面GSS螺钉不仅具有较强的椎弓根锚固作用，且对翻修的作用也很明显，比当前较先进的椎弓根钉具有更强的抗拔出力。GSS所具有的优势：（1）可将向前滑脱的椎体向后提拉，将狭窄椎间隙恢复到适合的宽度，对复位很有帮助；（2）可将腰椎生理性前凸重建；（3）具有牢固的三维内固定；（4）放置简易，容易操作。可见，GSS系统不但克服了过去后路技术复位的缺陷，也使后路主动复位滑脱变成可能，既可将椎体复位，又可以提供节段稳定性，明显提高了融合率。
本研究临床疗效：优41例，良21例，可5例，优良率为92.45%（62/67）；植骨融合率：融合45例，可能融合19例，未融合3例，融合率为95.92%（64/67）。所有患者无内固定物松动及滑脱改变、无断钉和断棒，椎间高度恢复良好，腰椎序列恢复良好。GSS联合PLIF治疗腰椎滑脱症是一种操作简单、并发症少、复位满意、固定力强、植骨融合率高的治疗方法。
[参考文献]
[1] 谢振宇，白龙，于志勇.微创治疗与传统术式治疗腰椎滑脱症的对照研究[J].实用医学杂志，2011，27（12）：2175-2176.
[2] 侯波，涂强，徐国洲， 等.通用型脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症[J].中外医疗，2010，32（11）：7-8.
[3] 涂强，丁焕文，刘宝，等.通用型脊柱内固定系统治疗峡部裂性腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志，2010，13（1）：22-24.
[4] 郑燕萍，刘新宇，贾龙，等.腰椎后路椎间融合术后椎间融合的X线片及三维CT评价[J].中华骨科杂志，2009，29（12）：1104．
[5] 徐慰凯，陈芒，周敏，等.椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志，2008，1l（3）：263-264．
[6] 王邦军，吴维才，卢朝黎，等.后路椎间融合器加椎弓根系统治疗腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志，2006，9（5）：412-414．
[7] 侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择[J].中华骨科杂志，1998，18（12）：707-710.
[8] 杨晓明，李明.腰椎滑脱症手术治疗新进展[J].颈腰痛杂志，2008，28（4）：368-371．
[9] 李书纲，邱贵兴，翁习生，等.通用型脊柱内固定系统椎弓要螺钉翻修作用的生物力学研究[J].中华骨科杂志，2002，22（11）：648．
（收稿日期：2012-04-26）
[关键词] 腰椎滑脱症；减压；复位；植骨融合
[中图分类号] R687.3???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-243-02
Operative treatment of the lumbar spondylolisthesis with general spinal system
LIU?Huayan??TANG?Yunpeng??HU?Chaohui
Department of Orthopedics,People's Hospital of Liuzhou City, Liuzhou 545006,China
[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of the general spinal system treatment for the lumbar spondylolisthesis. Methods 67 patients with lumbar spondylolisthesis,who were treated by the posterior decompression and general spinal system to plsterior lumbar interbody fusion. Results 67 patients were followed-up for eight to thirty-six months,and average (11.5±1.2)months, choiceness rate in the clinical was 92.54%,bone grafting fusion rate was 95.52%. Conclusion The lumbar spondylolisthesis is treated by the general spinal system,it has an exact effect,the bone grafting fusion rate is high,and it is easy to fix,timesaving,short fixing,safe and reliable,less inasie and so on the advantages.
[Key words] Lumbar spondylolisthesis;Decompression;Diaplasis;Bone grafting fusion
腰椎滑脱症是脊柱外科的常见疾病和多发病，经常导致腰腿痛，腰痛是腰椎滑脱最常见的临床表现，可伴有根性疼，甚至马尾神经损伤以及相应的临床症状[1]。本病因为腰椎椎体间骨性连接不正常而导致上位椎体于下位椎体表面部分或整个的滑移。真性滑脱是指因双侧椎弓崩裂而导致受伤椎向前滑移，而假性滑脱是指没有峡部崩裂，但椎间盘退行性或关节突骨关节病会导致关节突骨间关系改变失稳而引发的滑脱。对此病的治疗目的主要是在于将患者的症状解除，及脊柱也获得长期的稳定，治疗的基本原则是对腰部症状持续或反复发作保守治疗没有效果的患者而采取手术治疗，手术治疗的目的是将受压降低和植骨融合。随着科学技术的突飞猛进，大量学者均建议在减压充分的基础上，再进行复位内固定，使患者可以早期进行活动，同时提高植骨融合效果[2]。笔者采用通用型脊柱内固定系统（GSS）加植骨椎间融合术式（plsterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗67例腰椎滑脱症患者，获得满意效果，现总结分析报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取2006年1月～2010年11月在笔者所在医院住院的腰椎滑脱症患者67例，男41例，女26例，年龄33～76岁，平均（48.6±2.7）岁，病程6个月～10年，平均（3.5±1.2）年，全部患者症状体征及影像学检查支持腰椎滑脱症的诊断，并均有不同程度的腰痛，一侧或双下肢放射性麻木、疼痛、间歇性跛行等。经脊柱X线正侧位、双斜位及动力位X线片、CT证实L3滑脱5例，L4滑脱26例，L5滑脱36例；峡部裂真性滑脱33例，假性滑脱34例。滑脱程度按Meyerding 分级：Ⅰ度28例，Ⅱ度32例，Ⅲ度7例。
1.2?方法
本组手术步骤与涂强等[3]的步骤相符， 均持续硬膜外麻醉成功后，患者取俯卧位腰背部后正中切口（以病变节段为中心），沿着棘突的两侧将腰背筋膜切开，椎板后骨膜下剥离并牵开椎旁肌，通过C臂机透视机定位，并将滑脱节段的上、下椎板充分暴露，两边的小关节突，在滑脱椎及下位椎体的双侧椎弓根上置入定位针，然后通过C臂X线机透视观察定位的针角度、深度，在定位良好的情况下，在滑脱椎处置入提拉钉，在相邻的下一椎将普通的椎弓根螺钉置入。然后行椎管、神经根管减压，为了使神经根得到彻底的减压，要将神经根管扩大。最好能将滑脱椎体与下位椎体问的椎间盘髓核组织摘除，用圈刀刮除相邻椎体的上、下软骨板，保留终板，为了做好椎间植骨的充分准备，最好用骨凿将终板凿成粗糙面。C臂X线机透视定位滑脱椎体及下位椎体椎弓根，取“人”字缝为椎弓根进入位置植入GSS椎弓根螺钉，滑脱椎植入拉力螺钉，C臂X线机透视确认椎弓根螺钉位置及长度合适，纵行安装好2根椎棒，均匀撑开恢复椎间高度后复位并用螺帽旋紧固定，再次用圈刀及髓核钳清理两椎体上下终板的软骨，形成良好的植骨床，将所咬除的颗粒状椎板骨质严密填塞椎间隙植骨，保持椎管平整，彻底冲洗切口，逐层缝合切口，常规放置负压引流管。 1.3?术后处理
所有患者手术后均按照常规连续使用抗生素5～7 d，并放置引流管，拔管时间为24～48 h。术后第3天可以坐起做下肢直腿抬高运动，主动翻身、抬头，扩胸、上肢肌力锻炼。拆线时间一般为10～12 d，拆线后带支具或腰围下床活动，28 d内带腰围或支具保护性行走活动。
1.4?疗效判断
临床疗效：按照日本矫形外科协会（JOA）[4]的评定标准进行疗效评定，即（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）]×100％；计算自觉症状（0～9分）、体征（0～6分）改善率（RIS），优即RIS＞75％、良即50％～74％、可即25％～49％、差即0～24％。优良率=（优+良）/总例数×100%。
术后植骨融合率：融合：植骨与横突之间有明显的连续骨小梁，伸屈侧位的椎体活动＜4°；可能融合：椎体间之间的连续骨小梁不清楚，伸屈侧位的椎体活动仍是＜4°；未融合：植骨与横突之间没有连续骨小梁，融合区有间隙而伸屈侧位椎体活动度≥4°。融合率=（融合+可能融合）/总例数×100%。
1.5?统计学方法
用SPSSl3.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
67例患者均获得随访8～36个月，平均（11.5±1.2）个月，临床疗效：优41例，占61.19%，良21例，占31.34%，可5例，占7.46%，优良率为92.45%。植骨融合率：融合45例，占67.16%，可能融合19例，占28.36%，未融合3例，占4.48%，融合率为95.92%（64/67）。所有患者无内固定物松动及滑脱改变、无断钉和断棒，椎间高度恢复良好，腰椎序列恢复良好。
3?讨论
腰椎滑脱使椎管骨性矢状径减少，且腰椎三柱稳定性减弱是因为椎间退行性与椎弓不连续所致，脊椎的每一个方向的力学负荷均发生改变，因为重力和椎间不稳定所导致渐进性代偿性骨与软组织增生，进一步引发椎管和神经根通道发生狭窄。手术治疗该疾病的关键是解除神经压迫、重建及维持脊柱的序列和稳定性[5]。马尾和神经根受压是腰椎滑脱产生症状的根本原因，所以将受压的马尾和神经根做充分的减压是解除症状的关键。最佳的手术治疗方案应具有综合性，即应该包含有椎管及神经根管的减压、滑脱椎体的复位、内固定稳固和滑脱椎体与邻近椎体的融合[6]。腰椎滑脱症有严格的手术适应证[7]，不少的学者专家认为腰椎滑脱症的手术指征应注意以下几点：（1）没有达到Ⅱ度的腰椎滑脱，若采取保守治疗后，腰腿痛等症状没有任何改善；（2）超过Ⅲ度的腰椎滑脱，伴或不伴有临床症状；（3）呈进行性发展的腰椎滑脱；（4）有马尾神经受压的症状或伴有下肢间歇性跛行或下肢根性放射痛。
GSS是最近研制出来的后路通用型椎弓根内固定系统之一，该术式比前路或前后路联合术式的技术要求相对较低，且具有缩短手术时间，轻微创伤，出血量不多，并发症发生率低等优点[8]，比较适合于基层医院开展。GSS系统的螺钉是圆柱形的，其表面的螺纹是由上到下及外径一致的，螺纹的深度是由钉尖到颈部慢慢变浅，其钉尖部是最深的，比具有相同直径的圆柱形及椎形螺钉的螺纹深度更深，其较强的锚固作用就是因为GSS螺钉的这种结构所起的作用。这一效果由李书钢等[9]研究结果得以证实，并且表面GSS螺钉不仅具有较强的椎弓根锚固作用，且对翻修的作用也很明显，比当前较先进的椎弓根钉具有更强的抗拔出力。GSS所具有的优势：（1）可将向前滑脱的椎体向后提拉，将狭窄椎间隙恢复到适合的宽度，对复位很有帮助；（2）可将腰椎生理性前凸重建；（3）具有牢固的三维内固定；（4）放置简易，容易操作。可见，GSS系统不但克服了过去后路技术复位的缺陷，也使后路主动复位滑脱变成可能，既可将椎体复位，又可以提供节段稳定性，明显提高了融合率。
本研究临床疗效：优41例，良21例，可5例，优良率为92.45%（62/67）；植骨融合率：融合45例，可能融合19例，未融合3例，融合率为95.92%（64/67）。所有患者无内固定物松动及滑脱改变、无断钉和断棒，椎间高度恢复良好，腰椎序列恢复良好。GSS联合PLIF治疗腰椎滑脱症是一种操作简单、并发症少、复位满意、固定力强、植骨融合率高的治疗方法。
[参考文献]
[1] 谢振宇，白龙，于志勇.微创治疗与传统术式治疗腰椎滑脱症的对照研究[J].实用医学杂志，2011，27（12）：2175-2176.
[2] 侯波，涂强，徐国洲， 等.通用型脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症[J].中外医疗，2010，32（11）：7-8.
[3] 涂强，丁焕文，刘宝，等.通用型脊柱内固定系统治疗峡部裂性腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志，2010，13（1）：22-24.
[4] 郑燕萍，刘新宇，贾龙，等.腰椎后路椎间融合术后椎间融合的X线片及三维CT评价[J].中华骨科杂志，2009，29（12）：1104．
[5] 徐慰凯，陈芒，周敏，等.椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志，2008，1l（3）：263-264．
[6] 王邦军，吴维才，卢朝黎，等.后路椎间融合器加椎弓根系统治疗腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志，2006，9（5）：412-414．
[7] 侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择[J].中华骨科杂志，1998，18（12）：707-710.
[8] 杨晓明，李明.腰椎滑脱症手术治疗新进展[J].颈腰痛杂志，2008，28（4）：368-371．
[9] 李书纲，邱贵兴，翁习生，等.通用型脊柱内固定系统椎弓要螺钉翻修作用的生物力学研究[J].中华骨科杂志，2002，22（11）：648．
（收稿日期：2012-04-26）