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【摘 要】 电风暴（electrical storm，ES）指24小时内快速室性心动过速（室速）和（或）心室颤动（室颤）反复发作2次或2次以上[1]，又称室速风暴、交感风暴、ICD风暴等，是心源性猝死的重要原因。电风暴发作可导致严重的血流动力学障碍，甚至死亡，若抢救不及时，病死率极高，而且护理质量如何对患者的预后有着直接影响[2]。尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施。我院于2013年10月收治1例青少年扩张型心肌病患者反复发作电风暴，经积极心肺复苏、电复律、维持电解质水平及严密监护和良好护理配合，最后行射频消融术治疗后痊愈出院，跟踪随访与康复指导1年，患者心脏基础疾病较前明显好转，且再无恶性心律失常发生，现将抢救护理和康复指导过程介绍如下。
【关键词】 青少年 扩张型心肌病 电风暴 抢救护理 康复指导
【中图分类号】 R473.74 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0261-02
1 病例简介
患者，男性，15岁，学生，2013年10月21日因“胸闷乏力1周，加重伴气促1天”急诊入院，既往有病毒性心肌炎病史1年。急诊抢救室心电监护提示频发室性早搏及短阵室速，急诊床边胸片提示：心影增大，双肺渗出，考虑肺水肿可能；心超提示：LVIDd 5.94cm、EF 34.9%，并以“扩张型心肌病 心律失常 频发室性早搏 室性心动过速 心功能IV级”收治于心内科监护病房，住院期间予速尿、螺内酯利尿，地高辛强心，可达龙片抗心律失常及补钾补镁等治疗。患者于10月22日 19：07及10月23日 22：04先后发作室速、室颤2次，均为突然发作，表现为意识丧失、呼吸骤停、口唇紫绀，立即予胸外按压，并使用双向波150J非同步电除颤成功复律，转律后意识恢复但伴有极度惊恐表情，复律后心电监护提示窦性心律或交界性逸搏心律伴频发室性早搏，多呈室早二联律，转律后予胺碘酮静脉维持及口服预防再次发作，并静脉补钾补镁。10月29日 20：37、21：40及10月30 17：03、21：56患者又4次发作室速、室颤，性质及临床表现与前相同，并均采用双向波150J非同步电除颤成功复律。考虑患者发作心室电风暴，结合患者心功能较前明显改善，治疗上加用美托洛尔缓释片，并建议患者家属安装ICD行二级预防治疗。因经济原因家属拒绝行ICD植入，并于2013年11月8日出院.出院第4天在家中再次突然出现意识丧失，呼之不应，其父亲立即予胸外按压并急诊送至我院。急诊心电监护提示“频发室性心动过速”，紧急予气管插管、胺碘酮静脉维持控制心律失常、多巴胺升压及静脉补钾补镁等治疗。2013年11月14日拔出气管插管后转入心内科监护病房继续治疗。入院后患者分别于11月15日 11：12、11：57、12：05及11月16日07：15患者又先后4次发作室速、室颤伴意识丧失、呼吸骤停，均立即予以心肺复苏，并以双向波150J非同步电除颤成功复律。考虑患者反复发生心室电风暴，经全科医生会诊讨论决定并于11月20日在心导管室行心内电生理检查及射频消融术治疗，手术过程顺利，术后无电风暴再次发生。患者于2013年12月11日康复出院，出院后服用美托洛尔缓释片47.5mg qd。胺碘酮片0.2 qd、贝那普利片 5mg qd及拖拉塞米片 2.5mg qd等维持治疗，定期电话及门诊随访进行康复指导，随访半年患者病情明显好转，再无室速、室颤等情况发作。
2 抢救护理
2.1 抢救准备
急救设备能否及时有效使用是决定抢救成功与否的重要条件。电风暴发作突然，变化快，易反复，需要患者床边备好吸引器、除颤仪、急救药品等抢救物品及器材，以备及时抢救使用。另外，护士应具备良好的心理素质，发生突发情况时，保持冷静，保证抢救工作有条不紊的进行；同时需要具备丰富的专业知识，及时发现患者病情变化并给予恰当处理，熟练掌握各项急救技术和仪器设备使用，特别是心肺复苏及除颤器的使用；在日常工作中加强责任心，每班检查除颤器功能，确保除颤器处于完好备用状态，这样才能在紧急情况下临危不乱，提高抢救成功率。
2.2 病情监测
电风暴是一种致命性的恶性心律失常，发作可毫无预兆，死亡率极高。患者收治于CCU病房，并行床边24h心电、血压、呼吸及指氧饱和度监护，密切观察心率、心律变化，正确及时识别心律失常，密切关注患者的意识情况，准确测量每小时尿量并记录24时出入量，注重患者四肢皮肤温度变化，定期复查电解质水平及血气分析，重视患者的主诉，并与医生及时有效的沟通。
2.3 电除颤
电风暴发作时转律越早越好，而且最有效的方法是电除颤转律。有文献指出，除颤时间每延迟1分钟，复苏的成功率将下降7%～10%，发生室颤1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。故一旦患者发生电风暴，立即实施电除颤。心电监护电极片放置位置应避开除颤部位，除颤时电极板均匀涂以导电膏或除颤部位垫以生理盐水浸泡的纱布，增加导电性，同时避免皮肤灼伤。回路电极放在胸骨右缘第二、三肋间，放电电极板置于心尖区，电极板紧贴胸壁并稍加压，边缘不能翘起。放电时保证所有人避免接触患者及病床，两拇指同时按压放电，力争1次放电除颤成功。
2.4 用药护理
研究表明电风暴发生的根本原因是交感神经过度兴奋，肾上腺素能β受体大量被激活，引起心肌细胞复极离散度增高[3]。因此，及时给予大剂量β受体阻滞剂阻断交感活性可有效控制ES的发作。本例患者给予美托洛尔缓释片 95mg/日口服治疗。另有研究报道，急性期静脉使用胺碘酮，可以使大部分患者的电风暴在较短的时间内获得稳定，本例患者电风暴转律后予胺碘酮静脉注射维持预防复发。另外，电解质紊乱，尤其是低钾血症，可诱发电风暴的发生[4]，本例患者及时给予静脉补充钾镁，维持电解质平衡。静脉补钾时尽量选择较粗大的周围静脉或深静脉置管，以减少药物对静脉的刺激，防治发生静脉炎；补钾时要注意观察患者的尿量，一般每小时尿量>40 ml时开始补钾；静脉补钾浓度一般不超过0.3%，每小时补钾量不超过1.5g，每天补钾的总量为3～6g。静脉输液过程中，护士需密切关注患者，注意注射局部有无发生烧灼及疼痛等，防止发生血栓性静脉炎及药物外渗导致皮肤坏死等。 2.5 射频消融术
有报道指出，对于反复发作的电风暴，抗心律失常药物治疗无效时，可考虑应用射频消融术[5]。围手术期护理对于患者顺利实施手术及术后康复有重要作用。术前1天备皮，并清洁皮肤，训练患者床上大小便；提前告知患者及其家属手术治疗目的及必要性，减少患者的恐惧及焦虑情绪，帮助患者消除思想顾虑，夜间因紧张不能入睡者可适当给予镇静催眠药物；手术当日晨起禁食、禁水；术中给予吸氧，心电、血压、呼吸及氧饱和度监测，观察患者有无烦躁、呼吸困难、出汗等情况。术后绝对卧床休息12小时，手术侧肢体制动，动脉穿刺点加压包扎24h，密切观察足背动脉搏动情况、肢体颜色及温度以及伤口局部有无红肿、渗血等。术后因不习惯床上排便发生尿潴留者，首先做好精神护理，消除患者紧张顾虑情绪，轻轻按摩下腹部或放置热水袋进行热敷等方法刺激膀胱收缩引起排尿反应，亦可采用条件反射如听流水声等，上述方法均无效时给予留置导尿。为预防肢体制动后深静脉血栓形成，可予低分子肝素皮下注射预防，用药后应观察皮肤黏膜、牙龈等有无出血。
2.6 心理护理
情绪激动、创伤可引起心律失常，情绪激动可引起过多的儿茶酚胺类物质释放，交感神经过度兴奋，可使室颤阈降低。患者发生电风暴时出现意识丧失，并有濒死感，另外，多次心脏按压和电复律给患者造成极大的恐惧感，心理上笼罩着死亡阴影，肉体上受到极大痛苦，医护人员应及时安抚患者并给予心理支持，缓解其恐惧和紧张心理，并鼓励患者说出恐惧原因，根据具体情况进行有针对性的心理干预。同时做好家属的心理护理和健康教育，共同关心患者，尽可能的稳定患者的情绪。由于该患者每次复律成功意识恢复后均伴有极度惊恐紧张表情，为减少其心理负担，全程给予心理干预治疗，并予阿普唑仑片 0.2g Q8H及劳拉西泮片（罗拉） 0.5mg QN口服，以减少其心理创伤。
3 康复指导
3.1 出院指导
该患者行射频消融术后，病情基本稳定，再无室速、室颤发生。考虑患者年龄轻，心脏基础疾病严重，建议安置ICD二级预防，其家属因经济原因拒绝。故出院时嘱患者按时服药，避免劳累、熬夜、感冒，保持心情舒畅，适当运动，养成良好的生活习惯，监测心率，定期复查电解质、心电图、心超等；同时教会患者自己搭脉搏，教会家属胸外按压技术及家庭护理知识，该例患者首次出院后第4天即再次发生室速室颤，由其父亲行胸外按压抢救后及时送至我院救治成功，可见家庭护理在挽救患者生命过程中起到了非常重要的作用.
3.2 随访指导
随着患者出院时间的延长，其对医生护士的出院指导会逐渐淡忘，导致治疗依从性降低。因此，出院后定期随访可及时发现问题，了解患者不依从的原因并给予正确的指导和帮助，提高患者治疗的依从性，从而改善患者长期预后。我们对该例患者每月进行电话随访，指导用药及生活调理；每三月要求患者来我院门诊进行复查。随访半年，患者复查心超提示心脏大小较前缩小，心功能较前改善，且再无危及生命的恶性心律失常发生，患者目前正常生活及上学。
4 小结
电风暴是一种严重威胁患者生命的恶性心律失常，具有极高的致死性，发作可毫无预兆，且易反复发作。通过对该患者的抢救护理及一年的康复指导总结，认为及时有效的识别电风暴发作，并给予有效的心肺复苏、及时的电除颤、恰当的用药、正确的护理是提升抢救成功率的关键；心内电生理检查及经导管射频消融术是根治的有效方法；正确的康复指导是改善长期预后的关键。
参考文献
[1] 王丽竹， 金静芬， 潘美霞. 反复电除颤成功抢救1例急性心肌梗死电风暴的护理. 护理与康复[J]， 2009， 8（3）： 265-266.
[2] 李永芳， 陈晓霞， 陈宝玉 等. 心室电风暴护理状况. 现代临床护理[J]， 2012， 11（1）： 82-85.
[3] 范晓霞. 心室电风暴的认识及临床进展. 心血管病学进展[J]， 2011， 32（2）： 257-259.
[4] 田波， 张春生， 王 杉 等. 电解质紊乱诱发交感风暴2例报告. 吉林医学[J]， 2012， 33（5）： 1113-1114.
[5] Kozluk E， Gaj S， Kiliszek M， et al. Efficacy of catheter ablation in patients with an electrical storm. Kardiol Pol， 2011， 69（7）： 665-670.
作者简介：李程（1985-），女，本科，护师， 就职于浙江大学医学院附属第二医院心内科.
林剑靖，女，硕士研究生，主管护师， 就职于浙江大学医学院附属第二医院心内科.
鲁闻燕，女，本科，主管护师，护士长，就职于浙江大学医学院附属第二医院心内科.
【关键词】 青少年 扩张型心肌病 电风暴 抢救护理 康复指导
【中图分类号】 R473.74 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0261-02
1 病例简介
患者，男性，15岁，学生，2013年10月21日因“胸闷乏力1周，加重伴气促1天”急诊入院，既往有病毒性心肌炎病史1年。急诊抢救室心电监护提示频发室性早搏及短阵室速，急诊床边胸片提示：心影增大，双肺渗出，考虑肺水肿可能；心超提示：LVIDd 5.94cm、EF 34.9%，并以“扩张型心肌病 心律失常 频发室性早搏 室性心动过速 心功能IV级”收治于心内科监护病房，住院期间予速尿、螺内酯利尿，地高辛强心，可达龙片抗心律失常及补钾补镁等治疗。患者于10月22日 19：07及10月23日 22：04先后发作室速、室颤2次，均为突然发作，表现为意识丧失、呼吸骤停、口唇紫绀，立即予胸外按压，并使用双向波150J非同步电除颤成功复律，转律后意识恢复但伴有极度惊恐表情，复律后心电监护提示窦性心律或交界性逸搏心律伴频发室性早搏，多呈室早二联律，转律后予胺碘酮静脉维持及口服预防再次发作，并静脉补钾补镁。10月29日 20：37、21：40及10月30 17：03、21：56患者又4次发作室速、室颤，性质及临床表现与前相同，并均采用双向波150J非同步电除颤成功复律。考虑患者发作心室电风暴，结合患者心功能较前明显改善，治疗上加用美托洛尔缓释片，并建议患者家属安装ICD行二级预防治疗。因经济原因家属拒绝行ICD植入，并于2013年11月8日出院.出院第4天在家中再次突然出现意识丧失，呼之不应，其父亲立即予胸外按压并急诊送至我院。急诊心电监护提示“频发室性心动过速”，紧急予气管插管、胺碘酮静脉维持控制心律失常、多巴胺升压及静脉补钾补镁等治疗。2013年11月14日拔出气管插管后转入心内科监护病房继续治疗。入院后患者分别于11月15日 11：12、11：57、12：05及11月16日07：15患者又先后4次发作室速、室颤伴意识丧失、呼吸骤停，均立即予以心肺复苏，并以双向波150J非同步电除颤成功复律。考虑患者反复发生心室电风暴，经全科医生会诊讨论决定并于11月20日在心导管室行心内电生理检查及射频消融术治疗，手术过程顺利，术后无电风暴再次发生。患者于2013年12月11日康复出院，出院后服用美托洛尔缓释片47.5mg qd。胺碘酮片0.2 qd、贝那普利片 5mg qd及拖拉塞米片 2.5mg qd等维持治疗，定期电话及门诊随访进行康复指导，随访半年患者病情明显好转，再无室速、室颤等情况发作。
2 抢救护理
2.1 抢救准备
急救设备能否及时有效使用是决定抢救成功与否的重要条件。电风暴发作突然，变化快，易反复，需要患者床边备好吸引器、除颤仪、急救药品等抢救物品及器材，以备及时抢救使用。另外，护士应具备良好的心理素质，发生突发情况时，保持冷静，保证抢救工作有条不紊的进行；同时需要具备丰富的专业知识，及时发现患者病情变化并给予恰当处理，熟练掌握各项急救技术和仪器设备使用，特别是心肺复苏及除颤器的使用；在日常工作中加强责任心，每班检查除颤器功能，确保除颤器处于完好备用状态，这样才能在紧急情况下临危不乱，提高抢救成功率。
2.2 病情监测
电风暴是一种致命性的恶性心律失常，发作可毫无预兆，死亡率极高。患者收治于CCU病房，并行床边24h心电、血压、呼吸及指氧饱和度监护，密切观察心率、心律变化，正确及时识别心律失常，密切关注患者的意识情况，准确测量每小时尿量并记录24时出入量，注重患者四肢皮肤温度变化，定期复查电解质水平及血气分析，重视患者的主诉，并与医生及时有效的沟通。
2.3 电除颤
电风暴发作时转律越早越好，而且最有效的方法是电除颤转律。有文献指出，除颤时间每延迟1分钟，复苏的成功率将下降7%～10%，发生室颤1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。故一旦患者发生电风暴，立即实施电除颤。心电监护电极片放置位置应避开除颤部位，除颤时电极板均匀涂以导电膏或除颤部位垫以生理盐水浸泡的纱布，增加导电性，同时避免皮肤灼伤。回路电极放在胸骨右缘第二、三肋间，放电电极板置于心尖区，电极板紧贴胸壁并稍加压，边缘不能翘起。放电时保证所有人避免接触患者及病床，两拇指同时按压放电，力争1次放电除颤成功。
2.4 用药护理
研究表明电风暴发生的根本原因是交感神经过度兴奋，肾上腺素能β受体大量被激活，引起心肌细胞复极离散度增高[3]。因此，及时给予大剂量β受体阻滞剂阻断交感活性可有效控制ES的发作。本例患者给予美托洛尔缓释片 95mg/日口服治疗。另有研究报道，急性期静脉使用胺碘酮，可以使大部分患者的电风暴在较短的时间内获得稳定，本例患者电风暴转律后予胺碘酮静脉注射维持预防复发。另外，电解质紊乱，尤其是低钾血症，可诱发电风暴的发生[4]，本例患者及时给予静脉补充钾镁，维持电解质平衡。静脉补钾时尽量选择较粗大的周围静脉或深静脉置管，以减少药物对静脉的刺激，防治发生静脉炎；补钾时要注意观察患者的尿量，一般每小时尿量>40 ml时开始补钾；静脉补钾浓度一般不超过0.3%，每小时补钾量不超过1.5g，每天补钾的总量为3～6g。静脉输液过程中，护士需密切关注患者，注意注射局部有无发生烧灼及疼痛等，防止发生血栓性静脉炎及药物外渗导致皮肤坏死等。 2.5 射频消融术
有报道指出，对于反复发作的电风暴，抗心律失常药物治疗无效时，可考虑应用射频消融术[5]。围手术期护理对于患者顺利实施手术及术后康复有重要作用。术前1天备皮，并清洁皮肤，训练患者床上大小便；提前告知患者及其家属手术治疗目的及必要性，减少患者的恐惧及焦虑情绪，帮助患者消除思想顾虑，夜间因紧张不能入睡者可适当给予镇静催眠药物；手术当日晨起禁食、禁水；术中给予吸氧，心电、血压、呼吸及氧饱和度监测，观察患者有无烦躁、呼吸困难、出汗等情况。术后绝对卧床休息12小时，手术侧肢体制动，动脉穿刺点加压包扎24h，密切观察足背动脉搏动情况、肢体颜色及温度以及伤口局部有无红肿、渗血等。术后因不习惯床上排便发生尿潴留者，首先做好精神护理，消除患者紧张顾虑情绪，轻轻按摩下腹部或放置热水袋进行热敷等方法刺激膀胱收缩引起排尿反应，亦可采用条件反射如听流水声等，上述方法均无效时给予留置导尿。为预防肢体制动后深静脉血栓形成，可予低分子肝素皮下注射预防，用药后应观察皮肤黏膜、牙龈等有无出血。
2.6 心理护理
情绪激动、创伤可引起心律失常，情绪激动可引起过多的儿茶酚胺类物质释放，交感神经过度兴奋，可使室颤阈降低。患者发生电风暴时出现意识丧失，并有濒死感，另外，多次心脏按压和电复律给患者造成极大的恐惧感，心理上笼罩着死亡阴影，肉体上受到极大痛苦，医护人员应及时安抚患者并给予心理支持，缓解其恐惧和紧张心理，并鼓励患者说出恐惧原因，根据具体情况进行有针对性的心理干预。同时做好家属的心理护理和健康教育，共同关心患者，尽可能的稳定患者的情绪。由于该患者每次复律成功意识恢复后均伴有极度惊恐紧张表情，为减少其心理负担，全程给予心理干预治疗，并予阿普唑仑片 0.2g Q8H及劳拉西泮片（罗拉） 0.5mg QN口服，以减少其心理创伤。
3 康复指导
3.1 出院指导
该患者行射频消融术后，病情基本稳定，再无室速、室颤发生。考虑患者年龄轻，心脏基础疾病严重，建议安置ICD二级预防，其家属因经济原因拒绝。故出院时嘱患者按时服药，避免劳累、熬夜、感冒，保持心情舒畅，适当运动，养成良好的生活习惯，监测心率，定期复查电解质、心电图、心超等；同时教会患者自己搭脉搏，教会家属胸外按压技术及家庭护理知识，该例患者首次出院后第4天即再次发生室速室颤，由其父亲行胸外按压抢救后及时送至我院救治成功，可见家庭护理在挽救患者生命过程中起到了非常重要的作用.
3.2 随访指导
随着患者出院时间的延长，其对医生护士的出院指导会逐渐淡忘，导致治疗依从性降低。因此，出院后定期随访可及时发现问题，了解患者不依从的原因并给予正确的指导和帮助，提高患者治疗的依从性，从而改善患者长期预后。我们对该例患者每月进行电话随访，指导用药及生活调理；每三月要求患者来我院门诊进行复查。随访半年，患者复查心超提示心脏大小较前缩小，心功能较前改善，且再无危及生命的恶性心律失常发生，患者目前正常生活及上学。
4 小结
电风暴是一种严重威胁患者生命的恶性心律失常，具有极高的致死性，发作可毫无预兆，且易反复发作。通过对该患者的抢救护理及一年的康复指导总结，认为及时有效的识别电风暴发作，并给予有效的心肺复苏、及时的电除颤、恰当的用药、正确的护理是提升抢救成功率的关键；心内电生理检查及经导管射频消融术是根治的有效方法；正确的康复指导是改善长期预后的关键。
参考文献
[1] 王丽竹， 金静芬， 潘美霞. 反复电除颤成功抢救1例急性心肌梗死电风暴的护理. 护理与康复[J]， 2009， 8（3）： 265-266.
[2] 李永芳， 陈晓霞， 陈宝玉 等. 心室电风暴护理状况. 现代临床护理[J]， 2012， 11（1）： 82-85.
[3] 范晓霞. 心室电风暴的认识及临床进展. 心血管病学进展[J]， 2011， 32（2）： 257-259.
[4] 田波， 张春生， 王 杉 等. 电解质紊乱诱发交感风暴2例报告. 吉林医学[J]， 2012， 33（5）： 1113-1114.
[5] Kozluk E， Gaj S， Kiliszek M， et al. Efficacy of catheter ablation in patients with an electrical storm. Kardiol Pol， 2011， 69（7）： 665-670.
作者简介：李程（1985-），女，本科，护师， 就职于浙江大学医学院附属第二医院心内科.
林剑靖，女，硕士研究生，主管护师， 就职于浙江大学医学院附属第二医院心内科.
鲁闻燕，女，本科，主管护师，护士长，就职于浙江大学医学院附属第二医院心内科.