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【摘要】 目的 了解胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的应用价值。方法 通过对我院2010年1月至2012年12月的315例胸腔积液患者胸膜活检术后的临床资料进行回顾性分析。结果 315例患者共行320次胸膜活检术，298例首次胸膜活检取材成功；其中确诊胸膜结核167例，恶性肿瘤96例，慢性炎症36例，其它16例，胸膜活检阳性率95%。发生气胸10例，胸膜反应7例，出血3例。结论 胸膜活检术简单、易行，创伤小，并发症少，可获得明确的病理诊断结果，对胸腔积液的病因诊断具有重要价值。
【关键词】 胸腔积液；胸膜活检；结核性胸膜炎
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.158 文章编号：1004-7484（2013）-11-6272-02
胸腔积液是常见的临床病症，肺、胸膜和肺外疾病均可引起[1]。常见原因有结核性、肿瘤性、风湿免疫性、肝源性、心源性、慢性炎症等疾病，其病因复杂，且临床表现缺乏特异性，仅凭临床表现和胸水常规对病因诊断较难。胸膜活检术是查找胸腔积液病因的重要手段之一。通过对2010年1月至2012年12月在我院住院的315例胸腔积液患者胸膜活检后的临床资料进行回顾性分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 通过CT、DR、彩超确定为胸腔积液中量到大量的患者315例，其中男200例，女115例；年龄14-86岁，平均51岁；右侧165例，左侧85例，双侧65例。病程4天-6个月。主要临床症状为发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、消瘦、乏力、纳差、盗汗、水肿等。
1.2 方法 胸膜活检前常规行血常规和出凝血时间检查，彩超或B超定位，排除胸膜活检禁忌证。在床旁或彩超室，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉。通过穿刺点将胸膜活检针（棱牌，上海埃斯埃医械塑料制品有限公司）刺入胸腔，取出针芯，并见胸水流出后迅速将钝头钩针插入套管，用钩针在胸膜壁层3、6、9点钟三个方向钩取胸膜组织3-4块，将钩取的胸膜组织用10%甲醛液固定后送检，同时留取胸水送常规、生化、细菌学、细胞学等检查。术后均予卧床休息，心电监护6小时。315例患者共行320次胸膜活检术，其中298例首次胸膜活检取材成功，成功率94.6%；首次活检失败，未取到胸膜组织，病理报告为肌组织和（或）纤维脂肪组织者10例，因胸膜反应未完成活检者7例。首次未取到胸膜组织或未完成胸膜活检者继续第2次胸膜活检术者5例。
2 结 果
2.1 胸膜活检病理显示 263例（83.5%）具有病因诊断价值，其中诊断为结核性胸膜炎167例（53%）、恶性肿瘤（包括肺癌及其它肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤）96例（30.5%）。另有52例（16.5%）为慢性炎症和其他，如心力衰竭、肝硬化、免疫性等，可提供排他性诊断，无直接病因诊断价值，见表1。
2.2 并发症 315例患者共行胸膜活检术320次，并发气胸10例，发生率3.1%，CT或DR显示为少量积气，常规处理后均自行吸收；共发生胸膜反应7次，发生率2.18%，停止操作，卧床休息，给予吸氧等对症处理后症状消失；3例术后有少量血性胸水，未特殊处理均自行好转；胸膜活检穿刺部位无一例感染；无麻醉意外和其他，均没有过敏反应发生，没有1例死亡。
3 讨 论
胸腔积液是临床常见病症，根据胸水常规、生化、细菌学、细胞学等检查并结合临床表现仅能作出初步诊断，但无法获取病理学依据，经皮胸膜活检术对胸腔积液的诊断常可获得确诊。有病理学依据较临床诊断更易于医患沟通并有利于病因治疗。胸腔积液原因较多，可来源胸膜疾病，也可继发全身其他系统疾病，但常见原因为结核性胸膜炎及恶性胸水。本组病例中，年龄14至40岁组，结核性胸膜炎占78.8%，年龄40-60岁组结核性胸膜炎占49.6%，肿瘤占38%，年龄60岁以上组肿瘤占59%。胸腔积液原因中以结核及肿瘤为主，发病情况与年龄有较大关系。但对于年龄较小的肿瘤及年龄较大的结核，单凭胸水一般检查，易误诊，病理结果对诊断显得极为重要。对原因不明的胸腔积液，胸腔镜下胸膜活检，阳性率达90%以上，但对于基层医院，胸腔镜尚未普及，技术要求较高。对胸膜疾病诊断方法选择上，宜遵循先易后繁的原则，对诊断率相近的方法要选择对患者创伤小的方法，胸膜活检虽不能像胸腔镜在直视下进行，但可以直接在胸膜病变处取材，客观反应胸膜本身的病变性质，有着重要的定性意义[2]。美国胸科学会建议：对于原因不明的渗出性胸腔积液，胸膜活检应列为常规诊断手段[3]。经皮胸膜活检术能在较短的时间内获得病理学依据，为患者及时治疗提供依据，这样不仅能做出早期诊断，改善疾病预后，也能利于医患沟通。胸膜活检具有以下特点：①操作简便易行，在床旁就能完成。②患者痛苦小，术后可常规活动。③并发症少，安全性高，本组共穿刺320次，并发气胸10次，发生胸膜反应7次，少量出血3例，对症处理后好转，胸膜活检后穿刺口无一例感染，无麻醉意外和其他，无过敏反应发生，无1例死亡。④经济费用少。⑤易于在基层医院推广等。穿刺过程中要注意的是：①为了提高穿刺时所钩取到标本的阳性率，抽出钩针时尽量不能垂直退针钩取，且要多部位、多方位穿刺；②掌握穿刺禁忌证；③向患者说明情况，取得患者配合；④发生胸膜反应等情况时立即停止穿刺.并作相应处理；⑤做好急救措施准备[4]。综上所述，胸膜活检作为一种特异性较好的检查手段，具有操作简单、损伤小、并发症少、可重复多部位操作、费用低廉、患者易于接受等优点，在胸腔积液的病因诊断中取材成功率、阳性诊断率高，具有较高的临床应用价值，值得临床推广，尤其在基层医院无法开展胸腔镜检查，更值得推广使用。
参考文献
[1] 邓火金，樊慧珍，于化鹏.胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的应用[J].广东医学，2010，3l（15）：2007-2008.
[2] 王世波.经皮胸膜活检术对胸腔积液的诊断价值探讨[J].中国社区医师·医学专业，2010，12（246）：101.
[3] 李净，俞珊，王梅，等.超声引导下改良胸膜活检术对诊断原因不明胸腔积液的临床观察[J].临床肺科杂志，2012，17（1）：28-29.
[4] 段艾昆，何连福.经皮穿刺胸膜活检对胸腔积液的诊断意义[J].临床医学工程，2011，18（2）：308.
【关键词】 胸腔积液；胸膜活检；结核性胸膜炎
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.158 文章编号：1004-7484（2013）-11-6272-02
胸腔积液是常见的临床病症，肺、胸膜和肺外疾病均可引起[1]。常见原因有结核性、肿瘤性、风湿免疫性、肝源性、心源性、慢性炎症等疾病，其病因复杂，且临床表现缺乏特异性，仅凭临床表现和胸水常规对病因诊断较难。胸膜活检术是查找胸腔积液病因的重要手段之一。通过对2010年1月至2012年12月在我院住院的315例胸腔积液患者胸膜活检后的临床资料进行回顾性分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 通过CT、DR、彩超确定为胸腔积液中量到大量的患者315例，其中男200例，女115例；年龄14-86岁，平均51岁；右侧165例，左侧85例，双侧65例。病程4天-6个月。主要临床症状为发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、消瘦、乏力、纳差、盗汗、水肿等。
1.2 方法 胸膜活检前常规行血常规和出凝血时间检查，彩超或B超定位，排除胸膜活检禁忌证。在床旁或彩超室，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉。通过穿刺点将胸膜活检针（棱牌，上海埃斯埃医械塑料制品有限公司）刺入胸腔，取出针芯，并见胸水流出后迅速将钝头钩针插入套管，用钩针在胸膜壁层3、6、9点钟三个方向钩取胸膜组织3-4块，将钩取的胸膜组织用10%甲醛液固定后送检，同时留取胸水送常规、生化、细菌学、细胞学等检查。术后均予卧床休息，心电监护6小时。315例患者共行320次胸膜活检术，其中298例首次胸膜活检取材成功，成功率94.6%；首次活检失败，未取到胸膜组织，病理报告为肌组织和（或）纤维脂肪组织者10例，因胸膜反应未完成活检者7例。首次未取到胸膜组织或未完成胸膜活检者继续第2次胸膜活检术者5例。
2 结 果
2.1 胸膜活检病理显示 263例（83.5%）具有病因诊断价值，其中诊断为结核性胸膜炎167例（53%）、恶性肿瘤（包括肺癌及其它肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤）96例（30.5%）。另有52例（16.5%）为慢性炎症和其他，如心力衰竭、肝硬化、免疫性等，可提供排他性诊断，无直接病因诊断价值，见表1。
2.2 并发症 315例患者共行胸膜活检术320次，并发气胸10例，发生率3.1%，CT或DR显示为少量积气，常规处理后均自行吸收；共发生胸膜反应7次，发生率2.18%，停止操作，卧床休息，给予吸氧等对症处理后症状消失；3例术后有少量血性胸水，未特殊处理均自行好转；胸膜活检穿刺部位无一例感染；无麻醉意外和其他，均没有过敏反应发生，没有1例死亡。
3 讨 论
胸腔积液是临床常见病症，根据胸水常规、生化、细菌学、细胞学等检查并结合临床表现仅能作出初步诊断，但无法获取病理学依据，经皮胸膜活检术对胸腔积液的诊断常可获得确诊。有病理学依据较临床诊断更易于医患沟通并有利于病因治疗。胸腔积液原因较多，可来源胸膜疾病，也可继发全身其他系统疾病，但常见原因为结核性胸膜炎及恶性胸水。本组病例中，年龄14至40岁组，结核性胸膜炎占78.8%，年龄40-60岁组结核性胸膜炎占49.6%，肿瘤占38%，年龄60岁以上组肿瘤占59%。胸腔积液原因中以结核及肿瘤为主，发病情况与年龄有较大关系。但对于年龄较小的肿瘤及年龄较大的结核，单凭胸水一般检查，易误诊，病理结果对诊断显得极为重要。对原因不明的胸腔积液，胸腔镜下胸膜活检，阳性率达90%以上，但对于基层医院，胸腔镜尚未普及，技术要求较高。对胸膜疾病诊断方法选择上，宜遵循先易后繁的原则，对诊断率相近的方法要选择对患者创伤小的方法，胸膜活检虽不能像胸腔镜在直视下进行，但可以直接在胸膜病变处取材，客观反应胸膜本身的病变性质，有着重要的定性意义[2]。美国胸科学会建议：对于原因不明的渗出性胸腔积液，胸膜活检应列为常规诊断手段[3]。经皮胸膜活检术能在较短的时间内获得病理学依据，为患者及时治疗提供依据，这样不仅能做出早期诊断，改善疾病预后，也能利于医患沟通。胸膜活检具有以下特点：①操作简便易行，在床旁就能完成。②患者痛苦小，术后可常规活动。③并发症少，安全性高，本组共穿刺320次，并发气胸10次，发生胸膜反应7次，少量出血3例，对症处理后好转，胸膜活检后穿刺口无一例感染，无麻醉意外和其他，无过敏反应发生，无1例死亡。④经济费用少。⑤易于在基层医院推广等。穿刺过程中要注意的是：①为了提高穿刺时所钩取到标本的阳性率，抽出钩针时尽量不能垂直退针钩取，且要多部位、多方位穿刺；②掌握穿刺禁忌证；③向患者说明情况，取得患者配合；④发生胸膜反应等情况时立即停止穿刺.并作相应处理；⑤做好急救措施准备[4]。综上所述，胸膜活检作为一种特异性较好的检查手段，具有操作简单、损伤小、并发症少、可重复多部位操作、费用低廉、患者易于接受等优点，在胸腔积液的病因诊断中取材成功率、阳性诊断率高，具有较高的临床应用价值，值得临床推广，尤其在基层医院无法开展胸腔镜检查，更值得推广使用。
参考文献
[1] 邓火金，樊慧珍，于化鹏.胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的应用[J].广东医学，2010，3l（15）：2007-2008.
[2] 王世波.经皮胸膜活检术对胸腔积液的诊断价值探讨[J].中国社区医师·医学专业，2010，12（246）：101.
[3] 李净，俞珊，王梅，等.超声引导下改良胸膜活检术对诊断原因不明胸腔积液的临床观察[J].临床肺科杂志，2012，17（1）：28-29.
[4] 段艾昆，何连福.经皮穿刺胸膜活检对胸腔积液的诊断意义[J].临床医学工程，2011，18（2）：308.