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【关键词】 脊髓损伤；膀胱；功能康复；护理
膀胱功能障碍是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后最常见的并发症，其中尿潴留、尿路感染和慢性肾功能衰竭对患者的生活质量影响最大，甚至是引起截瘫患者死亡的重要原因[1]。加强脊髓损伤后膀胱的康复护理的目的就是预防泌尿系统并发症，保护肾脏与膀胱的功能，促进患者排尿功能的恢复。
1 病 因
外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等多种病因均可导致脊髓受损[2]。脊髓在受到损伤后，容易导致膀胱尿道功能障碍，而膀胱功能的障碍程度与脊髓受伤的持续时间、节段、程度等相关。
2 病理生理机制
脊髓是人体控制尿道括约肌及逼尿肌的初级中枢，其在感应膀胱尿道的反应后，将该反应冲动传至高级排尿中枢的上、下行神经纤维共同通路上，其对人体排尿的初级反应起到调节作用。脊髓调节尿液排放的中枢位于阴部神经核、交感神经中枢以及副交感神经中枢三个部位，三个部位中枢共同支配膀胱尿道而发挥调节功能。
3 脊髓损伤后膀胱功能改变
不同节段的脊髓损伤所致的膀胱尿道功能障碍具有一定的规律性，如骶髓平面以上的脊髓受损时，患者会失去高级排尿中枢对排尿的控制，但是由于骶髓内的排尿中枢仍然保持完整，因此排尿控制功能并未完全丧失，主要表现为反射性排尿或者逼尿肌反射亢进；如果是骶髓部的脊髓受损，则因排尿中枢受损而表现为逼尿肌无张力，排尿控制功能丧失。但是膀胱尿道排尿功能并非完全与脊髓损伤程度相对应，如不同患者相同节段脊髓损伤所致的尿动力学改变及尿道功能障碍并不完全相同。
4 膀胱功能康复的护理对策
4.1 尿管留置 脊髓休克期是指脊髓损伤致截瘫早期，该时期患者的主要表现为：脊髓损害平面以下的各种感觉、运动、神经反射消失，泌尿系统主要表现为尿潴留或尿失禁。脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌处于完全麻痹状态，括约肌收缩能力丧失，尿道的内、外括约肌张力也减退，膀胱充盈压力少于尿道阻力，导致排尿障碍而出现尿潴留。脊髓休克期持续时间为3周左右，在该时期护理人员应留置导尿管，保证引流通畅，促进尿液的排出，缓解膀胱过度膨胀。对膀胱括约肌功能的丧失的患者，可以通过耻骨上膀胱或者经尿道造瘘排尿。
4.1.1 一般只需留置气囊尿管监测病人的尿量即可，定期检查患者的导尿管及尿袋，保持导尿管通常，及时更换尿袋，防止尿袋尿液充盈而反流；在导尿初期应尽量引流，使患者膀胱处于持续空虚状态，防止膀胱逼尿肌因无张力而过度疲劳，促进逼尿肌功能的恢复。置管2-4d后将尿管夹住，白天3h左右开放一次，夜间5h左右开放一次，使膀胱有一定的容量，防止膀胱空虚而影响间歇导尿。
4.1.2 在导尿及护理过程中应严格无菌操作，防止尿路感染，定期检查并清洁患者会阴部、导尿管周围。鼓励患者多饮水或使用含水量多的食物，饮水量达到3000ml/d，以利于增加尿量，稀释尿液，减少细菌进入尿道机会，达到生理性膀胱冲洗[3]的目的。以生理性内冲洗代替人工外冲洗能有效降低尿路感染。
4.2 间歇导尿（intermittent catheterization，IC） 导尿管留置的时间过长不仅不利于患者尿道功能的恢复，还会使患者尿道粘膜受损，使机体免疫力降低，使前列腺液流入尿道受阻，导致尿路感染。因此，对脊髓损伤的伤员早期处理的原则是，一旦伤员伤情稳定，就应尽快进行间歇导尿。间歇导尿的目的是训练膀胱，使膀胱有间歇性扩张，有助于膀胱反射性收缩的恢复。间歇导尿可明显减少脊髓损伤伤员泌尿系统各种合并症的发生，尤其是长期留置尿管引起的泌尿系感染等合并症。间歇导尿包括清洁间歇导尿及无菌间歇导尿两种导尿方式，文献报道两种方式间歇导尿的尿路感染发生率均低于置管导尿[4]。
4.2.1 清洁间歇导尿 脊髓损伤患者一般均为截瘫，其下肢丧失活动能力，但上肢仍可正常活动，可进行简单的自我间歇导尿。在实施清洁间歇导尿前，护理人员应进行适当的指导及宣教，叮嘱患者及其家属在导尿时要保持手、尿道口以及导尿管的清洁，防止污染。
4.2.2 无菌间歇导尿 无菌间歇导尿主要适用于急性期后残余尿量>100ml，膀胱功能恢复不佳的患者[5]。间歇导尿白天每四小时导尿一次，夜间每六小时导尿一次，每次导尿量如超过500毫升，应适当缩短导尿时间。尽量避免膀胱过度充盈，长期的膀胱过度充盈可引起膀胱逼尿肌的纤维化改变及损伤盆腔神经的神经末梢，进一步损害膀胱功能。上肢功能好的病人应尽快训练病人自我进行清洁间歇导尿。病员掌握自我清洁间歇导尿技术，学会自我护理等重要内容，才有可能使其回归社会。
4.2.3 制定合理饮水计划，患者饮水量应控制在1500ml/d-2000ml/d，分早、中、晚均匀摄入[6]。导尿时间多固定在起床后、餐前、睡觉前等对病人影响少的时间点。根据患者排尿的恢复情况及排出尿量的多少可逐渐减少导尿次数，延长间隔时间。定期行尿常规检查，最好行术者洗手前后细菌培养，发现泌尿系感染及时采取相应的治疗措施。
5 手法协助排尿
若患者逐步恢复，自主排尿>17ml/2h，排尿后残留量<80ml或<膀胱容量20%，就可以终止无菌间歇性导尿。每日会阴清洁护理2次，同时行手法协助排尿。
5.1 叩击法 通过牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧，挤压阴茎，进行肛门刺激等诱发排尿。手法中以坐位、站位排尿较为有利。
5.2 屏气法（Valsava法） 屏气可增加腹压达50厘米水柱以上，通过增加的腹部压力压迫膀胱以达到排尿的目的。此方法同样以坐位、站位较为有效。
5.3 Crede手法治疗 用拳头由脐部深按压，逐渐缓慢向耻骨方向滚动，压迫膀胱促使尿液排出。使用此手法应该注意从脐部开始，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。
6 中医疗法利用针灸和按摩穴位
手法协助排尿效果差的病人，可利用针灸和穴位按摩方法。调理、促进膀胱功能的恢复。一般取患者肾俞、三阴交、阴陵泉等穴位，每天1次，每次20min，10d为1疗程[7]，同时按摩患者天枢、中极、关元等穴位，有促进排尿的功能。
7 小 结
神经源性膀胱是脊髓损伤患者常见并发症，严重影响患者的生活质量，易继发感染，导致肾功能衰竭。康复护理结合膀胱功能康复管理训练是解决SCI患者排尿障碍，降低泌尿系感染的简便、有效方法，显着提高患者排尿功能，缩短康复期，提高患者的生活质量。对患者回归社会有积极的作用。
参考文献
[1] 燕铁斌，伍少玲，郭友华，等.盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤患者尿失禁的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27（5）：287- 288.
[2] 张玉海.膀胱排尿功能障碍[M].北京：人民卫生出版社，2000：145.
[3] 刘晓棠.留置导尿与菌尿的关系探讨[J].中国护理杂志，1995，30（5）：273.
[4] 李烟花，等.清洁间歇导尿相关性感染因素分析及护理研究进展[J].上海护理，2011，（06）.
[5] 朱立芹.留置导尿患者预防尿路感染的对照研究[J].齐鲁护理杂志，1999，5（5）：386.
[6] 王元姣.脊髓损伤患者膀胱功能障碍的康复护理[J].中国康复，2004，19（2）：126-127.
[7] 邢晓红，杜莹，常淑娟.膀胱功能训练治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2006，11（28）：773- 775.
膀胱功能障碍是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后最常见的并发症，其中尿潴留、尿路感染和慢性肾功能衰竭对患者的生活质量影响最大，甚至是引起截瘫患者死亡的重要原因[1]。加强脊髓损伤后膀胱的康复护理的目的就是预防泌尿系统并发症，保护肾脏与膀胱的功能，促进患者排尿功能的恢复。
1 病 因
外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等多种病因均可导致脊髓受损[2]。脊髓在受到损伤后，容易导致膀胱尿道功能障碍，而膀胱功能的障碍程度与脊髓受伤的持续时间、节段、程度等相关。
2 病理生理机制
脊髓是人体控制尿道括约肌及逼尿肌的初级中枢，其在感应膀胱尿道的反应后，将该反应冲动传至高级排尿中枢的上、下行神经纤维共同通路上，其对人体排尿的初级反应起到调节作用。脊髓调节尿液排放的中枢位于阴部神经核、交感神经中枢以及副交感神经中枢三个部位，三个部位中枢共同支配膀胱尿道而发挥调节功能。
3 脊髓损伤后膀胱功能改变
不同节段的脊髓损伤所致的膀胱尿道功能障碍具有一定的规律性，如骶髓平面以上的脊髓受损时，患者会失去高级排尿中枢对排尿的控制，但是由于骶髓内的排尿中枢仍然保持完整，因此排尿控制功能并未完全丧失，主要表现为反射性排尿或者逼尿肌反射亢进；如果是骶髓部的脊髓受损，则因排尿中枢受损而表现为逼尿肌无张力，排尿控制功能丧失。但是膀胱尿道排尿功能并非完全与脊髓损伤程度相对应，如不同患者相同节段脊髓损伤所致的尿动力学改变及尿道功能障碍并不完全相同。
4 膀胱功能康复的护理对策
4.1 尿管留置 脊髓休克期是指脊髓损伤致截瘫早期，该时期患者的主要表现为：脊髓损害平面以下的各种感觉、运动、神经反射消失，泌尿系统主要表现为尿潴留或尿失禁。脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌处于完全麻痹状态，括约肌收缩能力丧失，尿道的内、外括约肌张力也减退，膀胱充盈压力少于尿道阻力，导致排尿障碍而出现尿潴留。脊髓休克期持续时间为3周左右，在该时期护理人员应留置导尿管，保证引流通畅，促进尿液的排出，缓解膀胱过度膨胀。对膀胱括约肌功能的丧失的患者，可以通过耻骨上膀胱或者经尿道造瘘排尿。
4.1.1 一般只需留置气囊尿管监测病人的尿量即可，定期检查患者的导尿管及尿袋，保持导尿管通常，及时更换尿袋，防止尿袋尿液充盈而反流；在导尿初期应尽量引流，使患者膀胱处于持续空虚状态，防止膀胱逼尿肌因无张力而过度疲劳，促进逼尿肌功能的恢复。置管2-4d后将尿管夹住，白天3h左右开放一次，夜间5h左右开放一次，使膀胱有一定的容量，防止膀胱空虚而影响间歇导尿。
4.1.2 在导尿及护理过程中应严格无菌操作，防止尿路感染，定期检查并清洁患者会阴部、导尿管周围。鼓励患者多饮水或使用含水量多的食物，饮水量达到3000ml/d，以利于增加尿量，稀释尿液，减少细菌进入尿道机会，达到生理性膀胱冲洗[3]的目的。以生理性内冲洗代替人工外冲洗能有效降低尿路感染。
4.2 间歇导尿（intermittent catheterization，IC） 导尿管留置的时间过长不仅不利于患者尿道功能的恢复，还会使患者尿道粘膜受损，使机体免疫力降低，使前列腺液流入尿道受阻，导致尿路感染。因此，对脊髓损伤的伤员早期处理的原则是，一旦伤员伤情稳定，就应尽快进行间歇导尿。间歇导尿的目的是训练膀胱，使膀胱有间歇性扩张，有助于膀胱反射性收缩的恢复。间歇导尿可明显减少脊髓损伤伤员泌尿系统各种合并症的发生，尤其是长期留置尿管引起的泌尿系感染等合并症。间歇导尿包括清洁间歇导尿及无菌间歇导尿两种导尿方式，文献报道两种方式间歇导尿的尿路感染发生率均低于置管导尿[4]。
4.2.1 清洁间歇导尿 脊髓损伤患者一般均为截瘫，其下肢丧失活动能力，但上肢仍可正常活动，可进行简单的自我间歇导尿。在实施清洁间歇导尿前，护理人员应进行适当的指导及宣教，叮嘱患者及其家属在导尿时要保持手、尿道口以及导尿管的清洁，防止污染。
4.2.2 无菌间歇导尿 无菌间歇导尿主要适用于急性期后残余尿量>100ml，膀胱功能恢复不佳的患者[5]。间歇导尿白天每四小时导尿一次，夜间每六小时导尿一次，每次导尿量如超过500毫升，应适当缩短导尿时间。尽量避免膀胱过度充盈，长期的膀胱过度充盈可引起膀胱逼尿肌的纤维化改变及损伤盆腔神经的神经末梢，进一步损害膀胱功能。上肢功能好的病人应尽快训练病人自我进行清洁间歇导尿。病员掌握自我清洁间歇导尿技术，学会自我护理等重要内容，才有可能使其回归社会。
4.2.3 制定合理饮水计划，患者饮水量应控制在1500ml/d-2000ml/d，分早、中、晚均匀摄入[6]。导尿时间多固定在起床后、餐前、睡觉前等对病人影响少的时间点。根据患者排尿的恢复情况及排出尿量的多少可逐渐减少导尿次数，延长间隔时间。定期行尿常规检查，最好行术者洗手前后细菌培养，发现泌尿系感染及时采取相应的治疗措施。
5 手法协助排尿
若患者逐步恢复，自主排尿>17ml/2h，排尿后残留量<80ml或<膀胱容量20%，就可以终止无菌间歇性导尿。每日会阴清洁护理2次，同时行手法协助排尿。
5.1 叩击法 通过牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧，挤压阴茎，进行肛门刺激等诱发排尿。手法中以坐位、站位排尿较为有利。
5.2 屏气法（Valsava法） 屏气可增加腹压达50厘米水柱以上，通过增加的腹部压力压迫膀胱以达到排尿的目的。此方法同样以坐位、站位较为有效。
5.3 Crede手法治疗 用拳头由脐部深按压，逐渐缓慢向耻骨方向滚动，压迫膀胱促使尿液排出。使用此手法应该注意从脐部开始，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。
6 中医疗法利用针灸和按摩穴位
手法协助排尿效果差的病人，可利用针灸和穴位按摩方法。调理、促进膀胱功能的恢复。一般取患者肾俞、三阴交、阴陵泉等穴位，每天1次，每次20min，10d为1疗程[7]，同时按摩患者天枢、中极、关元等穴位，有促进排尿的功能。
7 小 结
神经源性膀胱是脊髓损伤患者常见并发症，严重影响患者的生活质量，易继发感染，导致肾功能衰竭。康复护理结合膀胱功能康复管理训练是解决SCI患者排尿障碍，降低泌尿系感染的简便、有效方法，显着提高患者排尿功能，缩短康复期，提高患者的生活质量。对患者回归社会有积极的作用。
参考文献
[1] 燕铁斌，伍少玲，郭友华，等.盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤患者尿失禁的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27（5）：287- 288.
[2] 张玉海.膀胱排尿功能障碍[M].北京：人民卫生出版社，2000：145.
[3] 刘晓棠.留置导尿与菌尿的关系探讨[J].中国护理杂志，1995，30（5）：273.
[4] 李烟花，等.清洁间歇导尿相关性感染因素分析及护理研究进展[J].上海护理，2011，（06）.
[5] 朱立芹.留置导尿患者预防尿路感染的对照研究[J].齐鲁护理杂志，1999，5（5）：386.
[6] 王元姣.脊髓损伤患者膀胱功能障碍的康复护理[J].中国康复，2004，19（2）：126-127.
[7] 邢晓红，杜莹，常淑娟.膀胱功能训练治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2006，11（28）：773- 775.