论文部分内容阅读
摘 要 目的： 通过加强对静脉抗癌药物外渗的预防和护理，探讨提高专科护理能力。 方法：根据常见静脉抗癌药物损伤组织的机制，提出积极的预防、诊断、治疗和护理措施。结果：保证了化疗的顺利进行，极大程度的预防组织损失，保证了病人的身心健康。结论：采取积极有效的预防和处理措施方法是预防化疗药物外渗，减轻组织损伤的有效措施。
关键词 抗癌药物 外渗 预防 处理
药物外渗的预防
（1）血管的评估及选择：①应避免在外周循环受损的肢体上建立静脉通道，如上肢曾行淋巴结清扫术后放疗患者。因下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫外，不宜使用下肢静脉注射强刺激性的药物，还应避免在手背或近关节处建立静脉通道，因为这些部位的药物外渗可引起严重的功能障碍；②血管的选择：为了保护血管，保证用药的安全，最好选用近心端、管腔大、回流畅的静脉给药，避开手背和关节部位，因为这些部位靠近动脉、肌腱和韧带，易造成永久性损伤。所以，化疗前要重视对患者全身及局部静脉的评估。
(2)选择合适的穿刺工具：护士根据评价资料，遵循患者的意愿，在普通钢针、静脉留置针、PICC置管中选择一种合适的穿刺工具。
(3)静脉建路的建立：输注起泡型药物时，必须以无菌生理盐水建立静脉通道，确定穿刺成功后，再注入或输入化疗药物。如可能，最好建立中心静脉通道，特别是对那些需要多程化疗的患者。
(4)正确的固定方法：用胶布固定穿刺针柄，但不用纱布或贴膜覆盖整个针头及注射部位，以便观察。
(5)患者的宣教：输液前应及时告诉患者药物外渗导致的后果，嘱患者随时报告输注部位的疼痛和烧灼感的感觉，提高患者觉察静脉炎发生的意识。
(6)药物注射的顺序：多种化疗药物联合使用时，应先用刺激性弱的药物，后用刺激性强的药物，或者先用非起泡型药物，后用起泡型化疗药物。均为起泡型化疗药物时，则首先注射浓度最小的药物，每注射一种药物前后均用生理盐水或等渗液冲管，以减轻可能残留药物的刺激。对于长时间滴注化疗药物的患者，若患者需大小便、改变体位时，可改为普通液体，以防针头移位脱出而引起化疗药物渗漏。
(7)严密的观察：输注化疗药物期间应该经常查看静脉通路的回血情况，观察穿刺局部有无红肿、疼痛等情况。
药物外渗的处理
(1)静脉输注通路的处理：若药物外渗发生在外周静脉，应立即停止输注，在拔针前应尽量抽出外渗的细胞毒药物，应用相应细胞药物的拮抗剂，从原静脉通路注入或在外渗局部皮下注射，这样可使拮抗剂更易接近细胞毒药物，起到最大的效果。在操作过程中应尽量避免对外渗局部施加压力，以防止细胞毒药物进一步扩散。如患者是中心静脉插管或埋植式的输液泵输液，应从导管的出口处抽吸出药液或用与输液泵相匹配的针头将残余的药物从输液泵贮器中吸出，同时将足够剂量的化疗药物的拮抗剂注入，然后拔出输液泵或导管。同时在外渗处的皮下注入化疗药物的拮抗剂。
(2)非药物处理:①一般处理：在药物外渗后48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收；②冷敷：冷敷可减轻蒽环类抗癌药物、紫杉醇、氮介、阿霉素等所致皮损程度，可用冰袋间断冷敷药物外渗处皮肤24~48小时（时间长短应以病人耐受程度为限）。蒽环类抗癌药物外渗后禁用热敷；③热敷：热敷适合于植物类抗癌药物外渗，如长春新碱、长春花碱、异长春花碱。局部热敷可以加快外渗药物的吸收分散，减轻药物外渗所致皮肤伤害。应当提醒注意的是，此类药物外渗局部冷敷会加重其毒性。
（3）药物处理：①透明质酸酶：该酶可降解皮下组织的透明质酸，以加快外渗药物的吸收。适用植物碱类，如长春新碱、长春花碱、异长春花碱、长春酰胺、高浓度的鬼臼毒素和紫杉醇外渗。用法：用生理盐水稀释透明质酸酶，配成150ml制剂，于外渗皮下注射150~900U，数小时后重复注射；②硫代硫酸钠：该药可与细胞毒药物二氯甲基二乙胺结合形成非毒性的硫脂从肾脏排泄，从而中和了二氯甲基二乙胺的细胞毒作用。当高浓度的顺铂外渗，也可用此药中和。用法：取4ml 10%的硫代硫酸钠、5 ml注射用水混合，即为0.17%的硫代硫酸钠溶液，于外渗部位作多次皮下注射，数小时后重复注射；③二甲基亚砜：为一种实验室常用的溶剂，有很强的组织穿透能力，还具有捕捉自由基和加速局部外渗药物清除的功能，因此很适合用于外敷。该药适用范围广，可用于蒽环类、丝裂霉素、顺铂、异环磷酰胺和氟脲嘧啶等药物外渗。用法：每次用50%~90%的二甲基亚砜1.5ml涂于外渗局部，每6~8小时1次，连续7~14日。局部自然干燥，不用纱布覆盖；④碳酸氢钠：可用于蒽二腙类药物解毒，用法：1 ml碳酸氢钠与等量生理盐水混合成1∶1制剂，于外渗部位多处注射，总量不超过10ml，也可用于局部冷敷；⑤其他：a.若无解毒剂，可立即拔去针头，及时用生理盐水在漏药部位作皮下注射，以稀释药物或再用0.25%~0.5%普鲁卡因作局部封闭，并做局部冷敷；b.必要时也可用静脉炎软膏或如意金黄散。
(4)外科处理：一旦患者发生外渗，必须连续观察和评估局部体征和症状。一旦保守治疗失败，溃疡形成，需请整形外科会诊，彻底的清创或联合植皮整形可保住肢体的功能。如起泡型药物外渗量过大，保守治疗无效，应早请整形外科会诊。有文献报道，在药物外渗的早期，于外渗处皮下行多个小切口，先吸尽药物，在用生理盐水反复冲洗，敞开小切口，并抬高肢体24小时，可取得较好效果。
参考文献
1 周际昌,主编.使用肿瘤学.北京：人民卫生出版社，1999,192.
2 宋林萍，郝秋莲.常见抗癌药物外渗预防和处理.中华护理杂志，2003，38（7）：555-556.
3 孙燕,主编.肿瘤内科学.北京：人民卫生出版社，2001.341-361.
4 汤周酋,主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，2000,621.
5 陈新谦，金有豫，汤光,主编.新编药物学.第15版.北京：人民卫生出版社，2003,709.
6 戴勤，刘丽华，尤国美.化疗静脉渗漏的系统化管理. 中华护理杂志，2003，37（9）：749-750.
关键词 抗癌药物 外渗 预防 处理
药物外渗的预防
（1）血管的评估及选择：①应避免在外周循环受损的肢体上建立静脉通道，如上肢曾行淋巴结清扫术后放疗患者。因下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫外，不宜使用下肢静脉注射强刺激性的药物，还应避免在手背或近关节处建立静脉通道，因为这些部位的药物外渗可引起严重的功能障碍；②血管的选择：为了保护血管，保证用药的安全，最好选用近心端、管腔大、回流畅的静脉给药，避开手背和关节部位，因为这些部位靠近动脉、肌腱和韧带，易造成永久性损伤。所以，化疗前要重视对患者全身及局部静脉的评估。
(2)选择合适的穿刺工具：护士根据评价资料，遵循患者的意愿，在普通钢针、静脉留置针、PICC置管中选择一种合适的穿刺工具。
(3)静脉建路的建立：输注起泡型药物时，必须以无菌生理盐水建立静脉通道，确定穿刺成功后，再注入或输入化疗药物。如可能，最好建立中心静脉通道，特别是对那些需要多程化疗的患者。
(4)正确的固定方法：用胶布固定穿刺针柄，但不用纱布或贴膜覆盖整个针头及注射部位，以便观察。
(5)患者的宣教：输液前应及时告诉患者药物外渗导致的后果，嘱患者随时报告输注部位的疼痛和烧灼感的感觉，提高患者觉察静脉炎发生的意识。
(6)药物注射的顺序：多种化疗药物联合使用时，应先用刺激性弱的药物，后用刺激性强的药物，或者先用非起泡型药物，后用起泡型化疗药物。均为起泡型化疗药物时，则首先注射浓度最小的药物，每注射一种药物前后均用生理盐水或等渗液冲管，以减轻可能残留药物的刺激。对于长时间滴注化疗药物的患者，若患者需大小便、改变体位时，可改为普通液体，以防针头移位脱出而引起化疗药物渗漏。
(7)严密的观察：输注化疗药物期间应该经常查看静脉通路的回血情况，观察穿刺局部有无红肿、疼痛等情况。
药物外渗的处理
(1)静脉输注通路的处理：若药物外渗发生在外周静脉，应立即停止输注，在拔针前应尽量抽出外渗的细胞毒药物，应用相应细胞药物的拮抗剂，从原静脉通路注入或在外渗局部皮下注射，这样可使拮抗剂更易接近细胞毒药物，起到最大的效果。在操作过程中应尽量避免对外渗局部施加压力，以防止细胞毒药物进一步扩散。如患者是中心静脉插管或埋植式的输液泵输液，应从导管的出口处抽吸出药液或用与输液泵相匹配的针头将残余的药物从输液泵贮器中吸出，同时将足够剂量的化疗药物的拮抗剂注入，然后拔出输液泵或导管。同时在外渗处的皮下注入化疗药物的拮抗剂。
(2)非药物处理:①一般处理：在药物外渗后48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收；②冷敷：冷敷可减轻蒽环类抗癌药物、紫杉醇、氮介、阿霉素等所致皮损程度，可用冰袋间断冷敷药物外渗处皮肤24~48小时（时间长短应以病人耐受程度为限）。蒽环类抗癌药物外渗后禁用热敷；③热敷：热敷适合于植物类抗癌药物外渗，如长春新碱、长春花碱、异长春花碱。局部热敷可以加快外渗药物的吸收分散，减轻药物外渗所致皮肤伤害。应当提醒注意的是，此类药物外渗局部冷敷会加重其毒性。
（3）药物处理：①透明质酸酶：该酶可降解皮下组织的透明质酸，以加快外渗药物的吸收。适用植物碱类，如长春新碱、长春花碱、异长春花碱、长春酰胺、高浓度的鬼臼毒素和紫杉醇外渗。用法：用生理盐水稀释透明质酸酶，配成150ml制剂，于外渗皮下注射150~900U，数小时后重复注射；②硫代硫酸钠：该药可与细胞毒药物二氯甲基二乙胺结合形成非毒性的硫脂从肾脏排泄，从而中和了二氯甲基二乙胺的细胞毒作用。当高浓度的顺铂外渗，也可用此药中和。用法：取4ml 10%的硫代硫酸钠、5 ml注射用水混合，即为0.17%的硫代硫酸钠溶液，于外渗部位作多次皮下注射，数小时后重复注射；③二甲基亚砜：为一种实验室常用的溶剂，有很强的组织穿透能力，还具有捕捉自由基和加速局部外渗药物清除的功能，因此很适合用于外敷。该药适用范围广，可用于蒽环类、丝裂霉素、顺铂、异环磷酰胺和氟脲嘧啶等药物外渗。用法：每次用50%~90%的二甲基亚砜1.5ml涂于外渗局部，每6~8小时1次，连续7~14日。局部自然干燥，不用纱布覆盖；④碳酸氢钠：可用于蒽二腙类药物解毒，用法：1 ml碳酸氢钠与等量生理盐水混合成1∶1制剂，于外渗部位多处注射，总量不超过10ml，也可用于局部冷敷；⑤其他：a.若无解毒剂，可立即拔去针头，及时用生理盐水在漏药部位作皮下注射，以稀释药物或再用0.25%~0.5%普鲁卡因作局部封闭，并做局部冷敷；b.必要时也可用静脉炎软膏或如意金黄散。
(4)外科处理：一旦患者发生外渗，必须连续观察和评估局部体征和症状。一旦保守治疗失败，溃疡形成，需请整形外科会诊，彻底的清创或联合植皮整形可保住肢体的功能。如起泡型药物外渗量过大，保守治疗无效，应早请整形外科会诊。有文献报道，在药物外渗的早期，于外渗处皮下行多个小切口，先吸尽药物，在用生理盐水反复冲洗，敞开小切口，并抬高肢体24小时，可取得较好效果。
参考文献
1 周际昌,主编.使用肿瘤学.北京：人民卫生出版社，1999,192.
2 宋林萍，郝秋莲.常见抗癌药物外渗预防和处理.中华护理杂志，2003，38（7）：555-556.
3 孙燕,主编.肿瘤内科学.北京：人民卫生出版社，2001.341-361.
4 汤周酋,主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，2000,621.
5 陈新谦，金有豫，汤光,主编.新编药物学.第15版.北京：人民卫生出版社，2003,709.
6 戴勤，刘丽华，尤国美.化疗静脉渗漏的系统化管理. 中华护理杂志，2003，37（9）：749-750.